Обзор микобактерий туберкулеза
Инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза легких, проявляющееся кашлем, мокротой, дневной лихорадкой низкой степени тяжести, кровохарканьем, ночной потливостью и необъяснимой потерей веса, вызываемое микобактериями туберкулеза легких у человека, основным методом лечения которого является химиотерапия в сочетании с симптоматическим и хирургическим лечением по мере необходимости.
Определение
Туберкулез — это хроническое инфекционное заболевание дыхательных путей, вызванное инфицированием легких Mycobacterium tuberculosis и являющееся наиболее распространенной формой туберкулеза в клинической практике. Это наиболее распространенная форма туберкулеза в клинической практике. В китайской медицине это заболевание называется «чахотка».
Туберкулез — это инфекционное заболевание, вызываемое заражением Mycobacterium tuberculosis. Помимо легких, Mycobacterium tuberculosis может поражать плазматические мембраны, лимфатические узлы, мочеполовую систему, кишечник, печень, кожу, кости и суставы и вызывать туберкулез.
Согласно Закону Китайской Народной Республики «О профилактике и борьбе с инфекционными заболеваниями», туберкулез относится к инфекционным заболеваниям класса В.
Клинически туберкулез подразделяется на прогрессирующую, улучшающуюся и стабильную стадии.
Классификация
Активный туберкулез
Активный туберкулез: имеются клинические симптомы и признаки, характерные для туберкулеза, а также признаки активного туберкулеза при патогенезе микобактерий туберкулеза, патологоанатомическом, визуализационном и других исследованиях.
Как правило, это высококонтагиозное заболевание, контагиозность которого значительно снижается после проведения противотуберкулезного лечения.
Классификация в зависимости от очага поражения
Первичный туберкулез (тип I): включает первичный синдром и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.
Гематогенно-диссеминированный туберкулез (тип II): включает острый, подострый и хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез.
Вторичный туберкулез (тип III): включает инфильтративный туберкулез, туберкулезный шар, казеозную пневмонию, хронический фиброзно-кавернозный туберкулез и разрушенное легкое.
Туберкулезный плеврит (тип IV): включает сухой, экссудативный плеврит и туберкулезный пиоторакс.
Туберкулез трахеи и бронхов: включает туберкулез слизистой и подслизистой оболочки трахеи и бронхов.
Классификация по лекарственной устойчивости
Туберкулез без лекарственной устойчивости: устойчивость к используемым противотуберкулезным препаратам in vitro не выявлена.
Лекарственно-устойчивый туберкулез
Монорезистентный туберкулез: микобактерии туберкулеза устойчивы к одному противотуберкулезному препарату первого ряда.
Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью: микобактерии туберкулеза устойчивы более чем к одному противотуберкулезному препарату первого ряда, за исключением изониазида и рифампицина, к которым устойчивы оба препарата.
Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью: микобактерии туберкулеза устойчивы по крайней мере к двум или более противотуберкулезным препаратам первого ряда, включая изониазид и рифампицин, к которым они устойчивы одновременно.
Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью: микобактерии туберкулеза устойчивы по крайней мере к одному из противотуберкулезных препаратов второго ряда, фторхинолоновым антибиотикам и по крайней мере к одному из трех инъекционных препаратов, а также устойчивы к обоим противотуберкулезным препаратам первого ряда — изониазиду и рифампицину.
Туберкулез с устойчивостью к рифампицину: микобактерии туберкулеза устойчивы к рифампицину независимо от того, устойчивы ли они к другим противотуберкулезным препаратам или нет.
Классификация в зависимости от истории лечения
Первичный туберкулез: выполняется одно из следующих условий.
Те, кто никогда не лечился противотуберкулезными препаратами по поводу туберкулеза.
Те, кто находится на стандартной схеме химиотерапии с менее чем полным курсом регулярного приема препаратов.
Те, кто находится на нерегулярной химиотерапии менее 1 месяца.
Возобновление лечения туберкулеза при соблюдении одного из следующих условий.
Лица, которые необоснованно или нерегулярно получали противотуберкулезные препараты в течение ≥ 1 месяца по поводу туберкулеза.
Лица, не прошедшие первичное лечение и получившие рецидив.
Классификация по результатам патогенетического обследования
Мазок-положительный туберкулез: положительный мазок мокроты с антацидным окрашиванием.
Мазок-отрицательный туберкулез: отрицательный мазок мокроты с антацидным окрашиванием.
Культурно-положительный туберкулез: положительная культура мокроты на Mycobacterium tuberculosis.
Культурно-отрицательный туберкулез: отрицательный посев мокроты на Mycobacterium tuberculosis.
Молекулярно-биологический положительный туберкулез: положительный тест на нуклеиновые кислоты для Mycobacterium tuberculosis.
