УЗИ — это неинвазивный, простой и повторяемый тест, который помогает определить расположение, размер, количество и степень поражения, а также наличие метастазов в лимфатических узлах. Он является важным дополнением к раннему выявлению и диагностике дифференцированного рака щитовидной железы, а в качестве рутинного теста для диагностики рака щитовидной железы он может эффективно снизить частоту пропущенных и ошибочных диагнозов. КТ обладает хорошей чувствительностью и точностью и позволяет визуализировать объем и количество образований, инвазию в соседнюю трахею и наличие увеличенных лимфатических узлов в паратрахеальной области, вокруг внутренней яремной вены и в верхнем средостении. Последним средством окончательной диагностики дифференцированного рака щитовидной железы остаются замороженные срезы во время операции, послеоперационные парафиновые срезы и патологоанатомическое исследование для определения его патологического типа и создания основы для выбора правильного плана лечения. При наличии любого из следующих признаков: (i) одиночный твердый узел в щитовидной железе у мужчины; (ii) узел, который недавно быстро вырос, твердый и неподвижный; (iii) увеличенный, твердый лимфатический узел в ипсилатеральной шее; (iv) инвазия возвратного гортанного нерва и прилегающих органов трахеи. Для пациентов с высоким подозрением на злокачественную опухоль необходимо быстро провести интраоперационную замороженную секцию для определения природы рака, чтобы выбрать правильный хирургический подход. Объем хирургической резекции первичных очагов дифференцированного рака щитовидной железы пока не унифицирован. В настоящее время приемлемы следующие четыре хирургические процедуры: ① полное иссечение пораженной доли + перешеек; ② полное иссечение пораженной доли + перешеек + крупное контралатеральное иссечение; ③ субтотальная тиреоидэктомия; ④ тотальная тиреоидэктомия. Другие хирургические процедуры, такие как частичная тиреоидэктомия и односторонняя или двусторонняя большая тиреоидэктомия, не являются стандартными процедурами и являются основной причиной остаточного рака и рецидивов, и от них следует отказаться. Наш опыт показывает, что объем резекции первичного очага дифференцированного рака щитовидной железы должен быть индивидуализирован в зависимости от клинической стадии и факторов риска пациента: для пациентов с низким риском тотальное иссечение пораженной доли + перешеек или тотальное иссечение пораженной доли + перешеек плюс десять основных контралатеральных иссечений плюс послеоперационная терапия с подавлением тироксина приведут к более низкому уровню осложнений и более высокому качеству жизни; для пациентов с высоким риском будет использоваться почти тотальное иссечение щитовидной железы или тотальное иссечение щитовидной железы. Для групп высокого риска эффективна почти тотальная тиреоидэктомия или тотальная тиреоидэктомия плюс подавление тироксина, но риск хирургических осложнений также относительно повышен. Для пациентов с низкими факторами риска выполняется тотальная лобэктомия + перешеек или тотальная лобэктомия + перешеек + большая контралатеральная резекция. Для пациентов с высокими факторами риска проводится субтотальная тиреоидэктомия или двусторонняя тотальная тиреоидэктомия. Хотя существуют некоторые осложнения, связанные с тотальной или субтотальной тиреоидэктомией, они вряд ли будут серьезными при хорошей технике и осторожном обращении. Показания и объем диссекции периферических лимфатических узлов при дифференцированном раке щитовидной железы С тех пор как в 1906 году Crile опубликовал доклад о диссекции шейных лимфатических узлов, существует клинический консенсус в отношении выполнения диссекции шейных лимфатических узлов у пациентов с явными метастазами в лимфатических узлах. Однако существуют разногласия по поводу того, следует ли проводить элективную диссекцию шейных лимфатических узлов у пациентов с клиническим N0 (cN0) лимфатических узлов, т.е. клинически не выявляются аномально большие лимфатические узлы. Некоторые не поддерживают профилактическое иссечение шейных лимфатических узлов, потому что 10- и 15-летняя выживаемость существенно не отличается от таковой при лечебном иссечении шейных лимфатических узлов. Зоны, наиболее вероятные для возникновения рака щитовидной железы, — это зоны II, III, IV, V и VI. Зона VI должна регулярно очищаться, поскольку в ней самая высокая частота метастазирования; зона I вовлекается редко и не подвергается регулярному очищению. В литературе частота метастазирования лимфатических узлов в VI зоне рака щитовидной железы относительно высока и составляет от 70,4% до 76,0%. Лимфатические узлы в зоне VI являются первым метастатическим очагом рака щитовидной железы, и рутинная деструкция способствует снижению частоты лимфатических метастазов в других областях. Проводить иссечение шейных лимфатических узлов категорически не рекомендуется; оно не обеспечивает полного очищения, крайне затрудняет повторную операцию и увеличивает количество послеоперационных осложнений. После операции по поводу дифференцированного рака щитовидной железы следует проводить эндокринную терапию: давать пероральные таблетки тироксина или левотироксина с целью подавления секреции TSH, чтобы уровень TSH в крови снизился и остаточный микроскопический рак замедлил свой рост или даже исчез. Цель введения супрафизиологического количества тироксина — левотироксина натрия — пациентам с раком щитовидной железы состоит в подавлении секреции TSH гипофизом, тем самым уменьшая рецидивы и метастазы рака щитовидной железы Если не проводится тотальная тиреоидэктомия, препарат обычно можно принимать в течение l — 3 лет и не обязательно принимать его пожизненно для поддержания низкого уровня TSH. 2006 г. Эксперты трех дисциплин: эндокринологии, хирургии и ядерной медицины Руководство по ведению ЦТД 2006 года, основанное на данных доказательной медицины, рекомендует подавлять уровень ТТГ до <0,1 мМЕ/л у пациентов с высоким риском (рекомендация уровня В). У пациентов с низким риском следует подавлять TSH до 0,3-2,0 мМЕ/л (рекомендация класса С), при умеренном повышении T3 и T4. Размер опухоли, количество поражений, метастазы в шейные лимфатические узлы и возраст должны быть основой для выбора хирургического подхода при дифференцированном раке щитовидной железы, а иссечение лимфатических узлов в центральной области должно регулярно выполняться у пациентов с высоким риском.