Теория патогенеза бурсита и его правильного лечения очень широко обсуждается в ортопедической литературе. Обилие информации, касающейся хирургического лечения бурситов, было смоделировано на основе того, что мы часто называем процедурами и принципами лечения. Эти процедуры и принципы призваны обеспечить единый подход к лечению симптоматического бурсита, но разнообразие подходов к лечению бурсита делает их простой формальностью. Здесь патогенез, обследование и лечение бурсит представлены с учетом всех точек зрения. Кроме того, бурсит — это сложная деформация, и наше представление о ней может быть неполным. Хирургическое лечение бурсит может быть сложным. Мнение о том, что хирургическое лечение бурситов развивается, является ложным аргументом, и сегодня мы можем с уверенностью сказать только то, что хирургический подход остается вариабельным. Существует соглашение по установленному процессу лечения, но здесь рекомендуется, что хирургическое капитальное лечение бурсита должно быть индивидуальным для конкретного пациента.
I. Исторический обзор и этиология
Бунион, слово, происходящее от латинского Bunion, что означает «большая голова», — это термин, который не дает четкого определения болезни. Насколько нам известно, первым человеком, опубликовавшим информацию о Hallux valgus, был Карл Хутер в 1870 году. бурсит (Hallux valgus) — это прогрессирующее заболевание, которое развивается из-за плохо сидящей обуви. Эта точка зрения находит поддержку, но доказательств того, что плохо сидящая обувь является причинным фактором возникновения бурсита, недостаточно. И наоборот, наблюдение, что у многих людей не развивается бурсит, несмотря на ношение плохо сидящей обуви в течение многих лет, говорит о том, что определение факторов, предрасполагающих к развитию бурсита, неадекватно. В других исследованиях сообщалось о возникновении бурситов у лиц, не носящих обувь, что позволяет предположить, что предрасполагающим фактором являются врожденные факторы. Подростковые и мужские стопы не сдавливаются остроносой обувью, но бурсит присутствует, что указывает на наличие врожденных факторов. Связь бурсита с женским полом также была предложена в качестве общего предрасполагающего фактора для бурсита. Точная причина возникновения бурсит остается неясной и может зависеть от множества факторов. Однако существует тенденция к ухудшению состояния бурсит со временем, что, по-видимому, связано с повторяющимися нагрузками на 1-й плюснефаланговый сустав.
II. Патогенез
1. анатомические факторы
У людей, не имеющих бурсит, выравнивание бурсит-метатарзофалангового сустава является правильным.
(1) симметричное совмещение проксимальной суставной поверхности 1-й фаланги с суставной поверхностью головки 1-й плюсневой кости при наличии повторяющихся нагрузок на сустав во время цикла ходьбы.
(2) Положение дистальной суставной поверхности 1-го плюснефалангового сустава имеет нормальное физиологическое положение по отношению к оси ножки 1-го плюсневого сустава.
(3) Стабильные, сбалансированные мягкие ткани вокруг 1-го плюснефалангового сустава.
(4) Стабильный 1-й метатарзо-клиновидный сустав. На головке 1-го плюсневого сустава нет мышц и сухожилий, поэтому изменения в этих физиологических факторах могут привести к развитию бурсита.
Повторяющиеся усилия, толкающие бурсит в вальгусное положение, особенно при ношении тяжестей и ходьбе, в конечном итоге приводят к вальгусу 1-го плюснефалангового сустава. Совокупность сил реакции на грунт и сила мышечной активности вызывают ослабление медиальной капсулы сустава и контрактуру латеральной капсулы сустава и сухожилия бурсы с последующим медиальным смещением головки 1-й плюсневой кости (что приводит к бурситу).
Сила реакции на грунт может играть определенную роль в постепенном формировании бурсита. При каждом шаге на переднюю часть стопы действуют силы реакции на грунт, превышающие вес тела. Когда эти силы передаются через метатарзальную слабость бурсита, 1-я плюсневая кость пальца ноги совершает физиологическую подвижность. Если силы передаются на медиальный метатарзальный аспект бурсита, эти структуры ограничивают медиальный аспект 1-го плюснефалангового сустава и впоследствии становятся слабыми. В этой модели любой фактор, воздействующий на медиальный аспект бурсита и вызывающий асимметрию переноса веса, может спровоцировать бурсит. Узкая обувь и расшатанность 1-го плюснефалангового сустава могут привести к подобным ситуациям.
Мышечные силы, которые изменяются через 1-й плюснефаланговый сустав, также играют роль в развитии деформации бурсит. Если тянущие силы медиально активных структур, особенно сухожилия бурсита, направлены в метатарзальную плоскость, то силы против ретракторов бурсита теряются. Постепенно extensor hallucis longus (EHL) и flexor hallucis longus (FHL) станут группой сил, действующих на латеральный аспект сустава. Мембрана сухожилия плюсневой кости (механизм пряди) также смещена латерально, как и сухожилие короткого сгибателя большого пальца. Эти силы сжатия приводят к тому, что гребень под головкой 1-й плюсневой кости не может поддерживать правильную траекторию движения семенной кости. Усилие мышцы, проходящей через пястно-фаланговый сустав, становится силой, которая вызывает деформацию бурсита.
