Основными симптомами камней, исходящих из бифуркации правого и левого печеночных протоков или выше, являются боль в эпигастрии, чувство нежности и желтуха (пожелтение кожи и склер). Причины заболевания сложны и могут быть связаны с инфекциями желчевыводящих путей, желчными паразитами и застоем желчи.
Что такое камни внутрипеченочных желчных протоков?
Определение
Камни внутрипеченочных желчных протоков — это камни желчных протоков, которые образуются выше бифуркации правого и левого печеночных протоков.
Камни могут быть широко распространены по всей системе внутрипеченочных желчных протоков, могут быть рассеяны в ветвях внутрипеченочных желчных протоков или встречаться в желчных протоках определенной доли или сегмента печени.
Чаще всего камни образуются в левом внутрипеченочном желчном протоке.
Классификация и стадирование
Классификация желчных камней в зависимости от их состава
Желчные пигментные камни: основной компонент — билирубин, имеющий черный цвет.
Холестериновые камни: состоят в основном из холестерина, часто имеют желто-зеленый цвет.
Смешанные камни.
Типизация в зависимости от масштаба, степени поражения и сочетания внепеченочных состояний
В зависимости от масштаба распространения камней в печени, степени поражения соответствующих печеночных протоков и печени, а также от того, сочетаются ли они с камнями внепеченочных желчных протоков, их можно разделить на три типа.
I тип (регионарный): камни ограниченно распределены по внутрипеченочному билиарному дереву в пределах одного или нескольких сегментов печени.
II тип (диффузный): камни распространяются по желчным протокам обеих долей печени. В зависимости от поражения печеночной паренхимы он включает 3 подтипа: IIa, IIb и IIc.
Тип Е (дополнительный тип): относится к сочетанию камней внепеченочных желчных протоков. Он может быть разделен на 3 подтипа в зависимости от состояния сфинктера Одди.
Ea：Oddi括约肌正常。
Eb：Oddi括约肌松弛。
Ec：Oddi括约肌狭窄。
Заболеваемость
Камни внутрипеченочных желчных протоков относительно широко распространены в Азии: в Китае, Корее и Японии их распространенность составляет от 2% до 25%.
В западных странах они встречаются относительно редко — от 0,6 до 1,3%.
Распространенность камней внутрипеченочных желчных протоков в Китае значительно снизилась, но число пациентов по-прежнему велико. Распространенность заболевания в разных регионах неодинакова, различна и степень ее снижения.
Вопросы, которые могут вас волновать
Могут ли камни внутрипеченочных желчных протоков излечиться самостоятельно?
Камни внутрипеченочных желчных протоков сами по себе не заживают.
Камни во внутрипеченочных желчных протоках — распространенное и трудноизлечимое заболевание желчных протоков в Китае, которое в основном связано с инфекциями желчных протоков, паразитами в желчных протоках, анатомическими изменениями желчных протоков и неправильным питанием.
При остром приступе могут наблюдаться отек и боль в области печени, лихорадка, соответствующие симптомы и признаки появляются при осложнении гнойной инфекцией желчных протоков и абсцессом печени, а на поздней стадии возникает билиарный цирроз, который может также вызвать рак желчных протоков, и он не поддается в основном хирургическому лечению.
Как лечить камни внутрипеченочных желчных протоков?
Бессимптомные камни можно не лечить при регулярном наблюдении и контроле.
При рецидивирующих клинических симптомах возможно хирургическое лечение.
На начальном этапе основным методом лечения является разрез или холедохоскопия (в том числе чрескожная холедохоскопия), при поражениях печени с фиброзной атрофией требуется лобэктомия печени, а при развитии тяжелого билиарного цирроза и портальной гипертензии единственным вариантом может стать трансплантация печени.
Какие препараты можно принимать для избавления от камней во внутрипеченочных желчных протоках?
Камни внутрипеченочных желчных протоков невозможно вывести из организма с помощью лекарственных препаратов, они могут лишь облегчить симптомы.
Основным методом лечения этого заболевания является хирургическое вмешательство, включающее холедохотомию, лобэктомию печени, наложение желчно-кишечного анастомоза, трансплантацию печени и т.д. Принцип лечения заключается в удалении как можно большего количества камней.
