С непрерывным развитием общества и изменением образа жизни людей диабет стал «эпидемией», распространившись по всему миру. По данным исследования, проведенного «Китайской группой по изучению диабета и метаболического синдрома» отделения диабета Китайской медицинской ассоциации в 2007-2008 годах, распространенность диабета среди мужчин и женщин старше 20 лет в Китае достигла 10,6% и 8,8 }/о соответственно, при общей распространенности 9,7 }/о, а распространенность диабета на ранних стадиях заболевания достигала 15,5%. Общая распространенность диабета достигла 9,7 }/о, а распространенность преддиабета — 15,5%, в соответствии с чем можно прогнозировать, что общее число людей с диабетом в Китае достигло 92,4 млн, а число людей с преддиабетом — 148 млн. Лечение диабета стало для нас насущной проблемой.
Традиционное лечение сахарного диабета в основном использует внутреннюю терапию, включая контроль диеты, укрепляющие физические упражнения, пероральные гипогликемические препараты, инъекции инсулина и т.д. Однако не существует метода, который мог бы более удовлетворительно контролировать болезнь и ее осложнения, а пожизненный прием лекарств и инъекции инсулина делают долгосрочное соблюдение режима пациентами плохим {. В последние годы, анализируя эффект хирургии ожирения за рубежом, было обнаружено, что после того, как пациентам с ожирением была проведена операция на желудочно-кишечном тракте, не только уменьшилось их количество, но и снизилось количество пациентов с ожирением. В последние годы зарубежный анализ последствий хирургического лечения ожирения показал, что пациенты с ожирением, перенесшие операцию на желудочно-кишечном тракте, не только значительно потеряли вес, но и пережили неожиданную ремиссию сопутствующего сахарного диабета 2 типа (СД2).
Улучшение и ремиссия диабета при хирургическом лечении возникли благодаря выводам Pories и др. При проведении операции желудочного шунтирования (ЖШШ) для лечения морбидного ожирения Pories случайно обнаружил, что у пациентов с СД Т2 наблюдалась значительная потеря веса после операции и быстрое возвращение к нормальной концентрации глюкозы в крови, даже без необходимости применения глюкозопонижающих препаратов у некоторых пациентов. Ферчак и др. обнаружили в проспективном контролируемом исследовании, что среди пациентов с СД Т2 в сочетании с ожирением, которым была проведена ПБП при ожирении, было значительно больше тех, кто не нуждался в медикаментозном снижении уровня глюкозы и поддерживал нормальный уровень глюкозы крови в течение длительного времени, чем в группе без хирургического вмешательства, а также была значительно ниже частота осложнений, связанных с диабетом, и смертность — Эйтерберн и др. также обнаружили, что у пациентов наблюдалось послеоперационное снижение систолического артериального давления, Австралийское исследование 2008 года показало, что хирургическое лечение больных СД Т2 с ожирением значительно повысило частоту ремиссии СД Т2 по сравнению с образом жизни 10. Кроме того, экономическая оценка хирургического лечения ожирения с точки зрения здравоохранения показала, что хирургическое лечение может обеспечить лучший баланс между пользой и затратами, тем самым снижая финансовую нагрузку на диабетика с ожирением и на общество.
Среди множества бариатрических процедур, исследование GBY было более ранним и многочисленным, с лучшими результатами для пациентов с T2DM с ожирением, проспективное когортное исследование из Гонконга между июлем 2002 и декабрем 2007 года с использованием лапароскопического регулируемого желудочного бандажирования (laparosc:n householdadjustable gastric bandirLg, LAGB, _57 случаев), лапароскопической рукавной резекции желудка J покрытия (laparoscopic slee}re gastrectomy , LSG , Средний показатель потери веса через 2 года после операции составил 34% в группе LAGB, 51% в группе LSG и 61% в группе L(}B, также наблюдалось значительное улучшение состояния, связанного с ожирением, включая метаболический синдром, СД Т2, гипертонию и синдром апноэ во сне. Lee et al. изучили 1375 пациентов, перенесших бариатрическую операцию с 1997 по 2006 год, включая 523 пациентов, которым было проведено лапароскопическое ректальное бандажирование (ЛРБГ), 660 пациентов, перенесших ЛГБ, и 140 пациентов, перенесших ЛАГБ, из которых у 166 была нарушенная быстрая глюкоза (НБГ), а у 247 — T2DM. Yelu, et al. ретроспективно изучили 400 пациентов, перенесших ГБЯ, и провели статистический анализ сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением, и при наблюдении в течение 12,8(0,3-30,6) месяцев от 80% до 100% пациентов с сопутствующим диабетом разрешились или прошли. В 2010 году саммит по диабетической хирургии (DSS) опубликовал консенсус, согласно которому ВПГ является идеальным методом лечения для пациентов с ожирением, страдающих диабетом, с индексом массы тела (ИМТ) 30 кг/м, у которых плохой гликемический контроль. С точки зрения только результата, Рубино считает, что P}oux-en-Y желудочное шунтирование (RYGB) и билиопанкреатическая диверсия (BPD) более эффективны при лечении T2DM, чем при ожирении, отсюда и термин «метаболическая хирургия» или «диабетическая хирургия». «На недавнем саммите по хирургии диабета было четко заявлено, что LAGB и LSG не так эффективны в лечении диабета, как RhY GB, и что в целом эффективность процедур, включая RYGB, в лечении T2DM с ожирением снижается по мере ухудшения заболевания, поэтому в принципе рекомендуется ранняя операция и хороший предоперационный контроль диабета. Международная диабетическая федерация (IDF) недавно выпустила заявление о бобовом поле, в котором официально признала метаболическую хирургию в качестве метода лечения T2DM.
Поэтому метаболическая хирургия стала одним из вариантов лечения СД Т2. Однако существуют определенные риски, связанные с метаболической хирургией, и стоит обратить внимание на то, как сделать хирургическое лечение более стандартизированным, чтобы пациенты с СД Т2 могли получить больше пользы от стандартизированного лечения.
Показания к метаболической хирургии при сахарном диабете
1. Бариатрическая/метаболическая хирургия может быть рассмотрена в подгруппах с СД Т2 с сопутствующими заболеваниями или без них с ИМТ}35 кг/м.
2. в азиатских популяциях с ИМТ 30-35 к м и СД Т2 снижение веса/метаболическая хирургия желудочно-кишечного тракта должны быть вариантом лечения, когда образ жизни и фармакологическое лечение не эффективны для контроля уровня глюкозы в крови или сопутствующих заболеваний, особенно при наличии сердечно-сосудистых факторов риска
3. в азиатских популяциях с ИМТ 28,0-29,9 кг/м в качестве варианта лечения можно рассматривать снижение веса/метаболическую хирургию желудочно-кишечного тракта, если у них имеется сочетание СД Т2 и центростремительного ожирения (окружность талии >85 с,м для женщин и >90 см для мужчин), а также соответствие по крайней мере 2 дополнительным критериям метаболического синдрома: высокий уровень глицерина, низкий уровень холестерина ЛПВП и высокое кровяное давление.
4. LAGB или RYGB также могут рассматриваться как вариант лечения для подростков с ИМТ 40 lc/rn или 35 кг/м с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, достигших 15 лет, имеющих зрелый желудок и скелетное развитие, и относящихся к 4 или 5 классификации развития Таннера, с информированного согласия.
5. для пациентов с T2DM с ИМТ 25, 0-27, 9 кто хирургическое вмешательство должно проводиться с информированного согласия пациента, строго в соответствии с протоколом исследования, но характер этих процедур должен рассматриваться исключительно как часть пилотного исследования, заранее одобренного этическим комитетом, и не должен широко распространяться.
6. пациенты с СД T2 в возрасте < 60 лет или с хорошим общим состоянием здоровья и с низким риском хирургического вмешательства:
Противопоказания к метаболической хирургии при сахарном диабете
1. пациенты с наркотической или алкогольной зависимостью или психическими заболеваниями, которые трудно контролировать, а также те, кто не способен понять риски, преимущества и ожидаемые последствия метаболической хирургии
2. пациенты с четким диагнозом сахарного диабета 1 типа.
3. пациенты с T2 Dn-I, у которых функция островковых p-клеток в значительной степени утрачена
4. пациенты с сочетанием патологических нарушений свертываемости крови или сердечно-легочной функции, которые не переносят процедуру
5. пациенты с ИМТ < 28 кг/м, которые могут удовлетворительно контролировать уровень глюкозы в крови с помощью лекарств и инсулина.
6. гестационный сахарный диабет и другие особые типы сахарного диабета временно исключаются из объема хирургического лечения.