Отсутствие исследования мокроты на туберкулез: пациенту не проводились исследования мазка мокроты с антацидным окрашиванием, культуры мокроты Mycobacterium tuberculosis и молекулярно-биологические исследования.
Неактивный туберкулез
Диагноз неактивного туберкулеза может быть поставлен при отсутствии клинически значимых признаков и симптомов, характерных для активного туберкулеза, отрицательных бактериологических тестов и визуализационных изменений в легких, которые соответствуют одному или нескольким из следующих проявлений и исключают другие причины.
Кальцифицированные поражения (единичные или множественные).
Кордатные поражения.
Полости.
Плевральные утолщения, спайки или с кальцификацией.
Заболеваемость
По данным Глобального доклада о туберкулезе 2021 года, опубликованного Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), в 2020 году в мире будет зарегистрировано 9,87 млн. новых случаев заболевания туберкулезом, показатель заболеваемости составит 127 на 100 тыс. человек, а мировая популяция латентных туберкулезных инфекций приблизится к 2 млрд. человек.
Причины
Причины
Инфицирование легких микобактериями туберкулеза является основной причиной туберкулеза.
Инфицирование организма микобактериями туберкулеза не обязательно приводит к заболеванию, но может вызвать клинические проявления болезни, если сопротивляемость организма снижена и микобактерии туберкулеза присутствуют в достаточном количестве или вирулентны.
Источники инфекции
Основным источником инфекции являются больные туберкулезом (с положительным прямым мазком мокроты), которые заражаются при контакте с капельками, содержащими Mycobacterium tuberculosis, в основном при кашле и чихании.
Крупный рогатый скот, больной туберкулезом, также может передавать заболевание через инфицированное молоко.
Путь передачи
В основном через капли и пыль; при употреблении инфицированного молока возможно также заражение через желудочно-кишечный тракт, но это встречается реже.
Восприимчивые люди
Люди в целом восприимчивы, но возникнет ли туберкулез при инфицировании человека Mycobacterium tuberculosis, зависит от двух факторов.
Количество и вирулентность инфицированных Mycobacterium tuberculosis.
Специфического и неспецифического иммунитета организма к Mycobacterium tuberculosis, а также восприимчивости к заболеванию при низком иммунитете.
Факторы высокого риска
Риск развития туберкулеза повышают многие факторы, перечисленные ниже.
Близкие контакты с больными активной формой туберкулеза.
Пожилые люди, младенцы и дети младшего возраста, а также беременные женщины, близкие к родам.
Люди, инфицированные вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), хронически больные, получающие химиотерапию или недоедающие.
Люди, живущие в местах скопления людей с плохими санитарными условиями.
Люди, живущие или работающие в местах, где больше больных туберкулезом, что повышает вероятность заражения, например врачи и медсестры, занимающиеся диагностикой и лечением туберкулеза, а также лица, осуществляющие уход за больными и оказывающие медицинскую помощь.
Проживающие или путешествующие в районах с высокой распространенностью туберкулеза.
Применение иммуносупрессивных препаратов, например инфликсимаба.
Курение.
Злоупотребление алкоголем и наркотиками.
Люди, не имеющие доступа к качественной медицинской помощи, например, малоимущие, бездомные и т.д.
Патогенез
Микобактерии туберкулеза, впервые попавшие в легкие при вдыхании, могут быть убиты в результате фагоцитоза в альвеолах. Только при высокой численности и вирулентности микобактерий туберкулеза они выживают и размножаются внутри и вне фагоцитов, что приводит к воспалительному поражению части легочной ткани и формированию первичных очагов туберкулеза.
Микобактерии туберкулеза в первичном очаге по дренирующим лимфатическим сосудам легких достигают хилярных лимфатических узлов, вызывая их увеличение. Первичное поражение продолжает увеличиваться или распространяется на соседние ткани и органы, и возникает туберкулез.
Когда микобактерия туберкулеза впервые проникает в организм и начинает размножаться, в большинстве случаев организм может выработать специфический иммунитет против микобактерии туберкулеза посредством клеточно-опосредованного иммунного ответа, что приводит к прекращению ее размножения, купированию воспаления в первичном очаге и элиминации микобактерии туберкулеза, распространившейся по всему организму.
Небольшое количество не элиминированных Mycobacterium tuberculosis может длительное время оставаться в спящем состоянии, что называется латентной инфекцией. При снижении сопротивляемости организма латентные микобактерии туберкулеза могут вновь активизироваться и перерасти в активную форму туберкулеза.
Симптомы
В зависимости от стадии развития туберкулез может иметь различные симптомы.
Латентная инфекция
Явных признаков и симптомов нет, и она обнаруживается только при визуализации грудной клетки.
Неактивный туберкулез
Явных симптомов нет, только при визуализации легких можно обнаружить отклонения от нормы.
Активный туберкулез
Симптомы очевидны, и основными признаками являются следующие.
