Дисплазия развития тазобедренного сустава (ДРТ), ранее известная как врожденный вывих бедра (ВДБ), является общим термином для группы патологий, характеризующихся пространственной и временной нестабильностью тазобедренного сустава во время развития, включая вывих, подвывих и дисплазию вертлужной впадины. DDH может вызывать аномальную походку, аномальное развитие соседних суставов, вторичные деформации позвоночника, боли в пояснице в зрелом возрасте и боли из-за дегенерации тазобедренного сустава. Поскольку заболевание тесно связано с процессом развития тазобедренного сустава, проявления и соответствующее лечение различаются в разных возрастных группах.
Целью лечения DDH является достижение стабильной концентрической репозиции и предотвращение ишемического некроза (AVN) головки бедренной кости. Ранняя диагностика и лечение являются ключом к улучшению результатов.
(i) Рождение до 6 месяцев
Эта стадия — самое подходящее время для лечения ДДГ, поскольку здесь применяются простые в использовании методы, хорошая комплаентность, надежная эффективность и мало осложнений.
1. Клинические проявления и признаки: асимметрия кожного рисунка бедра и тазобедренного сустава, выпирание суставов и неодинаковая длина нижних конечностей. Положительный тест на абдукцию бедра на стороне вывиха. Положительный знак Ортолани/Балоу. Неравенство конечностей, положительный знак Allis (Galleazzi) и т.д.
2. визуализация: УЗИ тазобедренного сустава предпочтительно у детей в возрасте до 4 месяцев, метод Графа; рентгеновские ортопантомограммы обоих бедер могут быть сделаны у детей в возрасте > 4 месяцев, обычно используются такие показатели, как квадрат Перкина, ацетабулярный индекс (AL), центральный краевой угол (CEA), линия Шентона, знак слезной капли (Teradrop).
3. Лечение: предпочтительно использовать стропу Павлика для поддержания сгибания бедра на уровне 100°-110° и абдукции на уровне 20°-50°. Поддерживать в течение 24 часов. Никаких движений при вывихе (включая осмотр и смену повязки). Регулярные ультразвуковые исследования, 1 раз в 1-2 недели. Если через 3 недели УЗИ покажет концентрическую репозицию, продолжайте в течение 2-4 месяцев. Затем используйте абдукционный корсет, пока ацетабулярный индекс (AL) не станет <25°, а центральный краевой угол (CEA) - >20°. Если через 3 недели УЗИ и клиническое обследование показывают, что репозиция не достигнута, то использование стропы Pavik прекращают и вместо нее применяют другие методы лечения. В противном случае продолжающаяся компрессия стенки вертлужной впадины задневывихнутой головкой бедренной кости может привести к слинговой болезни (дисплазии задней стенки вертлужной впадины). Другие методы лечения включают фиксацию (в том же положении, что и стропа) или прямую закрытую гипсовую фиксацию. Во избежание повреждения бедренного хряща и AVN противопоказаны неанестетическое вправление и ношение экстремальных (лягушачьих) абдукционных скоб.
(ii) От 7 месяцев до 18 месяцев
Соблюдение и эффективность использования слинга снижается с увеличением возраста, веса и активности.
1. Клинические проявления и признаки: В дополнение к вышеупомянутым проявлениям при осмотре выявляется асимметричный вид обоих бедер, широкая промежность, высокий большой трохантер, положительный знак телескопа и знак Аллиса.
2. Лечение: Предпочтительным является закрытое вправление под анестезией и фиксация гипсовой трубкой в положении человека. Перед закрытой репозицией следует надрезать или рассечь перкутанно внутреннюю длинную мышцу, при необходимости одновременно рассечь сухожилие подвздошной кости и репозиционировать по щадящей методике Ортолани. Безопасная зона (safe zone) составляет >20°. Рекомендуется артрография с Onyepek. Если ангиограмма показывает зазор >4 мм между хрящевым краем головки бедренной кости и внутренней стенкой вертлужной впадины, это свидетельствует об импрессии мягких тканей между головкой и впадиной, препятствующей репозиции. Откажитесь от закрытого вправления и используйте трансмедиальный подход (Ludolff, Ferguson) или переднелатеральный подход (Bikini, S-P) для рассеченного вправления. Этого можно достичь с помощью предоперационной тракции кожи в течение 1-2 недель или в течение нескольких недель. После репозиции бедро фиксируется в гипсовой повязке в положении 100° сгибания, 40-50° абдукции и нейтральной ротации в течение 3 месяцев, затем гипс заменяется и продолжается в наружной гипсовой повязке или скобе в течение 3-6 месяцев.