2. В формировании буршона участвует и ряд других факторов, в том числе
(1) плоскостопие.
(2) дряблость 1-го плюснеклиновидного сустава.
(3) Связь между морфологией головки 1-й плюсневой кости и проксимальной фаланги.
(4) поражения медиальной капсулы сустава.
Плоскостопие и бурсит
Плоскостопие может вызывать бурсит из-за абдукции переднего отдела стопы, что приводит к увеличению нефизиологической нагрузки на медиальный аспект плюсневой кости при подъеме пятки. Взаимосвязь между плоскостопием и бурситом является спорной. Некоторые авторы предполагают, что у людей с плоскостопием вероятность развития бурсита выше, чем у людей с нормальным сводом стопы. Но исследования других людей не подтверждают эту точку зрения. Эта серия противоречий имеет критерии доказательности от III до V уровня, т.е. доказательств I уровня недостаточно, чтобы решить, правильно или неправильно в вопросе плоскостопия или бурсита.
Дряблость 1-го плюснеклиновидного сустава
Подвижность 1-го плюсне-клиновидного сустава (TMT) можно увидеть в сагиттальной или поперечной плоскости. С другой стороны, распространенность гипермобильности медиального столба у пациентов с бурситом остается весьма спорной. Теоретически, расшатанность может вызвать бурсит двумя способами. Во-первых, дорсальный подвывих 1-й плюсневой кости за пределы физиологического диапазона может вызвать плоскостопие, увеличивая абдукцию переднего отдела стопы и вызывая нефизиологическую нагрузку на медиальную сторону бурсита при подъеме пятки. Во-вторых, более чем физиологический диапазон медиального подвывиха 1-й плюсневой кости увеличивает угол между 1-й и 2-й плюсневыми костями и способствует появлению инверсии плюсневых костей. Хирурги стопы и голеностопа по-прежнему придерживаются мнения, популяризированного Мортоном, что причиной бурсита и связанной с ним боли является вялость клиновидного сустава 1-й плюсневой кости или плохая стабильность медиального столба стопы, а сам Лапидус поддерживает эту точку зрения и предлагает хирургическое лечение путем сращения клиновидного сустава 1-й плюсневой кости. Однако, несмотря на убедительность этой теории, доказательств, подтверждающих существование такой взаимосвязи, не существует, и, более того, другие исследователи обнаружили, что вялость клиновидного сустава 1-й плюсневой кости не имеет прямой связи с бурситом. Существует недостаточно доказательств (уровни III-V) и нет положительных или отрицательных исследований для определения связи между вялостью 1-го метатарзо-клиновидного сустава и бурситом (уровень I).
Характеристика головки 1-й плюсневой кости
Квадратный или плоский 1-й плюснефаланговый сустав противостоит силе вальгуса и ограничивает развитие бурсита; округлый или концентрический плюснефаланговый сустав, напротив, склонен к развитию бурсита, когда вальгусные нагрузки действуют на бурсит. Насколько нам известно, форма головки плюсневой кости способствует развитию бурсита, и нет никаких доказательств, подтверждающих корреляцию между формой головки плюсневой кости и бурситом.
Угол суставной поверхности дистальной плюсневой кости (DMAA)
Может возникнуть ситуация, при которой бурсит 1-го плюсневого сустава и проксимальной фаланги выровнен и симметричен, что говорит о врожденной предрасположенности пациента к бурситу.
III. Клиническая картина
1. история болезни
Не у всех пациентов с бурситом наблюдаются симптомы. Помимо очевидной косметической деформации, пациенты также могут испытывать боль, вызванную ношением обуви, особенно при ношении остроносой обуви. Распространенные жалобы включают боль в области медиального выступа и боль при движении в 1-м плюснефаланговом суставе. Также может возникать боль во 2-м плюснефаланговом суставе, который может располагаться под головкой 2-й плюсневой кости, а иногда бурсит ущемляет 2-й палец на ноге. Чтобы установить, что боль связана с бурситом, врач должен знать об ограничении обуви и ограничении движения, вызванном деформацией.
2. физическое обследование
Тяжесть деформации бурсита и степень плоскостопия исследуются под весом. Наблюдается посадка обуви, при этом врач должен отметить контуры стопы пациента в сравнении с контурами обуви. В положении пациента сидя проверьте наличие медиальной боли, подвижность 1-го плюснефалангового сустава и вялость 1-го плюснеклиновидного сустава. Ограничение движений в 1-м плюснефаланговом суставе, которое может сопровождаться звуком трения, должно предупредить пациента о возможной дегенерации 1-го плюснефалангового сустава.