Кашель и мокрота: кашель мягкий, может быть сухим или сопровождаться слизистой или гнойной мокротой, может продолжаться более 2 недель.
Кровохарканье: примерно у 1/3 пациентов наблюдается кровохарканье различной степени выраженности, у большинства из них — небольшое кровохарканье.
Лихорадка: наиболее частым симптомом являются приливы жара во второй половине дня, т.е. температура повышается во второй половине дня и возвращается к норме на следующее утро.
Одышка и боль в груди: у пациентов может наблюдаться одышка и боль в груди.
Другие симптомы: могут наблюдаться усталость, потеря аппетита, снижение веса, ночная потливость и т.д., а у женщин детородного возраста могут наблюдаться нарушения менструального цикла.
Консультация
Кафедра медицины
Кафедра инфекционных болезней
При большом подозрении на туберкулез при физикальном обследовании или при появлении таких симптомов, как невысокая дневная температура, ночная потливость, кашель и мокрота после контакта с больным туберкулезом, рекомендуется своевременно обратиться на кафедру инфекционных болезней или в туберкулезный диспансер.
Респираторная медицина
При появлении таких симптомов, как невысокая температура, кашель, мокрота, кровь в мокроте или кровохарканье, можно также обратиться в отделение респираторной медицины и после подтверждения диагноза быть направленным в инфекционное отделение или туберкулезную больницу для дальнейшего лечения.
Отделение неотложной помощи
При возникновении неотложных состояний, таких как массивное кровохарканье, высокая температура и нарушение дыхания, рекомендуется немедленно обратиться в отделение неотложной помощи.
Подготовка
Подготовка к обращению за медицинской помощью: регистрация, подготовка документов и типичные проблемы.
Советы по обращению за медицинской помощью
Часто требуется аускультация грудной клетки и КТ грудной клетки. Рекомендуется носить одежду, которую легко надевать и снимать, избегать ношения одежды из металла, сообщить врачу о беременности или планировании беременности.
Избегайте контакта с окружающими, носите маски и перчатки, закрывайте нос и рот при чихании, ездите в больницу на общественном транспорте.
Не принимайте самостоятельно жаропонижающие препараты или антибиотики, так как это может повлиять на оценку врачом вашего состояния. Для пациентов с высокой температурой в первую очередь можно применить физическое охлаждение, например, приложить холодные компрессы ко лбу и обтереть теплой водой руки, ноги и подмышки.
Контрольный список для подготовки к посещению врача
Контрольный список симптомов
Обратите особое внимание на время появления симптомов, особые проявления и т.д.
Есть ли лихорадка? Какова максимальная степень? Есть ли закономерность?
Есть ли ночная потливость, слабость, боль в груди во время сна?
Есть ли кашель или мокрота? Есть ли кровь в мокроте?
Есть ли кровохарканье?
Как давно наблюдаются эти симптомы?
Список анамнеза
Был ли контакт с больным туберкулезом?
Имеются ли какие-либо заболевания, такие как диабет, аутоиммунный дефицит, опухоли?
Принимаете ли Вы иммуносупрессивные препараты?
Проводилась ли вакцинация БЦЖ?
Контрольный список
Результаты анализов за последние шесть месяцев, которые можно принести в кабинет врача
Лабораторные исследования: обычный анализ крови, посев крови, туберкулиновая проба, анализ мокроты на микобактерии туберкулеза, анализ нуклеиновых кислот микобактерий туберкулеза, анализ на специфические антигены и антитела.
Визуализационные исследования: рентгенография грудной клетки, КТ грудной клетки, бронхоскопия.
Биопсия: биопсия пункционного материала для гистопатологического исследования.
Список медикаментов
Лекарства, использовавшиеся в течение последних 3 месяцев, если они имеются в коробках или упаковках, возьмите с собой в кабинет врача
Жаропонижающие и обезболивающие препараты: ибупрофен, ацетаминофен.
Противотуберкулезные препараты: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и др.
Диагностика
Диагноз ставится на основании
Анамнез заболевания
В анамнезе может быть внелегочный туберкулез или тесный контакт с больными туберкулезом.
Клинические проявления
Заболевание может протекать бессимптомно или иметь следующие симптомы.
Системные симптомы, такие как невысокая дневная лихорадка, вялость, недомогание и ночная потливость.
Респираторные симптомы, такие как кашель и мокрота в течение более чем 2 недель.
Лабораторные тесты
Туберкулиновая проба
ЦЕЛЬ: Выявить наличие инфекции Mycobacterium tuberculosis.
Значение: Информативен для диагностики туберкулеза у детей, подростков и молодых людей.
Меры предосторожности
Для проникновения микобактерий туберкулеза в организм и возникновения аллергической реакции требуется 4-8 недель, до этого туберкулиновая проба может быть отрицательной.