Клинические риски метаболической хирургии
(i) Риск хирургической смерти
Данные 272 центров бариатрической хирургии, аккредитованных Американским обществом бариатрической хирургии, показали, что 30- и 90-дневная послеоперационная смертность при ВПГ составила 0, 29% и 0, 35% соответственно] Buchwald et al. провели мета-анализ общей смертности при бариатрической хирургии, при этом 30-дневная послеоперационная смертность составила 0, 1% для ЛАГС и 0, 5 для ВПГ. Поэтому, хотя риск смерти ниже, чем при общей хирургии, все же существует определенная заболеваемость и смертность.
(ii) Последние послеоперационные осложнения
В отечественном исследовании 172 пациентов с простым ожирением, перенесших ЛАГБ, ранние послеоперационные осложнения включали четыре случая (2, 3) рецидивирующей инфекции в месте заглубления насоса; долгосрочные осложнения включали два случая (1, 2%) отсроченной инфекции в месте заглубления насоса, два случая (1, 2%0 ) подкожного разворота регулируемого насоса, один случай (0, 6) незаживающей язвы из-за значительной послеоперационной потери веса, приведшей к обнажению регулируемого насоса, семь случаев (4, 1%) бурсы желудка. В одном случае (0, 6 C/c) развились симптомы хронической кишечной непроходимости через 1 год после операции, и в одном случае (0, 6 %) наблюдалось легкое облысение, поэтому непосредственные и долгосрочные послеоперационные осложнения являются проблемами, которые нельзя игнорировать в метаболической хирургии для T2DM (
1, кишечная непроходимость (кишечная непроходимость): риск возникновения кишечной непроходимости после открытой операции ГПОД составляет от 1, 3% до 4, 0%, в то время как риск возникновения после лапароскопической операции достигает от 1, 8% до 7, 3%, из которых после операции LAGB частота возникновения непроходимости тонкой кишки, обусловленной внутрибрюшными заболеваниями, составляет от 2, 6% до 5, 0%, и это осложнение часто возникает в отдаленном послеоперационном периоде, желудочно-кишечное шунтирование осложняет кишечную непроходимость Основными причинами кишечной непроходимости являются кишечные спайки, внутрибрюшные дефекты, кровоточащие желудочно-кишечные камни, внедренные брюшные дужки или инвагинация.
2. анастомотическая утечка: анастомотическая утечка является наиболее распространенным осложнением ВПГ, с частотой 1,5% } 5,5%, с наиболее опасными утечками, возникающими вокруг анастомоза и L1 скобы, и пациенты, представляющие различные проявления тахикардии и сепсиса, которые могут возникнуть сразу после операции или после седьмого или десятого дня после операции
3. пациенты с нарушениями свертываемости крови и сердечно-легочной недостаточностью, не способные перенести операцию
Легочная эмболия является одним из острых осложнений бариатрической хирургии, уступая по тяжести только утечке анастомоза, с частотой встречаемости от 1% до 2%, но смертность достигает от 20% до 30%, и ее частота значительно увеличивается у пациентов, которые часто прикованы к постели до и после операции.
4. тромбоз глубоких вен: у пациентов с умеренным ожирением, особенно у тех, кто не занимался физическими упражнениями до операции, тромбоз глубоких вен может возникнуть после любой бариатрической операции.
5, повреждение воротной вены: осложнения бариатрической хирургии повреждения воротной вены редки (но как только это происходит, риск смерти значительно увеличивается, в зарубежной литературе сообщается в бариатрической хирургии после осложнения повреждения воротной вены в 3 случаях, пациент все равно умер после трансплантации печени)
6. респираторные осложнения: бариатрическая хирургия чаще всего осложняется респираторными заболеваниями, что может быть связано с тем, как пациент ведется в обществе после операции. несколько клинических центров сообщили об использовании непрерывной вентиляции с положительным давлением (CPAP) после бариатрической хирургии для снижения риска послеоперационного ателектаза и пневмонии.
