Одним из наиболее распространенных из многочисленных осложнений диабета является периферическая нейропатия. Периферическая нейропатия может возникнуть, несмотря на хороший контроль уровня сахара в крови. По мере прогрессирования заболевания периферическая нейропатия развивается у 60-90% пациентов. После возникновения диабетической периферической нейропатии состояние больного может прогрессивно ухудшаться. У диабетиков может развиться целый ряд различных невропатий, наиболее распространенные из которых поражают сначала ноги, а затем руки. Обычно пациент замечает изменение ощущений. Например, онемение или покалывание в пальцах рук или ног, которое сначала может возникать периодически, а затем сохраняться и вызывать бессонницу или пробуждение от сна. Со временем эти симптомы могут усугубиться до потери чувствительности. В результате пациент не чувствует, слишком ли тесная обувь, слишком ли горячая или холодная вода в ванной, происходят изменения в силе мышц. Слабость стоп может привести к падениям или разрушению свода. Слабость рук может привести к нарушению координации движений рук и частому падению предметов, таких как бутылки или ключи для открывания дверей. Нейропатия является основной причиной язв и инфекций стопы. Это также одна из основных причин ампутации пальцев ног, а в некоторых тяжелых случаях — ампутации.
I. Почему происходит компрессия периферических нервов при диабетической периферической нейропатии
Периферические нервы начинаются в спинном мозге и иннервируют пальцы рук и ног. В этом пути имеются множественные анатомические стенозы. Эти физические стенозы присутствуют у всех. Например, в локтевом канале и запястном туннеле, а также подобные стенозы существуют в парапателлярной и внутрисуставной областях. Многие люди рождаются с такими физиологическими стенозами, поэтому вероятность сдавливания нерва в них выше. Например, небольшой запястный туннель или туннель, через который проходит дополнительная мышца. Следующие два фактора могут объяснить, почему периферические нервы подвержены компрессии у людей с диабетом.
1. У диабетиков опухают периферические нервы. В норме сахар из крови поступает в нерв для обеспечения энергией и преобразуется во фруктозу. Высокий уровень сахара в крови приводит к накоплению фруктозы в периферических нервах диабетиков. Молекулярная формула фруктозы определяет, насколько легко она связывает воду. Поэтому вода всасывается в нервы и вызывает их набухание. Это явление было подтверждено в 1978 году. Поэтому можно предположить, что если нерв опухает при анатомическом стенозе, то нерв будет сдавлен и вызовет симптомы.
2. У диабетиков нарушена система передачи сигнала по нервам. Нервы наполнены различными веществами, которые позволяют важным химическим сообщениям проходить по нервам. Именно передача информации позволяет центральному нерву понять, что происходит на дистальном конце. Если нерв поврежден, например, в результате сдавливания, его клеточная мембрана должна быть восстановлена, и эти восстановительные белки должны быть переданы вниз по микротрубочкам внутри нерва. Еще в 1979 году сообщалось, что этот цис-аксоплазматический транспорт в нервах пациентов с диабетом нарушен. Это означает, что поврежденные нервы у пациентов с диабетом с трудом восстанавливаются, поэтому после сдавливания периферического нерва восстановление нерва и, как следствие, симптомы затруднены.
Каковы симптомы сдавливания нервов?
Если срединный нерв в запястном канале сдавливается, это может привести к появлению симптомов в пальцах, иннервируемых срединным нервом, что называется синдромом запястного канала. Поскольку срединный нерв иннервирует так мало мышц, пациент со сдавлением срединного нерва в запястье может испытывать только ограничение движения большого пальца. Нерв, управляющий мизинцем, называется локтевым нервом. Она может быть сжата в локте или в небольшом канале рядом с запястным каналом. Поэтому, если вы испытываете онемение или покалывание в мизинце, очевидно, что происходит сдавливание локтевого нерва. Поскольку локтевой нерв иннервирует многие важные мышцы, сдавливание локтевого нерва в области запястья может привести к защемлению пальцев или нарушению их подвижности. Если локтевой нерв сдавливается в области локтя, что известно как синдром локтевого канала, это может привести к защемлению пальцев и потере функции захвата и координации. В стопе проблема, схожая с карпальным туннелем, называется синдромом тарзального туннеля, который означает сдавливание заднего большеберцового нерва в костном канале стопы и лодыжки. Задний большеберцовый нерв иннервирует всю подошву стопы, включая пятку. Сдавливание вызывает онемение и покалывание в своде пятки и в пальцах на подошве стопы. Отсутствие чувствительности в стопе может привести к потере равновесия, что делает пациента склонным к падениям.
Какова взаимосвязь между периферической невропатией и компрессией нервов?