В конце вышеуказанного лечения ребенок находится в следующих условиях: (i) концентрическая цефало-ацетабулярная репозиция и наблюдение; снимки делаются каждые 6 месяцев; (ii) цефало-ацетабулярная репозиция, но остаточная вертлужная дисплазия, проявляющаяся крутой и прямой вертлужной впадиной с AI > 24°, но непрерывной линией Шентона, ношение абдукционной скобы, особенно ночью; снимки делаются каждые 4 месяца для наблюдения за улучшением ацетабулярного включения (AI, CEA) или наличием полупогружения. (3) Остаточный подвывих, проявляющийся прерыванием линии Шентона, обычно связан с дисплазией вертлужной впадины. Можно носить абдукционный корсет, и пациент должен осматриваться каждые 3 месяца в течение 6-12 месяцев. Если подвывих (прерывание линии Шентона) сохраняется, показана хирургическая коррекция; если улучшение сохраняется, лечение такое же, как при ②; ④ При остаточной АВН пораженную головку бедра следует поместить под вертлужную впадину для восстановления и придания формы. Специфическое лечение такое же, как при ② и ③.
(iii) От 18 месяцев до 8 лет (прогулочный возраст)
1. клинические проявления и признаки: хромота, утиная походка; неравномерное положение нижних конечностей, увеличение поясничного лордоза, ограничение абдукции бедра, положительный знак Аллиса, положительный знак Тренделенбурга и т.д.
2. визуализация: рентгеновские ортопантомограммы обоих бедер с теми же показателями оценки, что и ранее. 3D КТ-реконструкция является эффективным средством наблюдения за передним наклоном бедра и задним смещением.
3. Лечение: До 2 лет еще возможно закрытое вправление, но большинству детей требуется резекционное вправление и остеотомия. Остеотомия таза и проксимального отдела бедра не только исправляет деформацию вертлужной впадины и проксимального отдела бедра, но и обеспечивает стабильность после репозиции.
В настоящее время в мире принят одноэтапный метод хирургического лечения: разрез и репозиция, остеотомия таза и остеотомия проксимального отдела бедра. Предоперационное вытяжение не требуется.
(1) Инцизионная репозиция: переднебоковой S-P или Bikini подход. Основные моменты: адекватная экспозиция, освобождение, Т-образный разрез капсулы сустава, удаление содержимого вертлужной впадины (круглая связка, поперечная лобково-копчиковая связка, избегать удаления mons labrum), возвращение головки бедренной кости в истинную вертлужную впадину для достижения концентрической репозиции, V-образная капсулотомия.
(2) Выбор остеотомии таза: Любой вид остеотомии таза не может лечить DDH, и основным предоперационным требованием является достижение концентрической репозиции. Следует предпочесть реконструктивную остеотомию таза, в основном: а) для изменения направления вертлужной впадины: Salter, тройная остеотомия; б) для изменения формы вертлужной впадины: для тех, у кого большая вертлужная впадина и относительно маленькая головка бедра, крутая и прямая вертлужная впадина, продолжение истинной и ложной вертлужной впадины, обычно используются остеотомия Pemberton и остеотомия Dega.
(3) Короткая редукционная остеотомия проксимального отдела бедренной кости (межвертельная и подвертельная) проводится для снижения межчерепного давления и предотвращения АВН; ротационная инверсионная остеотомия проводится для коррекции чрезмерного переднего угла наклона и угла наклона шейной ножки.
