ОБЗОР
Тяжелые инфекции являются первой причиной смерти при остром лейкозе и составляют около 70% летальных исходов. Наряду с применением интенсивной химиотерапии и трансплантации гемопоэтических стволовых клеток для лечения заболевания большое значение имеют профилактика и лечение инфекционных осложнений, которым необходимо уделять первостепенное внимание и принимать практические меры.
Причины
1. в результате «вытесняющего эффекта» костного мозга, вызванного самим лейкозом, и цитотоксического действия химиотерапии нейтрофилы, отвечающие за основную защиту организма пациента, значительно снижаются, и частота инфекций значительно возрастает, если их количество <1×109/л, а при <0,5×109/л неизбежны тяжелые инфекции, а при <0,1×109/л велика вероятность летального исхода. возникают летальные инфекции. Продолжительность нейтропении также тесно связана с вероятностью и тяжестью инфекции.
2. при остром лейкозе не только значительно снижается количество нейтрофилов, но и серьезно нарушается их функция. Хемотаксис, фагоцитоз и киллинговая функция нейтрофилов у пациентов с острым лейкозом подавлены в разной степени, что также является важной причиной склонности пациентов с острым лейкозом к инфекциям.
3. другие иммунные функции пациента, в том числе клеточный и гуморальный иммунитет (выработка различных антител), осуществляемый лимфоцитами, фагоцитоз макрофагов, выработка различных цитокинов для борьбы с инфекциями, снижены, что делает пациента очень восприимчивым к бактериальным, грибковым и вирусным инфекциям.
Симптомы
1. инфекция дыхательных путей
В легких случаях проявляется только инфекция верхних дыхательных путей с такими симптомами, как заложенность носа, насморк, боль в горле, кашель и мокрота. Если в процесс вовлечены миндалины, то они могут быть увеличены, но из-за нейтропении гнойные выделения и гнойные пробки встречаются редко (обычные признаки у нормальных людей при тонзиллите). Вовлечение всех пазух (включая обе верхнечелюстные, ситовидную и лобную), причем наиболее часто встречается гайморит, особенно при длительной марлевой тампонаде носовых ходов из-за ринореи, которая является наиболее частым осложнением. Пациент обращается с болью в верхнем зубе или щеке с одной или двух сторон, часто с давлением в щеке. Для подтверждения синусита может быть проведена локальная рентгенография или компьютерная томография.
Инфекции легких — наиболее распространенный тип респираторной инфекции и более серьезный. Основными симптомами являются кашель, откашливание мокроты, боль в груди и даже одышка. Кроме того, из-за отсутствия нейтрофилов местная воспалительная реакция может быть не типичной, иногда мокрота отсутствует, или имеется лишь небольшое количество белой, но не типичной желтой гнойной мокроты; при аускультации грудной клетки могут отсутствовать хрипы или только небольшое количество сухих хрипов, а также может отсутствовать типичный везикулярный звук (влажные хрипы); на рентгенограмме грудной клетки или КТ могут наблюдаться воспалительные тени, но иногда патологических изменений может не быть. Повторное исследование мокроты очень важно для уточнения характера возбудителя.
2. Инфекция кожи и мягких тканей
Часто возникает в местах различных пункций, таких как внутримышечные инъекции, забор или инфузия венозной крови, пункция костного мозга и поясничных позвонков, и сопровождается покраснением, отеком, болью, жаром и местным давлением. Она может возникать и в местах, не связанных с пункцией, подобно целлюлиту. В случае лихорадки неизвестного происхождения необходимо провести тщательный физикальный осмотр для выявления ограниченных инфекций кожи и мягких тканей. Из-за нейтропении у пациента местная воспалительная реакция в виде покраснения, отека, жара и боли при инфекции нетипична, на что следует обратить особое внимание.
3. Перианальная инфекция
Пациенты, страдавшие геморроем, анальной трещиной и анальным свищом до заболевания лейкемией, склонны к инфекциям перианальной области, а у некоторых из них могут формироваться перианальные абсцессы. Иногда местную воспалительную реакцию легко пропустить, поэтому в случае лихорадки неизвестной причины следует внимательно расспросить об истории заболеваний перианальной области и тщательно проверить, нет ли каких-либо местных отклонений.
4. Инфекция мочевыводящих путей
Типичные симптомы инфекции мочевыводящих путей — боль при мочеиспускании, частота мочеиспускания, ургентность мочеиспускания и другие признаки раздражения мочевыводящих путей, однако у больных лейкозом иногда могут отсутствовать вышеперечисленные типичные симптомы, только в обычном анализе мочи обнаруживается большее количество лейкоцитов, а у некоторых пациентов обычные анализы полностью нормальные, в то время как в культуре мочи обнаруживается рост патогенных бактерий.
5. септицемия
Как правило, перед началом лихорадки появляется озноб, за которым следует быстрое повышение температуры тела до 39 ℃ и более, а также суточные колебания температуры, лихорадка вялотекущего типа. Такая высокая лихорадка может продолжаться от нескольких дней до нескольких недель, и прогноз без сильного противомикробного лечения неблагоприятный. У некоторых пациентов бактерии в крови могут образовывать бактериальную пробку, закупоривающую мелкие терминальные артерии и формирующую диссеминированную вогнутую сыпь с черной корочкой в центре. Это специфический признак сепсиса у больных лейкозом, особенно сепсиса, вызванного грамотрицательными палочками, и патогенные бактерии могут быть обнаружены в мазке и культуре из места образования корочки.
Клиническое подозрение на сепсис требует повторного забора крови для бактериального посева, причем время забора крови должно быть выбрано до начала ежедневной инфузии антибактериальных препаратов, иначе это повлияет на рост бактерий в образце, что приведет к ложноотрицательным результатам.
Принципы лечения
1. инфекция респираторного тракта
Очень важно выявить возбудителя инфекции, для чего можно использовать культуру миндалин и носовых мазков, соответственно, подобрать целенаправленную и чувствительную антибиотикотерапию. При легочных инфекциях, например при лечении сильными антибиотиками в течение 3 — 5 дней и при отсутствии улучшения (хотя бы снижения температуры), следует рассмотреть возможность наличия или отсутствия грибковых (микобактериальных) инфекций или редких инфекций, таких как Pneumocystis carinii, Nucella и т.д., попытаться получить доказательства этих редких инфекций, а затем подобрать целенаправленную лекарственную терапию, иначе состояние будет опасным и высоким уровнем смертности.
2. Перианальная инфекция
Все пациенты с острым лейкозом должны уделять внимание плавному опорожнению кишечника и ежедневно принимать сидячую ванну с раствором перманганата калия 1:1000 (в народе — серая марганцево-оксидная вода) для поддержания чистоты перианальной области. При подозрении на инфекцию необходимо как можно скорее провести местное исследование мазка для уточнения патогенных бактерий инфекции.
3. Септицемия
Клинически подозреваемый сепсис требует повторного забора крови для бактериального посева, причем время забора крови должно быть выбрано до начала ежедневной инфузии антибактериальных препаратов, иначе это повлияет на рост бактерий в образце, что приведет к ложноотрицательным результатам. У некоторых пациентов, несмотря на неоднократные посевы крови, наличие бактерий в кровотоке не подтверждается. При наличии высокой степени клинической настороженности следует своевременно применять мощные антибиотики широкого спектра действия, а после получения положительного результата бактериального посева корректировать антибактериальные препараты в соответствии с данными о лекарственной чувствительности патогенных бактерий.