Результаты туберкулиновой пробы чаще всего бывают отрицательными или слабоположительными при недостаточном питании, ВИЧ-инфекции, кори, ветряной оспе, онкологических заболеваниях, тяжелых бактериальных инфекциях, включая тяжелые формы туберкулеза (например, туберкулез, передающийся через кровь, туберкулезный менингит и т.д.).
Анализ мокроты на микобактерии туберкулеза
Цель: выявление наличия инфекции Mycobacterium tuberculosis.
Значение: Основной метод подтверждения диагноза туберкулеза, а также главная основа для составления программы химиотерапии и оценки эффекта лечения.
Методы
Мазок: простой, быстрый, легкий и надежный метод. Положительная мокрота свидетельствует о наличии антацидных палочек и не позволяет отличить Mycobacterium tuberculosis от нетуберкулезных микобактерий. Поскольку нетуберкулезные микобактерии имеют очень низкую вероятность вызвать заболевание, обнаружение антацидных палочек в мокроте имеет большое значение для диагностики легочного туберкулеза.
Культуральный метод: чувствительность выше, чем у метода мазков, который часто используется в качестве «золотого стандарта» диагностики. Он также позволяет получить штаммы для проведения теста на чувствительность к антимикробным препаратам (так называемый тест на лекарственную чувствительность) и идентификации штаммов, что обычно занимает 2-8 недель.
Примечание: Выделение бактерий у больных туберкулезом носит прерывистый и неравномерный характер, поэтому мокроту следует брать в разное время (например, раннюю утреннюю, ночную и немедленную), а также исследовать ее несколько раз.
Тест на чувствительность к лекарственным препаратам
Цель: Выяснить, какой антимикробный препарат более эффективен при лечении туберкулеза у пациентов, и целенаправленно подобрать препарат.
Значение: Применяется в основном у пациентов, не прошедших первичное лечение, с рецидивом, а также у других больных, подвергшихся повторному лечению, и служит основой для диагностики случаев лекарственной устойчивости, составления обоснованной программы химиотерапии и эпидемиологического мониторинга.
Меры предосторожности: перед применением антибактериальных препаратов лучше собрать образцы мокроты.
Другие
Такие, как тест на высвобождение γ-интерферона, выявление специфических компонентов бактерий (например, полимеразная цепная реакция, выявление специфических фрагментов ДНК с помощью зонда нуклеиновой кислоты и т.д., выявление специфических антигенов и антител и т.д.).
Визуализация
Рентгенография грудной клетки
Назначение: Первичное обследование на туберкулез.
Значение: Рутинный предпочтительный метод диагностики туберкулеза.
Позволяет обнаружить туберкулезное поражение, определить объем, локализацию, морфологию, плотность, взаимоотношение с окружающими тканями, а также сопутствующие изображения теней поражения.
Определить характер поражения, наличие или отсутствие активности, наличие или отсутствие полостей, размер полости и характеристики стенки полости.
На фронтальных и боковых снимках грудной клетки часто можно четко увидеть очаги поражения, скрытые тенью сердца, легочные холмики, кровеносные сосуды и средостение, а также очаги поражения в средней доле и язычной доле легких.
Особенности визуализации: поражение преимущественно в постапикальном сегменте верхней доли, дорсальном сегменте нижней доли и заднебазальном сегменте, полиморфизм, т.е. инфильтративные, пролиферирующие, казеозные, фиброкальцифицированные поражения могут сосуществовать, неравномерная плотность, более четкие края и медленное изменение поражения, склонность к образованию полостей и распространению поражения.
Меры предосторожности
Особые группы населения, такие как младенцы, дети младшего возраста, беременные женщины, должны с осторожностью относиться к рентгеновскому исследованию.
Перед исследованием следует снять с грудной клетки металлические предметы, например ожерелья на шее и нижнее белье с металлическими скобками.
КТ легких
Назначение: Оценка тонких особенностей поражения и уменьшение количества перекрывающихся изображений.
Значение: Обычно используется для диагностики туберкулеза и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями грудной клетки.
С его помощью можно четко показать особенности и характер каждого типа туберкулезного поражения, его связь с бронхиальными трубами, наличие или отсутствие полостей, а также изменения в прогрессировании и рассасывании.
Он может точно показать, увеличены или нет медиастинальные лимфатические узлы.
С его помощью легко обнаружить скрытые поражения грудной клетки, трахеи и эндобронхиального дерева, рано выявить кукурузоподобные тени в легких, а также уменьшить просачивание мелких очагов поражения.
Меры предосторожности: голодание обычно не требуется, но при расширенном сканировании и сканировании только брюшной полости голодание перед исследованием должно составлять не менее 4 часов.
Бронхоскопия
Цель: исследование трахеи, поражений бронхов.
Значение: широко используется в диагностике туберкулеза бронхов.