Принцип лечения заключается в максимальном удалении камней, снятии стеноза и обструкции желчных протоков, удалении очага камня и инфицированных образований, восстановлении и налаживании беспрепятственного оттока желчи, а также в профилактике рецидивов камней.
Причины
Причины
Причины образования камней во внутрипеченочных желчных протоках сложны и могут быть связаны со следующими факторами.
Инфекции желчевыводящих путей.
Паразиты в желчевыводящих путях, такие как Ascaris lumbricoides и Treponema pallidum.
Застой желчи.
Анатомические изменения желчных протоков.
Неполноценное питание.
Генетические факторы: В настоящее время считается, что это заболевание является полигенным. У лиц, имеющих в семейном анамнезе желчнокаменную болезнь, риск ее развития повышен.
Факторы высокого риска
Диета с высоким содержанием жиров, белков, калорий и клетчатки.
Женщины старше 40 лет.
Ожирение.
Многоплодные роды.
Семейный анамнез желчнокаменной болезни.
Патогенез
Основной патогенез камней в желчных протоках заключается в следующем: осадок желчи в результате различных причин, воспаления, инфекции, билиарного аскаридоза и других факторов приводит к изменению характера желчи, которая перенасыщается, что приводит к выпадению компонентов желчи, которые с большей вероятностью осаждают кристаллы, которые в свою очередь образуют камни.
При инфекции в желчевыводящих путях бактерии выделяют ферменты, способствующие перенасыщению желчи билирубинатом кальция, который, соединяясь с другими веществами в желчи, образует камни.
Симптомы
Симптомы камней внутрипеченочных желчных протоков часто нетипичны. Небольшие камни, рассеянные по желчным протокам печени, обычно не вызывают симптомов.
Основные симптомы
Боль в эпигастрии: обычно только постоянное вздутие или тупая боль в правой верхней части живота, в груди и спине, но редко — типичная билиарная колика (т.е. невыносимая боль), возникающая после еды или ночью.
Желтуха: при обструкции камнями желчных протоков обеих сторон или левой и правой долей может возникнуть желтуха, которая проявляется пожелтением белых глазных яблок (склер) и кожи, а также углублением цвета мочи.
Тенденция в эпигастрии: при физикальном обследовании часто прощупывается увеличенная печень с тенезмами.
Отрыжка, анорексия жиром.
Эпигастральная масса и т.д.
Другие симптомы
При осложнении желтухи инфекцией желчевыводящих путей возможны озноб и высокая температура.
Тошнота и рвота.
Потеря аппетита и снижение массы тела.
При циррозе печени возможно появление крови в рвоте и кале.
У некоторых больных может наблюдаться перкуторная боль в правой верхней части живота.
Осложнения
Острый гнойный холангит
Основными проявлениями являются боль в правой верхней части живота, озноб, высокая температура и желтуха.
Ультразвуковое исследование может выявить расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков или камни в желчных протоках.
Лабораторные исследования могут показать лейкоцитоз и другие проявления.
Билиарный абсцесс печени
Может наблюдаться боль в правой верхней части живота или отсутствие боли в животе.
Проявляется ознобом, высокой температурой, может быть желтуха, имеет длительное течение.
Билиарное кровотечение
При небольшом объеме кровотечения наблюдается только черный стул или положительный тест на фекальную оккультную кровь.
Типичными клиническими проявлениями массивного билиарного кровотечения является триада: билиарная колика, желтуха и верхнее желудочно-кишечное кровотечение (кровь в рвоте, кровь в стуле).
Билиарный абсцесс печени
Позднее осложнение камней внутрипеченочных желчных протоков.
Может быть или не быть боль в правой верхней части живота, проявляющаяся ознобом и высокой температурой, желтуха может быть или не быть, течение заболевания обычно длительное.
Рак желчного протока
Осложнения рака желчных протоков могут проявляться в виде частых и усиливающихся приступов эпигастральной боли, ограниченной определенной частью, явной давящей боли в правой верхней части живота или подчревной области, а также пальпируемого образования с давящей болью.
Печеночная недостаточность
Проявляется слабостью, высокой степенью утомляемости, потерей веса, а в тяжелых случаях — затруднением вставания и передвижения или даже неспособностью к самообслуживанию.
