Определение.
Согласно определению ВОЗ 1995 года, бесплодием считается человек, имеющий нормальную половую функцию, не использующий контрацептивы более одного года и не способный оплодотворить женщину. Примерно 15% пар не могут зачать ребенка после 1 года брака и обращаются за лечением. Менее 5% пациентов неохотно соглашаются с тем, что они не могут иметь детей.
Прогностические факторы.
Основными прогностическими факторами, влияющими на бесплодие, являются.
-Длительность бесплодия
-является ли бесплодие первичным или вторичным
-результаты анализа спермы
-возраст и фертильность женщины-партнера.
Урологический специалист по мужскому здоровью должен сначала обследовать всех бесплодных пациентов мужского пола на предмет аномалий мочеполовой системы, чтобы можно было назначить им соответствующее лечение.
Диагноз
При диагностике мужского бесплодия следует обратить внимание на ряд общих нарушений (табл. 1). Важно отметить, что даже если ясно, что у партнера-мужчины есть отклонения от нормы, необходимо одновременно обследовать и партнера-женщину. Это связано с тем, что, согласно статистике ВОЗ, примерно у каждого четвертого пациента, обратившегося по поводу бесплодия, проблемы имеются у обоих партнеров.
Таблица 1 Основные причины мужского бесплодия
-Врожденные факторы (крипторхизм и дисплазия яичек, врожденные дефекты семявыносящего протока)
-приобретенные пороки развития мочеполовой системы (обструкция, перекрут яичка, опухоли яичка)
-Инфекции мочеполового тракта
-Повышенная температура мошонки (например, как следствие варикоцеле)
-эндокринные заболевания
-генетические аномалии
-Иммунологические факторы
-системные заболевания
-Экзогенные факторы (лекарства, токсины, радиация и тепло)
-Идиопатические факторы (40-50% пациентов)
Анализ спермы
Результаты анализа спермы являются предпосылкой для соответствующего лечения. Результаты анализа спермы, проведенного в лаборатории, должны сочетаться с национальными стандартами контроля качества (табл. 2).
Параметры Справочные значения
Объем спермы (мл) 1,5 (1,4C1,7)
Общее количество сперматозоидов (106 на эякуляцию) 39 (33C46)
Плотность сперматозоидов (106/мл) 15 (12C16)
Подвижность сперматозоидов (PR+NP, %) 40 (38C42)
Коэффициент спермограммы при движении вперед (PR, %) 32 (31C34)
Жизнеспособность сперматозоидов (%) 58 (55C63)
Нормальная морфология сперматозоидов (%) 4 (3,0C4,0)
pH ≥7.2
Количество пероксидазоположительных лейкоцитов (106/мл) < 1,0 Смешанная антиглобулиновая реакция (MAR) < 50% агглютинированных сперматозоидов Иммунобумажный тест (IBT) < 50% агглютинации сперматозоидов Цинк в плазме спермы (мкмоль/на эякулят) ≥ 2,4 Фруктоза семенной плазмы (мЕ/на эякуляцию) ≥ 13 Нейтральная глюкозидаза семенной плазмы (мЕ/на эякуляцию) ≥ 20 Примечание: ПР = движение вперед; НП = движение не вперед Частота проведения анализа спермы Если анализ спермы в соответствии со стандартами ВОЗ в норме, достаточно одного теста. Если анализ спермы окажется ненормальным, анализ необходимо будет повторить. Необходимо определить следующее - Олигоспермия: количество сперматозоидов <15 млн/мл - Слабые сперматозоиды: количество подвижных сперматозоидов <40% - Тератозооспермия: <4% нормального количества сперматозоидов. В большинстве случаев все три патологических состояния возникают вместе и обозначаются как синдром олиго- и гипо-тератогенной спермы. В случаях крайнего синдрома ОАТ (<1 млн/мл), таких как азооспермия, увеличивается частота обструкции мужских половых путей и генетических аномалий. Скрининг уровня гормонов У пациентов с бесплодием вероятность эндокринных отклонений выше, чем у обычного нормального человека, но они встречаются относительно редко. При наличии аномальных параметров спермы единственные гормональные тесты, которые нам необходимо провести, ограничиваются уровнем фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ) и тестостерона (Т). Очень важно определить, вызвана ли азооспермия или экстремальный синдром ОАТ обструктивными или необструктивными факторами. Разумным прогностическим значением для обструкции является нормальный уровень ФСГ при нормальном двустороннем объеме яичек, в противном случае указываются необструктивные факторы; однако примерно у 29% мужчин с нормальным уровнем ФСГ все же нарушен сперматогенез, т.