Туберкулез бронхов проявляется застоем слизистой, изъязвлениями, эрозиями, гиперплазией тканей, рубцеванием и стенозом бронхов; из очагов поражения берутся биопсии для патологоанатомического исследования и выделения культуры микобактерий туберкулеза.
При внутрилегочных очагах туберкулеза для патогенетического исследования могут быть собраны образцы секрета или смывов, а также получены образцы бронхолегочной биопсии для исследования.
Меры предосторожности
При трансоральном введении необходимо предварительно снять зубной протез, если он имеется.
В течение 2 часов после операции следует соблюдать голодание, а пищу принимать только после окончания действия анестезии для предотвращения аспирации.
Патологическое исследование
Цель: понять патологические изменения в очаге поражения.
Значение: Наблюдение за патологическими изменениями может помочь в постановке клинического диагноза. Можно увидеть туберкулезные узелки и гранулемы, содержащие эпителиоидные клетки и клетки Лангерганса, и/или положительные в отношении Mycobacterium tuberculosis.
Меры предосторожности: Для образцов, полученных при бронхоскопии, применяются те же меры предосторожности, что и при бронхоскопии.
Дифференциальный диагноз
Пневмония
Сходство: лихорадка, кашель, мокрота.
Отличия
Туберкулез чаще всего протекает с низкой температурой во второй половине дня, могут наблюдаться ночная потливость, утомляемость и кровохарканье.
Пневмония обычно имеет более острое начало, с ознобом и высокой температурой. Симптомы обычно снимаются антибактериальным лечением. Для выявления заболевания можно использовать рентгенографию грудной клетки и туберкулиновую пробу.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
Сходства: В обоих случаях может наблюдаться хронический кашель, отхождение мокроты и кровохарканье.
Различия: ХОБЛ характеризуется следующим.
Типичными симптомами являются одышка и диспноэ, усиливающиеся при нагрузке. Кашель обычно проявляется утром, преимущественно белой слизистой мокротой или плазменной пенистой мокротой.
Функциональные пробы легких могут показать обструктивную вентиляционную дисфункцию.
Бронхоэктазы
Сходство: в обоих случаях может наблюдаться хронический рецидивирующий кашель, отхождение кашлевой мокроты, часто повторяющееся кровохарканье.
Отличия: Бронхоэктазы характеризуются следующим.
Основными симптомами являются хронический кашель, откашливание большого количества гнойной мокроты и/или повторное кровохарканье; мокрота после сбора может расслаиваться: в верхнем слое — пена, в среднем — мутная слизь, в нижнем — гнойные компоненты, в самом нижнем — некротические ткани.
В легких случаях на рентгенограмме грудной клетки отсутствуют какие-либо отклонения от нормы или отмечается только уплотнение легочной ткани, в типичных случаях наблюдаются изменения, напоминающие курчавые волосы; на КТ высокого разрешения (HRCT) хорошо видно расширение просвета бронхов, которое можно дифференцировать.
Рак легкого
Сходство: в обоих случаях могут наблюдаться такие симптомы, как кашель, кровь в мокроте, боль в груди и истощение.
Различия: рак легкого и туберкулез имеют сходные клинические симптомы и рентгенологические признаки, их можно отличить при повторном исследовании мокроты на эксфолиативные клетки и микобактерии туберкулеза, а также при патологоанатомическом исследовании.
Абсцесс легкого
Сходство: в обоих случаях может наблюдаться лихорадка и кашель с мокротой.
Различия: абсцесс легкого характеризуется следующим образом.
Характерными признаками являются высокая температура, кашель, откашливание большого количества густой зловонной мокроты, наличие в анамнезе хирургического вмешательства в полости рта, аспирации инородного тела, комы и рвоты.
На рентгенограмме грудной клетки видна полость с жидкостью в плоскости с плотными окружающими воспалительными тенями; в крови повышены лейкоциты и нейтрофилы.
Тифоидная лихорадка
Сходства: Имеются такие клинические проявления, как высокая лихорадка, снижение уровня лейкоцитов и гепатоспленомегалия, которые можно легко спутать с острым туберкулезом с примесью крови.
Отличия: Тифозная лихорадка характеризуется следующими особенностями.
Для нее часто характерны эпизодическая лихорадка (стойкая температура 39-40°C) и розеолезная сыпь на коже.
Дифференцировать ее позволяют культуральные исследования крови, мочи, фекалий и тест на откорм.
Лейкоз
Сходства: Острый гематогенный туберкулез иногда может иметь лейкозоподобную реакцию, и как лейкоз, так и туберкулез могут быть связаны со значительным увеличением количества лейкоцитов в периферической крови и/или наличием наивных клеток крови.
Отличия: Лейкоз имеет склонность к кровотечениям, а мазки из костного мозга и динамическая рентгенография грудной клетки помогают отличить его от других форм лейкоза.
Лечение
Основу лечения туберкулеза составляет химиотерапия в сочетании с симптоматическим и хирургическим лечением.