Тяжелые желудочно-кишечные симптомы: резкая потеря аппетита, анорексия, заложенность и дискомфорт в эпигастрии, возможны тошнота, рвота и отрыжка. Очевидно вздутие живота, ослабление или исчезновение кишечных шумов (булькающих звуков, издаваемых газом и жидкостью в кишечнике при перистальтике кишечника).
Прогрессирующее ухудшение желтухи: преобладает гепатоцеллюлярная желтуха, проявляющаяся в основном прогрессирующим углублением желтизны склер и кожи.
Явная склонность к кровотечениям: могут наблюдаться кожная пурпура или петехии, спонтанные десневые кровотечения, ринорея, кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Лихорадка: у некоторых пациентов может наблюдаться стойкая низкочастотная лихорадка. Тяжелые случаи могут осложняться отеком головного мозга и печеночной энцефалопатией, асцитом, гепаторенальным синдромом, кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также тяжелыми вторичными инфекциями.
Консультация
Медицинский факультет
Общая хирургия
При появлении таких симптомов, как боль или дискомфорт в верхней части живота, потеря аппетита, желтуха, тошнота, рвота, озноб, повышение температуры и т.д., следует немедленно обратиться к врачу.
Гастроэнтерология
При появлении вышеперечисленных симптомов можно обратиться в отделение гастроэнтерологии.
Скорая медицинская помощь
При появлении таких симптомов, как спазмы в животе, постоянная боль, повышение температуры, сильная рвота, следует немедленно обратиться в отделение неотложной помощи.
Подготовка к оказанию медицинской помощи
Информация о порядке регистрации, подготовке документов и часто задаваемых вопросах.
Советы
Постарайтесь записать симптомы и продолжительность их проявления до обращения к врачу.
Не принимайте болеутоляющие средства через рот перед визитом, так как это может повлиять на оценку врача.
Контрольный список для подготовки
Список симптомов
Обратите особое внимание на время появления симптомов, особые проявления и т.д.
В чем заключается дискомфорт? Как долго он длится?
В чем заключается боль?
Связана ли боль в животе с дыханием, положением?
Есть ли лихорадка?
Есть ли пожелтение склер или кожи?
Регулярно ли Вы принимаете пищу? Завтракаете ли Вы каждый день?
Предпочитаете жирную или легкую пищу?
Список анамнеза
Имеются ли в анамнезе камни в желчном пузыре или желчных протоках?
Проходили ли Вы какое-либо обследование или лечение? Каковы результаты?
Контрольный список
Результаты анализов за последние 6 месяцев, которые можно принести в кабинет врача
История инфекций желчевыводящих путей, желчных паразитов и т.д.
Семейный анамнез желчнокаменной болезни.
Клинические проявления
Симптомы: боль или дискомфорт в эпигастральной области, потеря аппетита, желтуха, тошнота, рвота, озноб, повышение температуры.
Признаки: могут быть давящие и перкуторные боли в подпеченочной области, некоторые из них могут касаться увеличенного желчного пузыря или печени.
Лабораторные исследования
Биохимия крови: позволяет определить наличие или отсутствие нарушений функции печени; у пациентов с нарушенной функцией печени может быть повышен уровень билирубина, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы и т.д.
Исследование мочи: билирубин в моче может быть повышен, билирубин в моче снижен или исчез.
Исследование кала: снижение фекального билиногена.
Визуализация
Ультразвуковое исследование
Ультразвуковое исследование является методом первого выбора.
Оно позволяет обнаружить камни, определить их размер и расположение, а также выявить наличие обструкции желчевыводящих путей.
Можно увидеть расширение желчных протоков и изображения камней в общем печеночном протоке или желчных протоках.
КТ-исследование
Оно позволяет увидеть распределение внутрипеченочных камней и дилатацию желчных протоков и имеет важное диагностическое значение для внутрипеченочных камней желчных протоков.
В основном используется для оценки пациентов с гепатобилиарными протоками и циррозом в сочетании с раком.
Является более комплексным и трехмерным методом для определения распространения внутрипеченочных камней, сужения и дилатации системы желчных протоков.
Дифференциальная диагностика
Камни желчного пузыря
Сходства: бессимптомное течение или только эпигастральный дискомфорт, полнота после еды, отвращение к жирной пище и т.д.
