Генитальный герпес 1. Патогенез Вирус простого герпеса (HSV) был первым обнаруженным вирусом герпеса человека. HS — это двухцепочечный линейный ДНК-вирус, существующий в кольцевой форме и принадлежащий к альфа-подсемейству герпесвирусов человека, единственными известными хозяевами которых являются люди. Он имеет диаметр около 150 нм и структурно разделен на три части: геном длиной 150 Кб, 162-пептидный капсид и липидный капсид, содержащий множество специфических для вируса гликопротеинов из мембраны клетки-хозяина. Вирусные частицы содержат более 10 белков оболочки, названных от gB до M, которые связаны с адсорбцией вируса, инвазией и стимуляцией иммунного ответа организма. gG — это типоспецифический белок, вызывающий образование антител, которые отличают HSV от HSV-I и HSV-2. HSV-I и HSV-2 могут вызывать генитальный герпес, при этом HSV-2 преобладает примерно в 90% случаев. Генитальный герпес вызывается вирусом HSV-2 и почти всегда заражается при половом контакте, латентно находясь в крестцовых нервных корешках. 2. Эпидемиология За последние 20 лет заболеваемость генитальным герпесом стремительно возросла и стала ведущей причиной генитальных язв во многих странах и регионах. Подавляющее большинство инфекций HS2 протекает субклинически, проявляясь в виде клинических латентных и оккультных инфекций. Пациенты с генитальным герпесом являются основным источником инфекции. Возраст распространенности — от 20 до 30 лет, причем мужчин больше, чем женщин. Рецидивирующая форма встречается чаще, большинство рецидивов происходит более пяти раз в год. Рецидивирующие симптомы более мягкие и короткие по продолжительности, и обычно отсутствуют системные симптомы. В последние годы наблюдается увеличение случаев генитального герпеса, вызванного HSV-1. Инфекция HSV-1 может быть коинфицирована HSV-2, тогда как инфекция HSV-2 редко бывает коинфицирована HSV-1. Серологические исследования HSV подтверждают, что распространенность инфекции HSV в развивающихся странах значительно выше, чем в развитых. В некоторых частях Африки распространенность инфекции HSV-2 среди взрослых составляет от 30% до 80% у женщин и от 10% до 50% у мужчин. В развивающихся странах Азии распространенность инфекции HSV-2 среди населения в целом составляет 10%-30%, в то время как в Японии — менее 7%. Ежегодная заболеваемость генитальным герпесом в Северной Америке и Европе составляет от 4% до 25%. 3, патогенез Во время полового акта вирус попадает в нормальные клетки через прямой контакт между нормальной слизистой поверхностью кожи и быстрой слизистой поверхностью кожи пациента или выделениями, и вирус размножается и разрастается в клетках. Вирус размножается локально, что приводит к инфицированию окончаний сенсорных нервов. Затем вирус проходит по сенсорному нерву ретроаксиально к клеткам нейронов и попадает в дорсальный корешковый ганглий, где он реплицируется в течение короткого времени (2-3 дня), а затем переходит в латентное состояние инфекции. На этом этапе инфицированные клетки не погибают, вирусные гены присутствуют в инфицированных клетках в подавленном состоянии, и выживание и функционирование клеток не нарушается. Она может прослужить несколько лет или даже всю жизнь. При соответствующих условиях, таких как травма хозяина, менструация и иммуносупрессия, вирус может активироваться и высвобождаться из дорсального корешкового ганглия, инфицируя и разрушая клетки кожи или слизистой оболочки с образованием язв. Поскольку вирус инфицируется межклеточно и может находиться в латентном состоянии в дорсальном корешковом ганглии, он может в значительной степени уклоняться от иммунного ответа организма, что приводит к рецидивирующим поражениям. Модель латентной инфекции HSV может заключаться в том, что проникновение HSV в нейроны сопровождается подавлением экспрессии гена альфа, важного транскрипционного регулятора, и что многочисленные стимулы могут активировать латентный вирусный геном для вступления в цикл репликации. Помимо увеличения числа копий вирусной ДНК, для полной активации вирусного генома требуется участие транскрипционных факторов хозяина, а способность активации вирусной репликации приводить к инфекции зависит от того, есть ли у штамма все гены, необходимые для репликации, и адекватно ли эти гены экспрессируются. Репликация ДНК является решающим фактором в активации латентных вирусов. 