Химиотерапия
Химиотерапия является основным методом лечения туберкулеза. Ее основная функция — уничтожение бактерий, предотвращение выработки лекарственно-устойчивых бактерий и стерилизация бактерий, что позволяет сократить инфекционный период, снизить уровень смертности, инфекции и заболеваемости, искоренить микобактерии туберкулеза.
Принципы: ранний, регулярный, полный курс, соответствующее количество и комбинация.
Программа лечения: две фазы: интенсивная фаза и фаза консолидации.
Распространенные противотуберкулезные препараты
Противотуберкулезные препараты первого ряда: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин и еще пять препаратов.
Противотуберкулезные препараты второго ряда: р-аминокислота салицилат натрия, колистин, канамицин, пропилтиоизоникотинамид, левофлоксацин и рифапентин.
Общие побочные реакции на противотуберкулезные препараты: могут наблюдаться шаткость походки, изжога (изжога), рвота, потеря аппетита, нечеткость зрения, а также судороги и головная боль, о чем следует незамедлительно сообщить врачу для принятия мер.
Схема лечения первичного активного туберкулеза (включая мазок-положительный и мазок-отрицательный)
Ежедневная схема приема препаратов
Интенсивная фаза: изониазид (H), рифампицин (R), пиразинамид (Z) и этамбутол (E) 1 раз в день в течение 2 месяцев.
Фаза консолидации: изониазид, рифампицин, один раз в день в течение 4 месяцев.
Аббревиатура: 2HRZE/4HR.
Прерывистый режим дозирования
Интенсивная фаза: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол через день или 3 раза в неделю в течение 2 месяцев.
Фаза консолидации: изониазид, рифампицин, каждый день или 3 раза в неделю в течение 4 месяцев.
Аббревиатура: 2H3R3Z3E3/4H3R3.
Схема лечения рецидива туберкулеза с положительным мазком
Пациентам с рецидивом туберкулеза с положительным мазком настоятельно рекомендуется проводить тест на чувствительность к лекарственным препаратам; чувствительные пациенты получают лечение по следующей схеме, а пациенты с лекарственной устойчивостью включаются в схему лечения с лекарственной устойчивостью.
Схема лечения чувствительных пациентов с рецидивом туберкулеза с положительным мазком
Интенсивная фаза: изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин и этамбутол один раз в день в течение 2 месяцев.
Фаза консолидации: изониазид, рифампицин и этамбутол один раз в день в течение 6-10 месяцев. При отсутствии отрицательных результатов анализа мокроты на микобактерии туберкулеза через 4 месяца лечения в фазе консолидации курс лечения может быть продолжен еще на 6-10 месяцев.
Аббревиатура: 2HRZSE/6 — 10HRE.
Прерывистый режим приема препаратов
Интенсивная фаза: изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин и этамбутол через день или 3 раза в неделю в течение 2 месяцев.
Фаза консолидации: изониазид, рифампицин и этамбутол через день или 3 раза в неделю в течение 6 месяцев.
Аббревиатура: 2H3R3Z3S3E3/6 — 10H3R3E3.
Лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью/туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью
Получить подробную информацию о лекарственном анамнезе пациента, часто используемых противотуберкулезных препаратах в данной местности и распространенности лекарственной устойчивости; попытаться провести тесты на лекарственную чувствительность.
Строго избегайте выбора только одного нового препарата для добавления к первоначальной неудачной схеме лечения.
ВОЗ рекомендует по возможности использовать фторхинолоны нового поколения.
Не используйте препараты с перекрестной резистентностью.
Схемы лечения должны содержать не менее 4 чувствительных препаратов второго ряда.
К ним относятся, как минимум, пиразинамид, фторхинолоны, инъекционный канамицин или амикацин, гидразид этилтиоизоникотиновой кислоты или гидразид пропилтиоизоникотиновой кислоты, а также парааминосалициловая кислота (PAS) или циклосерин.
Дозировка препаратов определяется массой тела.
Период интенсификации должен составлять 9-12 месяцев, а общая продолжительность лечения — 20 месяцев и более, что определяется эффективностью лечения.
Контроль эффективности лечения лучше всего проводить на основании посевов мокроты.
Симптоматическое лечение
Гемоптиз
Фармакологический гемостаз
Часто используемые препараты: аминокапроновая кислота, транексамовая кислота, фенолсульфонамид, карбахол и др.
Постгипофизарный гормон: подходит для лечения кровохарканья, может сужать мелкие артерии, уменьшать объем легочного кровообращения и останавливать кровотечение. Запрещено применение у пациентов с гипертонией, ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью и беременных женщин.
Эмболизация бронхиальных артерий: эмболизация бронхиальных артерий может применяться при кровохарканье, вызванном разрушением бронхиальной артерии.
Лихорадка
Нестероидные антипиретики
После эффективного противотуберкулезного лечения лихорадка, вызванная туберкулезом, в большинстве случаев проходит в течение 1 недели, а у некоторых пациентов с не проходящей лихорадкой можно применять небольшие дозы нестероидных жаропонижающих средств.
Часто используемые препараты: Ибупрофен.
Глюкокортикоиды
Применяются при остром гематогенном туберкулезе или сопровождаются тяжелыми токсическими симптомами, такими как высокая лихорадка, или высокая лихорадка сохраняется.
Часто используемые препараты: Преднизон.
Меры предосторожности: должен применяться при условии адекватной и эффективной противотуберкулезной лекарственной терапии.
Стеноз дыхательных путей при трахеобронхиальном туберкулезе
Когда трахеобронхиальный туберкулез приводит к явному сужению долевых и наддолевых бронхиальных труб, это часто сказывается на дыхательной функции пациента, а в тяжелых случаях приводит к дыхательной недостаточности.
Лечение должно основываться на системной противотуберкулезной химиотерапии и таких вмешательствах в дыхательные пути, как криотерапия и баллонная дилатация.
Иммунотерапия
Для пациентов с множественной и широкой лекарственной устойчивостью, которые длительное время нерегулярно принимают препараты или у которых после длительного лечения хроническое бактериовыделение оказывается неэффективным, к традиционной химиотерапии может быть добавлена иммуноадъювантная терапия.
При этом необходимо строго усвоить показания, всесторонне учитывать состояние и экономическую ситуацию для выбора.
В настоящее время используются иммунотерапия и иммунные препараты: инъекции Mycobacterium henselae, цитокины (IL-2, γ-интерферон), активные экстракты тимуса (пептид тимуса или пентапептид тимуса) и т.д.
Лечение методами традиционной китайской медицины (ТКМ)
Лечение должно проводиться в квалифицированных учреждениях, не стоит доверять некоторым народным средствам, чтобы не затянуть состояние.
При лечении китайской медициной лечение западной медициной может проводиться в сочетании с рекомендациями врача, что позволяет достичь взаимодополняемости.
Часто используемые лекарственные средства
Таблетки китайской медицины: Momordica charantia, Cordyceps sinensis, Colla Corii Asini, Astragalus Membranaceus и др.
Патентованные китайские препараты: капсулы «Астрагал А Лунг», противотуберкулезные гранулы «Байбай», противотуберкулезные капсулы, таблетки для лечения туберкулеза «Мелибуга» и др.
Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство может применяться у больных туберкулезом, имеющих показания к операции, однако оно используется реже.
До и после операции пациенты также нуждаются в применении противотуберкулезных препаратов.
Показания
Показания к операции при полостном туберкулезе
Пациенты с отсутствием значительных изменений или увеличением полостей после первоначальной и повторной терапии противотуберкулезными препаратами (около 18 месяцев), с положительным тестом на микобактерии туберкулеза в мокроте, особенно пациенты с лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза.
Больные с рецидивирующим кровохарканьем, вторичными инфекциями (в том числе грибковыми) и т.д., у которых медикаментозное лечение неэффективно.
Те, у кого не удается исключить раковые полости.
Лица с атипичной микобактериальной инфекцией, приводящей к образованию полостей в легких, с плохими результатами химиотерапии.
Показания к операции по удалению туберкулезного шара
Туберкулезный шар после 18 месяцев регулярного противотуберкулезного лечения, тест на микобактерии туберкулеза в мокроте все еще положительный или кровохарканье.
Туберкулезный шар не может быть исключен из рака легкого.
Диаметр туберкулезного шара >3 см, отсутствие изменений при регулярной химиотерапии является относительным показанием к операции.
Показания к операции деструкции легкого
Те, у кого после регулярного противотуберкулезного лечения сохраняются дренаж, кровохарканье и вторичная инфекция.
Показания к операции при туберкулезе лимфатических узлов илеарного средостения
Очаг поражения увеличивается в размерах после регулярного противотуберкулезного лечения.
Поражение сдавливает трахею и бронхи и вызывает серьезное затруднение дыхания.
Поражение проникает в трахею и бронхи, вызывает ателектаз легкого и казеозную пневмонию, а лечение внутренними препаратами оказывается неэффективным.
Те, у кого не удается исключить опухоль средостения.
Показания к экстренной операции при кровохарканье
Объем кровохарканья составляет >600 мл за 24 часа, лечение внутренними препаратами неэффективно.
Место кровотечения четко определяется.
Кардиореспираторная функция и общее состояние приемлемы.
Повторные кровохарканья, перенесшие асфиксию, ауру асфиксии или гипотонию, шок.
Показания к операции по поводу спонтанного пневмоторакса
Лица с множественными эпизодами (более 2-3 раз) пневмоторакса.
Те, у кого продолжается утечка воздуха, несмотря на закрытое дренирование грудной клетки, в течение более 2 недель.
Жидкостный пневмоторакс с ранними признаками инфекции.
Лица с гемопневмотораксом, у которых легкие не раскрываются после закрытого дренирования грудной клетки.
Боковой пневмоторакс в сочетании с очевидными легочными пузырями.
Лица, у которых в анамнезе пневмоторакс с одной стороны, а с противоположной стороны — с другой, должны быть оперированы в ранние сроки.
Противопоказания
Плохое общее состояние или явная сердечная, легочная, печеночная или почечная недостаточность.
Прогноз
Излечение
У небольшого числа пациентов с сильным иммунитетом и оккультной инфекцией Mycobacterium tuberculosis есть возможность самоизлечения.
Излечение туберкулеза наступает после рационального лечения с соблюдением принципов раннего, регулярного, полного курса, соответствующей дозировки и комбинации препаратов.
В зависимости от инфекции туберкулеза обычно процент излечения впервые выявленных больных может достигать 98%, а частота рецидивов составляет менее 2%, если лечение проводится в соответствии с принципом стандартизации лекарственных средств.
Вред
Пациенты с активной формой туберкулеза могут умереть вследствие прогрессирования заболевания или таких осложнений, как кровохарканье, спонтанный пневмоторакс, порок легочного сердца или внелегочный туберкулез.
При отсутствии регулярного лечения больные туберкулезом склонны к развитию лекарственно-устойчивого туберкулеза. Если пациент приобретает лекарственную устойчивость, то вероятность излечения снижается.
Ежедневно
Ежедневный менеджмент
Соблюдение гигиены
При кашле или чихании избегайте других людей и прикрывайте рот и нос.
Не сплевывайте. Сплюньте в закрытую плевательницу с дезинфицирующим раствором, или в дезинфицирующую влажную салфетку, или в герметичный пакет для сбора мокроты.
Соблюдение диеты
Употребляйте больше высококачественного белка, необходимого для повышения иммунитета организма, например, молоко, белое мясо, морепродукты и соевые продукты.
Употреблять больше свежих овощей и фруктов, особенно темно-зеленых листовых овощей (например, шпинат, масличный рапс), желтых и красных овощей и фруктов (например, тыква, цветной перец, морковь, желтые персики, помидоры, грейпфрут, арбуз).
Избегайте или ешьте меньше жареной пищи, такой как пончики и картофельные палочки, а также неперевариваемой пищи, такой как рисовые лепешки и пельмени.
Запретить употребление алкоголя, который может вызвать расширение сосудов и усилить кашель и кровохарканье.
Организация труда и отдыха
Регулярный режим труда и отдыха.
Совмещать работу и отдых, обеспечивать достаточный сон, не засиживаться допоздна.
Другие
Запретить курение.
Старайтесь не посещать многолюдные общественные места, а если приходится, то надевайте маску.
При домашнем лечении старайтесь жить в отдельной комнате от других людей, проветривать помещение и носить маску, чтобы избежать заражения членов семьи.
Сохраняйте хорошее настроение и будьте уверены в лечении.
Мониторинг заболевания
В повседневной жизни необходимо уделять внимание мониторингу заболевания, при плохом эффекте лечения или побочных реакциях необходимо своевременно обратиться к врачу.
Последующее наблюдение и анализ
Полный курс лечения туберкулеза длится 6-8 месяцев, а полный курс лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза — 18-24 месяца, необходимо регулярное наблюдение по назначению врача.
Профилактика
Держитесь подальше от источников инфекции
Избегайте контактов с больными туберкулезом и надевайте маску при посещении мест большого скопления людей.
Вакцинация БЦЖ
Эффективной профилактической мерой против туберкулеза является вакцинация БЦЖ для детей, однако профилактическое воздействие на взрослых не очень эффективно. Вакцинация БЦЖ более эффективна для профилактики туберкулезного менингита и гранулематозного туберкулеза, которые часто встречаются у детей.
После вакцинации новорожденных вакциной БЦЖ необходимо соблюдать осторожность и изолировать их от больных туберкулезом.
Профилактическая химиотерапия
Применяется у лиц
В основном применяется для групп повышенного риска развития туберкулеза, включая ВИЧ-инфицированных пациентов, близких контактов больных туберкулезом с положительным мазком, нелеченые склерозирующие фиброзные очаги в легких (неактивные), силикоз, сахарный диабет, длительное применение глюкокортикоидов или иммунодепрессантов, наркоманов, недоедающих, детей и подростков с туберкулиновыми пробами со склерозом диаметром ≥15 мм.
Способ применения
Обычно используется изониазид, один раз в день в течение 6-9 месяцев, детям в соответствии с массой тела.
Или рифампицин и изониазид один раз в день в течение 3 месяцев.
Или рифапентин и изониазид 3 раза в неделю в течение 3 месяцев.