Наиболее распространенной формой невропатии у пациентов с сахарным диабетом является диабетическая невропатия, основным симптомом которой является потеря чувствительности в области распространения перчаточного нерва, что означает поражение тыльной стороны кисти. Эти изменения поднимаются до локтя и затрагивают все пальцы. В случае со стопой поражаются также дорсум стопы и ладонная поверхность стопы. Эти симптомы могут также подниматься до колена и охватывать все пальцы ног. Нейропатия обычно симметрична в конечностях, и симптомы часто начинаются в стопах. В отличие от этого, компрессия нерва часто рассматривается как сдавливание одного нерва в нижней или верхней конечности, а симптомами часто является онемение верхней или части нижней конечности. Разница между онемением при сдавливании нерва и невропатическим онемением является основным фактором, почему врачи раньше считали, что диабетическая невропатия не вызывается сдавливанием нерва.
Мы уже знаем, что периферические нервы легко сдавливаются у диабетиков и что у каждого человека есть несколько физиологических стенозов, поэтому у диабетиков может быть несколько сдавливаний нервов в верхних и нижних конечностях. Если это так, то множественное сдавливание периферических нервных путей приведет к перчаточному распределению онемения и покалывания. С другой точки зрения, связь между невропатией и компрессией нервов заключается в том, что определенные метаболические нарушения у диабетиков приводят к невропатии, которая, в свою очередь, создает условия для возникновения компрессии нервов. Хорошо известно, что сдавливание нервов может привести к онемению, покалыванию и потере мышечной силы. Поэтому, скорее всего, в основе компрессии нервов лежит невропатия. Это означает, что на определенных этапах развития болезни невропатия и сдавливание нервов сосуществуют, но симптомы могут возникнуть в результате сдавливания нерва.
IV. Как следует лечить диабетическую периферическую нейропатию
Операции, которые часто проводятся для пациентов с компрессией нервов (например, при синдроме запястного канала), также могут быть использованы для лечения пациентов с диабетом, восстанавливая их чувствительность и мышечную силу. Декомпрессия периферических нервов может быть выполнена на руках, кистях, ногах и стопах путем рассечения связок или фиброзной ткани для освобождения сжатых участков на нервном пути. Это уменьшает компрессию на нерв, улучшает кровоснабжение нерва и позволяет нерву скользить при движении соседнего сустава. Декомпрессия периферических нервов у пациентов с сахарным диабетом может изменить естественное течение диабетической нейропатии, поскольку именно локальная компрессия нерва приводит к появлению клинических симптомов. Декомпрессия периферического нерва не устраняет метаболические нарушения при невропатии (которые предрасполагают к сдавливанию нерва). Однако если декомпрессия проводится на ранней стадии сдавливания нерва, кровоток к нерву может быть восстановлен, симптомы онемения и покалывания могут исчезнуть, а сила мышц восстановиться. Если декомпрессия проводится на поздней стадии сдавливания нерва, нервные волокна уже начали отмирать, но декомпрессионная операция все еще может помочь регенерации нерва. Конечно, если вы будете ждать, пока поражение не станет очень глубоким, прежде чем прибегнуть к операции, восстановление будет затруднено. Если у вас уже есть язва на стопе или в результате была проведена ампутация пальца, то восстановление практически невозможно, так как повреждение нерва к этому времени необратимо.
V. Какие пациенты подходят для этой процедуры
Наиболее подходящими кандидатами на эту процедуру восстановления чувствительности и силы мышц являются пациенты с диабетом, которые только начали ощущать онемение и покалывание в руках и ногах, которые не могут поддерживать равновесие или контролировать определенные мышцы рук и ног. Этих пациентов необходимо обследовать, чтобы определить степень сенсорной и моторной потери.
VI. Примерное время, необходимое для проведения процедуры
Продолжительность составляет около 2 часов. Возможно, вам придется остаться в реабилитационной палате еще на час. Эти сроки могут незначительно отличаться в зависимости от состояния.
Придется ли вам подвергаться общей анестезии?
Обычно лучше использовать общую анестезию. При операциях на нижних конечностях также может быть рассмотрен вариант анестезии спинномозгового канала. Во время анестезии спинномозгового канала вы часто будете чувствовать сонливость, но ваше дыхание будет спонтанным. Возможна также местная анестезия. При этом виде анестезии определенные препараты вводятся внутривенно, чтобы погрузить вас в сон. Ваш врач и анестезиолог решат, какой вид анестезии лучше выбрать.
VIII. Болезненна ли процедура?
Процедура не очень болезненна. С одной стороны, потому что во время операции вы находитесь под наркозом, а с другой стороны, операция не проходит в полости сустава. Операция часто представляет собой просто разрез кожи и некоторых связок, что не слишком болезненно.