4. Клинические проявления Вирус простого герпеса может приводить к различным инфекциям кожи и слизистых оболочек. Клинические проявления включают первичные и рецидивирующие инфекции, причем первичные инфекции HSV часто сопровождаются тяжелыми симптомами. Существует восемь типов генитального герпеса: первичный генитальный герпес, первый эпизод непервичного генитального герпеса HSV-2 (предшествующая инфекция HSV-1), первый эпизод реактивированного генитального герпеса (предшествующая латентная инфекция HSV), рецидивирующий генитальный герпес, генитальный герпес у лиц с иммунодефицитом или иммуносупрессией, субклинический и бессимптомный генитальный герпес, генитальный герпес у беременных женщин и новорожденных. Инфекция HSV. Герпес также может вызвать ряд осложнений, таких как диссеминированная HSV-инфекция, вирусный менингит, радикулопатия спинного мозга и воспалительный синдром тазовых органов; генитальный герпес у беременных женщин также может вызвать внутриутробную HSV-инфекцию и неонатальную HSV-инфекцию; кроме того, герпес тесно связан с развитием рака шейки матки и может быть важным причинным фактором бесплодия после аборта и мужского бесплодия. Эта статья посвящена первичному и рецидивирующему генитальному герпесу. (1) Первичный генитальный герпес У 10%-20% пациентов после первичного заражения проявляются признаки первичной инфекции, инкубационный период составляет в среднем 3-14 дней, а яркие клинические проявления — местные симптомы. Сыпь начинается в виде пятнисто-папулезной сыпи, затем появляются локальные скопления мелких волдырей, которые через 2-4 дня лопаются и образуют поверхностные язвы, которые болезненны и сохраняются в течение 2-3 недель, после чего покрываются корочкой и заживают. Она часто сопровождается болезненными увеличенными паховыми лимфатическими узлами, которые спадают через 1-2 месяца, а при пальпации выглядят как подвижные, болезненные узелки. Антитела к HSV-2 часто появляются в крови через 1 неделю после первичной инфекции, достигая пика через 3-4 недели, а раннее выявление антител в крови может быть отрицательным. Большинство пациентов с первичной инфекцией не проявляют признаков первичной инфекции и сразу переходят в латентную фазу инфекции, которая клинически протекает коварно. У небольшого числа пациентов могут наблюдаться симптомы асептического менингита, проявляющиеся лихорадкой, ригидностью шеи, светобоязнью и головной болью, а исследование спинномозговой жидкости может выявить аномальные клетки и белки, с преобладанием у женщин. (2) Рецидивирующий генитальный герпес Рецидивирующий генитальный герпес является важным источником инфекции при генитальном герпесе. Пациенты должны избегать половых контактов до тех пор, пока у них не пройдут симптомы и поражения полностью не заживут. Рецидивирующие поражения меньше по размеру, новых поражений мало, а системные симптомы, такие как лихорадка и боль, менее выражены. Очаг поражения длится от одной недели до 10 дней и заживает спонтанно без образования рубцов. Рецидивы генитального герпеса возникают примерно у 50% пациентов мужского пола примерно через 4 месяца после первой вспышки генитального герпеса; у женщин рецидивы возникают только в 50% случаев через 8 месяцев. -Рецидивы обычно чаще возникают у мужчин, чем у женщин, и у женщин боль сильнее, когда возникают рецидивы. Среднее число рецидивов генитального герпеса составляет 3-4 раза в год, а у 15% пациентов их число достигает 8 и более. (3) 3HSV I2 и канцерогенные эффекты Когда HSV I2 инфицирует шейку матки, это проявляется в виде покраснения шейки матки, изъязвления и обильных влагалищных выделений. При первичных генитальных инфекциях вирус HSV может быть выделен из шейки матки у 59% пациентов, в то время как