е. присутствуют необструктивные факторы. Гипергонадотропный гипогонадизм (повышенный уровень ФСГ/ЛГ) Сперматогенная дисфункция, связанная с повышенным уровнем гонадотропинов, является распространенным состоянием, которое обычно не вызвано нарушением работы эндокринной системы, и возможными причинами являются. -Врожденные факторы - синдром Крейтцфельдта-Якоба, азооспермия, крипторхизм (дисплазия яичек), микроделеция Y-хромосомы Приобретенные факторы - посттестикулярное воспаление, перекрут яичка, опухоли яичка, системные заболевания, цитотоксическое лечение Гипогонадотропный гипогонадизм (снижение ФСГ/ЛГ) Гипогонадотропный гипогонадизм вследствие дисфункции гипоталамуса или гипофиза встречается редко и может быть вызван -Врожденные - Идиопатический гипогонадотропный гипогонадизм, синдром Каллмана (часто с потерей обоняния) -приобретенные заболевания гипофиза (опухоли, саркоидоз, гиперпролактинемия) -Экзогенные факторы - лекарства (метаболические стероиды, ожирение, радиация) У пациентов с необъяснимым гипогонадотропным гипогонадизмом дальнейшие исследования должны включать МРТ/КТ гипофиза. Микробиологические исследования Показаниями для микробиологической оценки является сочетание: аномалии мочеиспускания, инфекции мочевыводящих путей, инфекции мужских придаточных половых желез и заболевания, передающиеся половым путем. Хотя клиническое значение лейкоцитов в образцах спермы до сих пор остается неясным. Однако в сочетании с низким объемом эякулята возможной причиной является неполная обструкция семявыносящих протоков вследствие хронического воспаления простаты или семенных пузырьков. Инфекции репродуктивного тракта могут вызвать выработку кислородных радикалов, которые являются токсичными для сперматозоидов. Гонококки и Chlamydia trachomatis также могут вызывать обструкцию половых путей. Хотя лечение антибиотиками инфекций мужских придаточных половых желез может улучшить качество спермы инфекции могут улучшить качество спермы, но они не обязательно улучшают показатели беременности. Генетическая оценка Значительное число аномалий мужской фертильности, которые ранее часто рассматривались как идиопатическое мужское бесплодие, на самом деле имеют генетическое происхождение. Многих таких пациентов можно выявить путем сбора обширного семейного анамнеза и проведения кариотипирования, что позволяет не только поставить диагноз, но и провести соответствующее генетическое консультирование, тем более что последнее стало важным с появлением ИКСИ (интрацитоплазматической инъекции спермы), поскольку аномалии фертильности и, возможно, связанные с ними генетические дефекты могут передаваться потомству. Хромосомные аномалии очень часто встречаются у пациентов с экстремальным синдромом ОАТ и азооспермией. Наиболее распространенной аномалией половой хромосомы является синдром Клайнфельтера, который проявляется как 47XXY и составляет приблизительно 10% пациентов с азооспермией. Синдром Клайнфельтера характеризуется гипогонадотропным гипогонадизмом. Примерно у 60% пациентов уровень тестостерона снижается с возрастом, поэтому им требуется добавка андрогенов. Оба яичка маленькие, и патология проявляется в виде склероза сперматогенных канальцев. Кариотипирование рекомендуется для тех пациентов с экстремальным синдромом ОАТ, которым предстоит интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида. У пациентов с очень низким качеством спермы часто можно обнаружить хромосомные транслокации и делеции. Такие хромосомные аномалии могут передаваться следующему поколению и приводить к привычным абортам и врожденным порокам развития у потомства. У пациентов с азооспермией и экстремальным синдромом ОАТ могут встречаться делеции в области AZF (фактор азооспермии) Y-хромосомы, поэтому рекомендуется провести тестирование; делеции Y-хромосомы очень распространены в этой группе пациентов, составляя приблизительно 5% случаев. Если обнаружена делеция Y-хромосомы, это означает, что дефект может передаться сыну и привести к бесплодию. При хирургическом получении спермы для интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ) пары с диагнозом врожденного вазонефроза должны быть проверены на наличие мутаций в гене CFTR (трансмембранный регулятор муковисцидоза), который не только вызывает МВ (муковисцидоз), но и связан с CBAVD (врожденный двусторонний вазонефрозом). 