Послеоперационный
Бедро фиксируется в гипсе «елочка» на 6 недель, или у детей старше 5 лет, для предотвращения тугоподвижности сустава, возможна гипсовая фиксация на 3 недели с последующим трехнедельным вытяжением кожи абдукции обеих нижних конечностей. Рентгенологическое исследование подтвердит, что остеотомия зажила и нет AVN, и ходьба возобновится. Контролируйте развитие тазобедренного сустава на ежегодных рентгенограммах до достижения костной зрелости.
(iv) В возрасте старше 8 лет (старческая ДДГ)
1. клинические проявления и признаки: в дополнение к вышеперечисленным проявлениям следует обратить внимание на наличие боли при усталости и (у детей с подвывихом) боли при сдавливании сустава в конце движения.
2. визуализация: рентгеновские ортопантомограммы обоих бедер, с теми же показателями оценки, что и ранее, при этом следует обратить внимание на наличие остеоартритических проявлений в полувывихнутом суставе. 3D КТ реконструкция также может оценить морфологическую адаптацию впадины головки, в дополнение к переднему наклону и заднему вывиху.
3. Лечение: существуют рекомендации. Целью лечения одностороннего вывиха является максимальное анатомическое и функциональное восстановление и создание условий для замены сустава. Выравнивание длины нижних конечностей предотвращает вторичные деформации позвоночника. Прогноз в отношении хирургических осложнений при двустороннем вывихе без образования псевдосустава хуже естественного прогноза, и от лечения можно отказаться. Двусторонний вывих с образованием псевдоацетабулярной формы склонен к раннему началу артрита и может лечиться паллиативно.
Паллиативное лечение (отказ от вправления) обычно проводится с помощью остеотомии внутреннего смещения таза (процедура Киари), расширения вертлужной впадины (расширение щели, Staheli) и остеотомии Шанца (остеотомия суброторной абдукции).
Хирургическое лечение застарелых DDH. Показания к операции плохо определены, операция сложна, хирургические осложнения многочисленны, а исход неопределенный, поэтому ее следует применять с осторожностью и при участии опытного и целеустремленного хирурга.
(v) Диагностика и лечение дисплазии вертлужной впадины
Она встречается во всех возрастных группах и может быть первичной или вторичной (после закрытой/инцизионной репозиции).
1. Клинические проявления и признаки: В большинстве случаев протекает бессимптомно, с поздним появлением усталости или боли в тазобедренном суставе. Положительных признаков немного, но следует отметить боль в конце движения, что позволяет предположить повреждение лабрального аппарата.
2. Визуализация: рентгеновская двойная ортопантомограмма бедра CEA>20°, охват цефалической впадины <80% .Постуральная (псевдолатеральная) пленка для понимания развития передней границы вертлужной впадины.КТ 3D реконструкция.
3. Лечение.
Ацетабулярная дисплазия может улучшаться по мере развития. При отсутствии раннего остеоартроза и/или визуализационных изменений подвывиха можно наблюдать за больным. Если улучшения нет и присутствуют ранние остеоартритические изменения, следует провести внешнюю остеотомию капсулы сустава. В случае подвывиха (прерывание линии Шентона) необходимо сделать дополнительные ортопантомограммы обоих бедер (≥20°) и, если возможна центральная репозиция, выполнить наружную капсульную остеотомию.
Выбор места остеотомии и процедуры основывается на том, возможно ли центральное вправление бедра, адаптация головки и впадины и потенциал развития.
Значительная дезадаптация цефалической впадины, большая впадина и маленькая головка: ацетабулопластика.
Основная адаптация цефалической впадины: операция по изменению ориентации вертлужной впадины; например, остеотомия Солтера, тройная остеотомия, периацетабулярная остеотомия (PAO, Ganz), ротационная ацетабулярная остеотомия (RAO) и т.д.
Несферическая адаптация впадины головки: расширение (удлинение) вертлужной впадины (процедура Staheli), остеотомия внутреннего смещения таза.
Преобладание деформации проксимального отдела бедра: остеотомия проксимального отдела бедра (инверсия, де-ротация)
или комбинированная операция.
Послеоперационное торможение или тренировка подвижности суставов без веса по мере необходимости до заживления остеотомии и возобновления ходьбы. Продолжайте наблюдение до созревания кости.