Отличия: камни желчного пузыря без острого воспаления самостоятельно рассасываются через несколько минут или часов и могут быть дифференцированы при ультразвуковом исследовании.
Камни внепеченочных желчных протоков
Сходство: периодические пароксизмальные боли или колики под ложечкой, часто сопровождающиеся желтухой, повышением температуры и ознобом.
Отличие: камни внепеченочных желчных протоков и камни внутрипеченочных желчных протоков возникают в существенно разных местах, различить их можно с помощью УЗИ, КТ, МРХПГ.
Желтушный гепатит
Сходство: оба заболевания сопровождаются желтухой.
Различие: желтушный гепатит имеет явные симптомы гепатита, такие как усталость, анорексия, тошнота и т.д., и может быть отличим с помощью УЗИ.
Другие
При наличии желчной колики и желтухи камни внутрипеченочных желчных протоков необходимо отличать от других заболеваний следующим образом.
Дифференциация желчной колики
Если желчная колика возникает при камнях внутрипеченочных желчных протоков, ее следует отличать от билиарного аскаридоза, острого панкреатита, перфоративной язвы желудка, острой кишечной непроходимости, острого перекрута кишечника, перфорации кишечника, перфорации острого аппендицита, эмболии или тромбоза мезентериальных сосудов, внематочной беременности у женщин, перекрута верхушки кисты яичника.
Дифференциация желтухи
Когда желчная колика возникает при камнях во внутрипеченочных желчных протоках, ее необходимо дифференцировать от острого вирусного гепатита, рака головки поджелудочной железы, холангиокарциномы, метастазирования первичного рака печени в лимфатические узлы в подвздошной области (увеличенные лимфатические узлы могут сдавливать общий желчный проток и приводить к желтухе) и т.д.
Лечение
Цели и принципы лечения
Цель лечения
Облегчить симптомы, снизить частоту рецидивов, устранить камни и избежать осложнений.
Принципы лечения
Бессимптомные заболевания можно не лечить, но необходимо регулярно наблюдать за состоянием больного.
Острое обострение сначала следует лечить нехирургическими методами, а после купирования симптомов необходимо провести дополнительное обследование для уточнения диагноза.
Если состояние тяжелое и нехирургическое лечение неэффективно, то на основании предварительного диагноза следует провести своевременное хирургическое лечение.
Нехирургическое лечение
Подходящие лица
Молодые пациенты с первым приступом.
Те, у кого симптомы быстро снимаются нехирургическим лечением.
Пациенты с атипичными клиническими симптомами.
Те, у кого приступ длится более 3 дней, при этом нет показаний к экстренному хирургическому вмешательству, и у кого симптомы стихают при нехирургическом лечении.
Метод лечения
Общее лечение
Постельный режим, голодание или диета с низким содержанием жиров, инфузия жидкости, коррекция водно-электролитных нарушений и дисбаланса кислотно-основного равновесия, противоинфекционная, спазмолитическая и анальгетическая, желчегонная и поддерживающая симптоматическая терапия.
При наличии шока необходимо усилить противошоковую терапию, например, введение кислорода, поддержание объема крови, своевременное применение препаратов, повышающих давление.
После проведения вышеперечисленных лечебных мероприятий большинству из них удается добиться облегчения состояния, а после прохождения острой стадии в течение 4-6 недель выполнить окончательную билиарную операцию, что может избавить пациентов от боли при повторной операции.
ВоспроизвестиПаузаПерейти к полноэкранному режимуВыход из полноэкранного режима00:0000:50
重播Пожалуйста, попробуйте обновить
Обновить
При тяжелой непроходимости желчных протоков или септическом холангите для дренирования желчных протоков, снижения давления в желчных путях, борьбы с инфекцией, снижения заболеваемости и смертности, а также выигрыша операционного времени выполняется ПТКД.
Тонкой иглой через кожу пунктируется желчный проток, в котором находится камень, для его дренирования.
Эндоскопическая сфинктеротомия (ЭСТ)
С быстрым развитием терапевтической эндоскопии в последние годы эндоскопическая дуоденальная папиллотомия для извлечения камней (с помощью баллона или сетчатой корзины), литотрипсия сетчатой корзиной, трансоральная холедохоскопия под прямым зрением с использованием лазера, жидкостного электрода и высокочастотной литотрипсии электрическим током достигли хороших результатов в лечении камней желчных протоков.