Не существует четкого определения нормальной подвижности 1-го плюснеклиновидного сустава, и хотя существует ряд способов исследования подвижности 1-го плюснеклиновидного сустава, гипермобильность 1-го плюсневого ряда является спорной находкой и трудно диагностируемой. Для измерения подвижности 1-го плюсневого ряда можно использовать измеритель Клауэ, но он не особенно полезен в амбулаторных условиях. Клинический осмотр, который вряд ли будет адекватным для ТМО, может исследовать только подвижность медиального метатарзального ряда. Врач проверит наличие синовита 2-го плюснефалангового сустава, чрезмерной нагрузки на плюсневые кости или деформации 2-го пальца стопы, которые также часто связаны с бурситом.
3. Изображение
Для правильного обследования бурсита требуется рентгенография переднего и бокового отделов стопы с отягощением. На этих пленках измеряются углы, и эти угловые соотношения определяют степень деформации костей и суставов при бурсите. Следует также обратить внимание на другие состояния, такие как нестабильность, артроз или плохое выравнивание суставов в других частях стопы, или признаки сосудистых, неврологических или системных заболеваний. Косое положение стопы может помочь в их исследовании, но оно не используется для измерения таких параметров, как ангуляция, и поэтому не является рутинным. Взвешенное изображение семенной кости может быть полезно для предоперационного планирования. Семенная кость может казаться смещенной латерально в ортостатическом положении с отягощением, тогда как в норме семенная кость стопы лежит в пределах соответствующей суставной поверхности.
4. визуализация измерений у пациентов с бурситом
Параметры деформации бурсита в ортостатическом положении могут помочь составить основное суждение о деформации. Угол наклона (HVA), определяемый как угол между осью ножки 1-й плюсневой кости и осью проксимальной фаланги, используется для обозначения степени деформации 1-го плюснефалангового сустава. Некоторые авторы считают, что максимальный нормальный угол наклона бурсита составляет 15 градусов. Межплюсневый промежуток (IMA) — это угол, образованный осями ствола 1-й и 2-й плюсневых костей. Этот угол представляет собой степень инверсии плюсневых костей. Верхняя граница нормы составляет 9 градусов. Угол межфалангового сустава, угол, образованный между дистальной и проксимальной фаланговыми осями бурсита, представляющий собой степень межфалангового вальгуса (HVI) бурсита. Верхняя граница нормы составляет 10 градусов. Угол дистальной суставной поверхности (DMAA) оценивает угловое соотношение между суставной поверхностью головки плюсневой кости и стволом 1-й плюсневой кости. Верхняя граница нормы составляет 10 градусов.
5. рентгенографические измерения, указывающие на наличие так называемой дряблости
Гиперплазия ствола 2-й плюсневой кости, медиальная ориентация клиновидного сустава 1-й плюсневой кости и наклон клиновидного сустава 1-й плюсневой кости — все это считается косвенным признаком гипермобильности 1-го плюсневого ряда. Гиперплазия бугорков 2-й плюсневой кости, особенно медиального кортекса, является признаком дряблости ряда 1-й плюсневой кости. Нет исследований, подтверждающих, что изменения визуализации 2-й плюсневой кости связаны с гиперактивностью, однако в одном исследовании была обнаружена незначительная корреляция между дорсальной подвижностью суставов IMA и TMT у пациентов с бурситом. Медиальная ориентация 1-го плюснеклиновидного сустава также считается признаком гиперактивности.
6. Тяжесть
Визуализированные измерения HVA и IMA могут определить степень деформации бурсита. Операторы обычно используют эти результаты для выбора другой процедуры. По степени тяжести бурсит подразделяется на легкий, умеренный и тяжелый. HVA в градации относительно последовательна (легкая, менее 30 градусов; умеренная, от 30 до 40 градусов; тяжелая, более 40 градусов), в то время как IMA имеет вариации в градации (легкая, менее 10 или 15 градусов; умеренная, от 10 до 15 градусов; тяжелая, более 15 или 20 градусов). Мы считаем, что градация этих показателей довольно произвольна и что в последнее время нет доказательств в пользу использования абсолютных показателей визуализации для определения степени тяжести бурсита.
7. нехирургическое лечение
Нехирургическое лечение бурсита может обеспечить симптоматическое облегчение и избежать осложнений, которые могут возникнуть при хирургическом лечении. Для того чтобы нехирургическое лечение бурсита было целенаправленным, необходимо определить, каковы уникальные жалобы пациента. Боль обычно не является основным симптомом, скорее эстетические проблемы или трудности с ношением обуви часто являются основными жалобами. Из-за времени, необходимого для восстановления после операции по удалению бурсита, и возможности осложнений, хирургическое лечение не всегда является необходимым.
Боль можно облегчить, сменив обувь или изменив способ передвижения. Ношение пары обуви с широким передним краем может быть эффективным для уменьшения боли. Более толстая подкладка на медиальном костном выступе или изменение ширины внутренней части обуви также могут быть эффективными. Однако нехирургическое лечение не может изменить деформацию бурсита, и только успешная операция может улучшить функциональные проблемы.