(iii) Долгосрочные послеоперационные осложнения
1, устранение, чем системное заболевание: после бариатрической хирургии, из-за быстрой потери веса, в результате чего образуются желчные камни, поэтому частота послеоперационной комбинированной желчнокаменной болезни составляет от 3% до 30% [, после линии ВПГ может быть осложнена демпинг-синдромом по данным опроса, 70% пациентов линии ВПГ имеют различную степень паралича желудочного света, в основном проявляется как постпрандиальная абдоминальная дистензия, боль в животе, и
2, недоедание: недоедание является возможным осложнением после любого вида бариатрической хирургии, и должно направляться диетологом после операции и отслеживаться в течение всей жизни (1} железодефицитная анемия, дефицит фолиевой кислоты: проспективное исследование GBP показало, что 36% женщин и h% мужчин имели анемию после операции, 50% женщин и 20% мужчин имели снижение уровня железа в организме, а 18% пациентов имели снижение запасов фолиевой кислоты. Ретроспективное исследование также выявило аналогичные результаты в отношении дефицита железа и фолиевой кислоты, причем их уровень был ниже у менструирующих женщин.(2) Дефицит витамина R12 (VitR12): самая высокая частота дефицита витамина В12 была зарегистрирована в послеоперационный период - 70%.(3) Раннее мнение о том, что дефицит ViIBl2 после ГЭБ был обусловлен снижением эндогенных факторов, в настоящее время считается, что это связано с пониженной кислотностью желудочного сока и диетой. Мета-анализ, изучавший 9413 пациентов с ВПГ, показал, что послеоперационное недоедание и анемия встречаются в 6% случаев, а смертность в 10 лет после операции составляет 0,98%. Недостаток питания в основном обусловлен нарушением всасывания в сопутствующем желудочно-кишечном тракте, возможно, из-за снижения потребления питательных веществ или из-за непереносимости и невозможности употребления продуктов, богатых определенными питательными веществами, после операции(3 Дефицит кальция и витамина D (VitD): дефицит кальция и VitD в основном обусловлен мальабсорбцией кальция и VitD в открытом сегменте кишечника, что в свою очередь приводит к дальнейшей мальабсорбции кальция, а при относительном недостатке кальция повышается уровень паратиреоидного гормона (ПТГ), что в свою очередь приводит к высвобождению кальция из костей, повышая риск развития остеопороза.
Управление метаболической хирургией
1. предоперационный скрининг и оценка: врачи внутренней медицины с опытом работы в области эндокринологии проводят скрининг пациентов с диабетом, которые плохо поддаются лечению в рамках внутренней медицины, и проводят предоперационную оценку пациентов с показаниями к метаболической хирургии, и рекомендуют этих пациентов в комплексное медицинское отделение, квалифицированное для метаболической хирургии.
2. метаболическая хирургия: хирургическое лечение СД Т2 может включать несколько различных клинических дисциплин из-за особых обстоятельств пациента, процесса лечения и периоперационного ведения, поэтому рекомендуется, чтобы операция проводилась в комплексном медицинском отделении уровня 2 или выше (хирург должен быть гастроинтестинальным хирургом со средним или выше званием и длительной практикой в общей хирургии, и должен понимать принципы лечения и оперативные рекомендации различных процедур. Только после систематического инструктажа и обучения можно проводить операцию.
3. послеоперационное наблюдение: команда бариатрических хирургов, а также врачей и диетологов, знакомых со сферой деятельности "Нелли I", должна будет наблюдать за пациентами в течение всей жизни после операции. Меры заключаются в том, чтобы пить достаточное количество жидкости, потреблять достаточное количество белка и дополнять рацион необходимыми витаминами и минералами, как указано ниже:
(1) диета с низким содержанием сахара и жира; (2) избегать переедания; (3) есть медленно, 20-30 минут за один прием пищи; (4) медленно жевать и не глотать слишком твердую или большую пищу; (5) в первую очередь есть продукты, богатые белком, и избегать высококалорийной пищи; (6) в зависимости от типа операции, некоторым требуются ежедневные необходимые витаминные и минеральные добавки в соответствии с инструкцией; O) обеспечить достаточное ежедневное потребление жидкости и избегать газированных напитков. Женщинам детородного возраста, перенесшим операцию по снижению веса, следует по возможности избегать беременности в течение 1 года после операции, а в случае беременности необходимо следить за питанием для предотвращения послеоперационного истощения.
Кроме того, необходимы крупномасштабные клинические исследования для оценки и контроля различных видов медицинской и хирургической терапии, а также долгосрочное наблюдение, чтобы помочь нам разработать более рациональные протоколы на основе доказательной медицины, чтобы медицинские и хирургические методы лечения могли лучше сочетаться для рационального и эффективного лечения диабета.
До сих пор признается, что медикаментозная терапия является основой лечения диабета и используется на протяжении всего курса лечения диабета; исходя из этого, необходимо активное и эффективное разделение труда между практикующими врачами и хирургами для совместной работы по минимизации страданий и бремени диабета.