Это новая мера лечения для тех, кому нельзя делать операцию или кто не переносит хирургическое вмешательство.
Молодым пациентам рекомендуется тщательно выбирать этот метод.
Хирургическое лечение
До операции необходимо устранить дисбаланс водного, электролитного и кислотно-основного баланса, использовать эффективные антибиотики для борьбы с инфекцией и усилить защиту функции печени; после операции необходимо обратить внимание на системное питание и баланс водного, электролитного и кислотно-основного баланса, разумное использование антибиотиков, а также предотвратить и контролировать различные осложнения.
Холедохотомия
Основной метод лечения камней желчных протоков.
Цель — изучение состояния проходимости желчного протока, удаление находящихся в нем камней, промывание желчного протока, дренирование Т-образной трубкой, устранение инфекции желчного протока.
Для исключения пропущенных повреждений необходимо проведение интраоперационной холангиографии или холедохоскопии.
Холедохоеюностомия
Холедоходуоденальный анастомоз
Различают анастомоз «бок в бок» и «конец в бок».
Позволяет желчи поступать в кишку через короткое замыкание.
Он склонен к восходящей инфекции и больше не используется.
Пластика разреза сфинктера Одди
По сути, эта операция представляет собой низкий холедоходуоденальный анастомоз.
Она сложнее, имеет определенные осложнения и практически не используется в клинической практике.
Билиодигестивный анастомоз Roux-en-Y или модифицированный коллатеральный анастомоз без рассечения тощей кишки
Эта операция широко используется при лечении камней в желчных протоках и холангита.
Она снижает вероятность развития восходящей инфекции, а также эффективна для предотвращения рестеноза.
По долгосрочным результатам и количеству осложнений она превосходит анастомоз с холедоходуоденальным анастомозом.
Лобэктомия печени
Показания: применяется при наличии большого количества камней во внутрипеченочных желчных протоках, которые ограничены одной стороной доли (сегмента) печени и не могут быть удалены другими операциями, а также при атрофии ткани печени.
Больная доля (сегмент) печени может быть удалена, а поражение ликвидировано.
Трансплантация печени
Показания: весь желчный проток печени заполнен камнями, которые невозможно удалить, а традиционная хирургия не может решить проблему пораженных сегментов печени или суженных желчных протоков, а также камней внутрипеченочных желчных протоков в конечной стадии при портальной гипертензии, билиарном циррозе и тяжелом билиарном циррозе.
Для трансплантации изыскивается подходящий источник печени.
Прогноз
Излечение
Камни внутрипеченочных желчных протоков в большинстве случаев являются доброкачественными, но трудноизлечимыми.
Раннее выявление и лечение, как правило, более эффективны.
Если к моменту обнаружения уже имеются серьезные осложнения, то обычно возникают более серьезные последствия.
В тяжелых случаях это может привести к развитию холангиокарциномы, и тогда излечение и прогноз будут хуже.
Опасности
Может стать причиной других заболеваний, таких как острый гнойный холангит, абсцесс печени с выделением желчи, билиарное кровотечение, фибринолитическая аномалия или желчнокаменный панкреатит.
Ежедневно
Ежедневное ведение
Камни внутрипеченочных желчных протоков требуют особого внимания к диете в повседневной жизни.
Питайтесь сбалансированно, избегайте жирной и высокохолестериновой пищи.
Избегайте переедания и уделяйте внимание сбалансированному питанию.
Употребляйте больше свежих фруктов и овощей.
Профилактика
Камни во внутрипеченочных желчных протоках связаны с инфекциями желчных путей, паразитами в желчных путях, анатомическими изменениями желчных протоков и застоем желчи, а также могут быть связаны с диетой с низким содержанием белков и жиров.
Разумно скорректировать структуру рациона, чтобы избежать низкобелковой и низкожировой диеты.
Активно лечить инфекции желчевыводящих путей и желчнокаменную болезнь.
Обратить внимание на безопасность питания и избегать продуктов, которые могут содержать яйца круглых червей.
Усилить физические упражнения и контролировать массу тела.
Регулярное обследование для раннего выявления и своевременного лечения.