рецидивирующий генитальный герпес обнаруживается на шейке матки только в 8% случаев. Острый цервицит простого герпеса также может быть единственным клиническим проявлением первичной генитальной герпетической инфекции. Уровень позитивности антител к HSV-2 у пациентов с раком шейки матки значительно выше, чем у нормального контроля. HSV-2 может быть связан с развитием рака шейки матки, но доказательств для подтверждения однозначной связи между этими двумя заболеваниями недостаточно. (4) Взаимосвязь между HSV-2 и ВИЧ Поскольку инфекция HSV вызывает разрушение слизистой оболочки кожи в области гениталий, а также скопление воспалительных Т-клеток на изъязвленном участке, это создает благоприятные условия для передачи ВИЧ. Инфекция HSV склонна к рецидивам, что также повышает вероятность заражения пациентов ВИЧ. Сывороточные антитела к HSV I-2 также положительно коррелируют с антителами к ВИЧ в популяции мужчин-геев, а HSV-инфекция генитальной области ассоциируется с более высокой частотой положительных результатов при H IV инфекции, чем при других заболеваниях, передающихся половым путем, связанных с ВИЧ-инфекцией. И наоборот, подавление иммунитета организма вследствие ВИЧ-инфекции также может способствовать процессу заражения HSV. Клинические проявления генитального герпеса включают частые рецидивы, длительное течение болезни и усиление симптомов. Прогрессирующие и усугубляющиеся глубокие язвы могут появляться на слизистой оболочке половых органов и полости рта, являясь следствием бактериальных и грибковых инфекций. (5) Инфекция HSV-2 у новорожденных Инфекция генитального герпеса у беременных женщин встречается нечасто, но беременные женщины подвержены таким серьезным патологиям, как некротизирующий гепатит, тромбоцитопения и лейкопения; вирус может передаваться через шейку матки или через плаценту, вызывая поражение плода. HS может передаваться новорожденному через родовой канал. Если беременная женщина инфицирована первичным генитальным герпесом, то вагинальные выделения матери могут вызвать первичную инфекцию примерно у 50% новорожденных во время родов. Первым проявлением являются характерные герпетические поражения кожи, которые появляются через 4-7 дней после рождения. Инфекция часто возникает в местах травмирования тела, например, в местах установки электродов на кожу головы для наблюдения за плодом после родов; инфекция HSV у новорожденных может поражать центральную нервную систему и внутренние органы, такие как печень, непосредственно без повреждения кожи. Первичную неонатальную HSV-инфекцию часто трудно диагностировать при отсутствии кожных признаков инфекции. Если рецидивирующий генитальный герпес возникает во время родов, риск заражения плода меньше, так как он мог получить антитела от матери. 5. Лабораторные тесты (1) Изоляция и идентификация вируса: Изоляция на HSV является надежным методом подтверждения диагноза и может быть выполнена путем инокуляции клеток, хориоаллантоидной мембраны эмбриона цыпленка. Через 24-48 часов инкубации клетки могут увеличиваться и округляться, появляются гигантские клетки или слившиеся клетки, а на хориоаллантоидной мембране эмбриона можно увидеть небольшие приподнятые белые пятна. Положительный процент вирусной культуры составляет 85-95%, что выше, чем у других методов специфической диагностики HSV-инфекции. (2) Серологическая диагностика: широко используемые серологические методы диагностики включают тест на связывание комплемента, непрямой тест на гемагглютинацию и ингибирование гемагглютинации, тест на нейтрализацию и иммуноферментный анализ. Результаты серологических исследований не имеют большого значения для клинической диагностики. (3) Прямая иммунофлюоресценция: мазки клеток слизистой оболочки и кожи в месте поражения фиксируются специфическими антителами и исследуются методом прямой иммунофлюоресценции. Ярко-зеленая флуоресценция в клетках является диагностической, но процент положительных результатов невелик. (4) Окрашивание по Райту-Гимза мазков слизистой оболочки и клеток кожи в месте поражения, обнаружение внутриядерных телец включения и многоядерных гигантских клеток следует рассматривать как инфекцию HSV I-2. (5) Методы молекулярной биологии: молекулярная гибридизация и полимеразная цепная реакция могут непосредственно обнаружить HSVDNA в ткани поражения, что является одним из методов быстрой, чувствительной и специфической диагностики HSV-инфекции. Гистопатология показывает внутриклеточный и межклеточный отек, образование волдырей в эпидермисе и баллонирующую дегенерацию. Можно увидеть многоядерные гигантские клетки и эозинофильные включения в ядре. 7. Диагностика и дифференциальная диагностика Диагноз может быть поставлен на основании анамнеза нечистого полового или другого тесного контакта с больным, типичных симптомов и признаков. При необходимости выделите и культивируйте вирус, окрасьте мазки клеток или исследуйте сыворотку на наличие вируса. Диагноз ставится на основании истории сексуального контакта или другого близкого контакта, типичных симптомов и признаков. Твердый шанкр при сифилисе обычно представляет собой одиночную твердую язву, бессимптомную, с твердыми и опухшими паховыми лимфатическими узлами и положительной серопозитивностью по сифилису. Лекарства от генитального герпеса не существует. Цель лечения — сократить продолжительность заболевания и подавить частоту повторного возникновения HSV. Ациклический гуанозин (ACV), производное гуанина, специфически подавляет репликацию вируса, действуя на репликативное звено HSV, и является препаратом выбора для клинического лечения генитального герпеса. Активное и адекватное дозирование может сократить продолжительность генитального герпеса и уменьшить количество рецидивирующих инфекций HSV. Он эффективен при наличии продромальных симптомов или в течение 2 дней после их появления и может вводиться перорально или внутривенно, причем последний способ более эффективен у пациентов с первичной инфекцией. Фамцикловир и валацикловир являются аналогами ACV с длительным внутриклеточным периодом полураспада и могут вводиться с более длительными интервалами. Эти препараты обладают низкой цитотоксичностью и обычно не имеют значительных побочных эффектов; при внутривенном введении АС может кристаллизоваться в почечной паренхиме и вызывать временную почечную недостаточность, поэтому следует позаботиться о замедлении капельницы и адекватной регидратации. (1) Ациклические аналоги гуанозина (2) Иммунотерапия: интерферон и GM-CSF могут помочь повысить иммунную функцию пациентов и облегчить клинические симптомы. (3) Нестероидные противовоспалительные препараты: противовоспалительные боли могут подавлять синтез простагландинов и усиливать киллинговую способность NK-клеток, что может уменьшить рецидив генитального герпеса и использоваться для лечения рецидивирующего генитального герпеса. Его можно применять в сочетании с ACV, 25 мг, принимаемым перорально 3 раза в день. (4) Местное лечение: пациенты должны носить свободную одежду и держать пораженную область чистой и сухой для предотвращения вторичной инфекции. Избегайте контакта с поражениями кожи и как можно скорее вымойте руки после контакта. Местно на очаги поражения можно наносить крем ацикловир, крем фталимид и имиквимод от 4 до 6 раз в день в течение 7 дней. (5) Профилактика: использование презервативов может в значительной степени снизить заболеваемость у женщин, но мало влияет на мужчин; профилактическое и лечебное действие вакцины против HSV: идеальным методом профилактики заражения вирусом является вакцинация. Было показано, что вакцины против HSV предотвращают вирусные инфекции на животных моделях; неясно, эффективны ли они в предотвращении рецидивов на половых органах; вакцины против HSV также перешли от первоначальных исследований инактивированных вирусных вакцин к эре генно-инженерных вакцин, причем наиболее широко изучены вакцины с живым вектором, живые аттенуированные вакцины, субъединичные вакцины и ДНК-вакцины. Более изученными являются вакцины с живым вектором, живые аттенуированные вакцины, субъединичные вакцины, ДНК-вакцины и т.д.