85% CBAVD У пациентов могут быть выявлены 1-2 мутации в гене CFTR. Если половой партнер несет мутацию CFTR, существует 25% вероятность того, что у потомства будет муковисцидоз или врожденный vas deferens, поэтому для таких пациентов необходимо генетическое консультирование. Ультразвук Ультразвуковое исследование стало основным методом обследования на наличие поражений в мошонке. Ультразвуковая допплерография мошонки позволяет обнаружить варикоцеле у 30% бесплодных пациентов, опухоли яичек у 0,5% бесплодных пациентов и микрокальцификаты яичек (потенциальные предраковые поражения) у 2-5% бесплодных пациентов, особенно у тех, кто имеет в анамнезе крипторхизм. Трансректальное УЗИ может исключить бесплодных пациентов с низким объемом эякулята (<1,5 мл) из-за обструкции семявыносящих протоков, вызванной кистой средней линии простаты или стенозом семявыносящих протоков. Биопсия яичка Диагностическая биопсия яичка показана пациентам с азооспермией или тяжелым синдромом олигозооспермии с нормальным объемом яичек и уровнем ФСГ в сыворотке крови. Цель биопсии - отличить недостаточность яичек от обструкции мужских половых путей. Биопсия яичка у пациентов с необструктивной азооспермией предназначена в качестве терапевтического инструмента и проводится только при получении спермы методом ИКСИ. Ткань яичка, полученная при биопсии яичка и содержащая достаточное количество сперматозоидов, должна быть заморожена и сохранена для ИКСИ. Патология классифицируется следующим образом. -Склерозирующий склероз зародышевой сосудистой оболочки -Отсутствие зародышевой сосудистой оболочки. -Синдром клеток Сертоли - в варикоцеле присутствуют только поддерживающие клетки, а сперматогенные клетки отсутствуют. -нарушение созревания сперматозоидов - неполный сперматогенез, нарушение дифференцировки сперматоцитов. -Гипосперматогенез - сперматогенез присутствует, но сперматогенный эпителий истончен и наблюдается равномерное снижение количества сперматогоний и сперматозоидов на всех уровнях. Биопсия яичка может быть выполнена для выявления карциномы in situ яичка у пациентов с высоким риском развития герминогенных опухолей яичка (например, бесплодие, крипторхизм, история рака яичка, атрофия яичка) и у пациентов с микрокальцификацией яичка. Лечение Советы В некоторых случаях некоторые привычки образа жизни также могут способствовать снижению качества спермы, например: курение, злоупотребление алкоголем, использование метаболических стероидов, чрезмерные физические нагрузки (тренировки на выносливость, чрезмерные силовые тренировки), ношение утепленного белья, приводящего к высокой температуре в мошонке, посещение сауны или горячей ванны, а также профессии с высоким тепловым воздействием. Все эти факторы могут привести к снижению качества спермы. Кроме того, значительное количество лекарственных препаратов также может влиять на сперматогенез. Медикаментозная (гормональная) терапия Нет исследований, подтверждающих, что гормональное лечение, такое как ХМГ/ХГЧ (очищенный из мочи менопаузальных женщин и беременных женщин соответственно), андрогены, антиэстрогены (кломифен и тамоксифен), ингибиторы пролактина (бромокриптин) и стероидная терапия могут улучшить показатели беременности у пациенток с идиопатическим синдромом ОАТ. Однако при некоторых первичных эндокринных патологических отклонениях могут применяться такие препараты, как. -Низкий уровень тестостерона - Рекомендуется заместительная терапия тестостероном; если заместительная терапия превышает нормальные физиологические значения, она может оказать побочное действие на сперматогенез. -Гипогонадизм с низким содержанием гонадотропинов - используйте дозу ХГЧ и ХМГ внутримышечно, два раза в неделю. -Гипо-ПРЛ (пролактин)-эмия - лечится агонистами дофамина Высокие дозы стероидов не рекомендуются пациентам с аутоантиспермальными антителами, так как они эффективны, но могут иметь серьезные побочные эффекты. Хирургическое лечение Варикоцеле Лечение варикоцеле является спорным вопросом в клинической мужской медицине. Споры ведутся по поводу необходимости лечения варикоцеле. Существуют доказательства того, что параметры спермы значительно улучшаются у бесплодных пациентов после лечения варикоцеле. Современные данные подтверждают гипотезу о том, что варикоцеле приводит к прогрессирующему нарушению функции яичек и снижению фертильности у некоторых пациентов, начиная с пубертатного периода. Хотя лечение варикоцеле у мальчиков-подростков может быть эффективным, существует значительный риск перелечивания. Мета-анализ рандомизированных исследований бесплодных пациентов, лечившихся от варикоцеле, показал, что перевязка сперматической вены существенно не улучшает показатели беременности. Из наших наблюдений мы сделали вывод, что агрессивное лечение пациентов с нормальным анализом спермы и субклиническими формами варикоцеле не приносит пользы. Однако восстановительная операция может быть эффективной у пациентов с аномальным анализом спермы, бесплодием, которое нельзя объяснить другими причинами (необъяснимое бесплодие) и клинически выявляемым варикоцеле. Получит ли эта подгруппа пользу от лечения, должно быть подтверждено дальнейшими рандомизированными исследованиями. Микрохирургия/вазэктомия эпидидимальный анастомоз Эта процедура должна проводиться урологами, имеющими опыт микрохирургии, и, учитывая ограниченное улучшение показателей зачатия (приблизительно 20-30%), рекомендуется в сочетании с микрохирургической экстракцией эпидидимальных сперматозоидов (MESA), замороженных для ИКСИ. биопсия яичек). Вазэктомия Хотя микрохирургическая вазэктомия одинаково эффективна для улучшения показателей зачатия, может быть проведена и открытая операция. Вероятность зачатия после операции обратно пропорциональна длительности обструкции, при этом вероятность зачатия снижается до менее чем 50% после 8 лет. Другие важные прогностические факторы включают наличие антиспермальных антител, качество спермы и возраст партнера. Примерно у 15% пациентов, перенесших вазэктомию, в течение одного года наблюдается ухудшение качества спермы вплоть до азооспермии или глубокой олигоспермии. Плохое качество спермы и развитие аутоантител к сперматозоидам обычно препятствуют спонтанному зачатию, поэтому в таких случаях могут быть использованы методы вспомогательной репродукции. Микрохирургическое взятие спермы из эпидидимальной жидкости (MESA) MESA в сочетании с ИКСИ может рассматриваться в случаях обструктивной азооспермии, когда вазэктомия или вазэкто-эпидидимальный анастомоз для реконструкции протока не удались или не подходят. Другой вариант - чрескожная пункция головки придатка для тонкоигольной аспирации спермы (PESA). Если сперма или достаточное количество подвижных сперматозоидов не могут быть получены с помощью MESA или PESA, может быть использована биопсия яичка для получения спермы (TESE) с последующим ИКСИ. Экстракция сперматозоидов из яичек (TESE) Около 50-60% пациентов с необструктивной азооспермией могут быть вылечены с помощью ИКСИ путем получения спермы из их яичек. Большинство специалистов рекомендуют использовать несколько биопсий яичек для получения большего количества ткани яичек. Нет значительной корреляции между уровнем ФСГ, ингибина В и объемом яичек и успешностью получения спермы из яичек. В ткани яичек пациентов с микроделециями в областях хромосом AZFa и AZFb не было доступных сперматозоидов. Извлечение спермы из яичек является альтернативным методом и хорошо воспроизводимым. Микрохирургическое извлечение спермы из яичка может увеличить скорость извлечения спермы. Трансуретральный семявыносящий проток или цистэктомия простаты по средней линии Дистальная обструкция половых путей обычно вызвана инфекцией простатической уретры и добавочных гонад или кистой простаты средней линии. Обычно это вызвано инфекцией простатической уретры и вспомогательных половых желез или кистой предстательной железы средней линии. Устранение обструкции с помощью трансуретральных семявыносящих протоков или кист простаты по средней линии может улучшить качество спермы и иногда позволить спонтанное зачатие. Однако долгосрочные результаты этого лечения оказались неутешительными. Сексуальная дисфункция Лечение сексуальной дисфункции можно найти в рекомендациях Европейской ассоциации урологов (EAU) по лечению мужской сексуальной дисфункции. Эякуляторная дисфункция Этиология ретроградной эякуляции и неэякуляции. -Нейрогенные: рассеянный склероз, сахарный диабет (вегетативная нейропатия) и травма спинного мозга -Медицинские: хирургия предстательной железы и шейки мочевого пузыря, симпатэктомия и забрюшинная хирургия (иссечение забрюшинных лимфатических узлов при опухолях яичек) -Лекарственные средства: антидепрессанты Обычно мы не можем определить причину ретроградной эякуляции. Диагностика ретроградной эякуляции в настоящее время основывается на подробном опросе пациента об истории приема лекарств в прошлом и лабораторном микроскопическом анализе постэякуляторной мочи. Если после эякуляции у человека наблюдается малый объем спермы, следует с большой долей подозрения предположить, что у него частичная ретроградная эякуляция. Основной целью лечения ретроградной эякуляции является устранение причины или сбор спермы в мочу после полового акта. Неэякуляцию можно лечить с помощью вибрационной стимуляции полового члена или электрической стимуляции эякуляции. Эякуляция может быть вызвана примерно у 90% пациентов с травмой спинного мозга. Однако качество спермы часто бывает низким, о чем свидетельствует малое количество подвижных сперматозоидов. Это объясняет низкие результаты вспомогательных репродуктивных технологий, таких как внутриматочная инсеминация (ВМИ), у пациентов с травмой спинного мозга. Таким пациентам обычно требуется экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИКСИ).