Женщины с гепатитом В, беременные! Прерывание беременности от матери к ребенку! Противовирусный препарат от гепатита В! Это очень реальные и необходимые вопросы, и так важно, как регулировать применение лекарств, казалось бы, простых, но для здоровья и матери, и ребенка. В соответствии с духом двух наших руководств, «Клинических рекомендаций по профилактике передачи вируса гепатита В от матери ребенку (1-е издание) 2012 года» и «Руководства по профилактике и лечению хронического гепатита В в Китае 2015 года», на самом деле некоторые положения этих двух руководств противоречат друг другу, что показывает, что эти вопросы на самом деле очень спорные. 1. Могу ли я забеременеть? Конечно, можно, но нужно выбрать время. Прежде чем женщина с хронической HBV-инфекцией планирует забеременеть, лучше всего провести оценку функции печени у специалиста по инфекциям или гепатологии. Инфицированные женщины с постоянно нормальной функцией печени могут иметь нормальную беременность; женщины с аномальной функцией печени могут иметь беременность, если их показатели вернулись к норме после лечения и повторно были в норме в течение более чем 6 месяцев после прекращения приема лекарств. Как насчет цирроза? Беременность при циррозе печени не рассматривается ни в одном из руководств, поскольку нет достаточных медицинских данных, чтобы рекомендовать ее. Беременность — это право каждой рожавшей женщины, но беременность может усугубить цирроз, поэтому разумно рекомендовать беременность при компенсированном циррозе под тщательным наблюдением и контролем специалиста. При декомпенсированном циррозе гепатита В беременность не рекомендуется. 2. Как ведется наблюдение за беременной женщиной? После беременности необходимо регулярно проверять функцию печени у пациенток, инфицированных хроническим вирусом гепатита В, особенно на ранних и поздних сроках беременности. Если при первом исследовании функция печени в норме, и если нет клинических симптомов гепатита, анализ следует повторять каждые l — 2 месяца. Если аланинаминотрансфераза (АЛТ) повышена, но не превышает в 2 раза нормального значения (<80u>80U/L), или если уровень билирубина повышен, необходима консультация соответствующего специалиста, при необходимости — госпитализация, а в тяжелых случаях — прерывание беременности. Любое изменение состояния при циррозе гепатита В необходимо лечить под руководством специалиста, а при возникновении серьезных осложнений беременность необходимо прервать. 3. Как иммуноглобулин против гепатита В может прервать передачу вируса от матери к ребенку? HBIG, применяемый на поздних сроках беременности, не играет никакой роли в предотвращении передачи вируса от матери ребенку: Некоторые ученые предполагали, что HBIG, применяемый HBV-инфицированным беременным женщинам на поздних сроках беременности, может предотвратить внутриутробное инфицирование плода. В настоящее время исследования пришли к выводу, что HBIG, вводимый в дозе 200-400 ЕД каждые 4 недели на поздних сроках беременности, вряд ли снизит количество вируса HBV; есть также сообщения из Китая о том, что эта программа не снижает передачу вируса от матери ребенку. Поэтому нет необходимости применять HBIG у инфицированных HBV беременных женщин на поздних сроках беременности. Применение HBIG у новорожденных: Если беременная женщина положительна на HBsAg, независимо от того, положителен или отрицателен HBeAg, новорожденный должен своевременно получить HBIG и полный курс вакцинации против гепатита В (схема из 3 доз в 0, 1 и 6 месяцев). HBIG должен быть введен в течение 12 часов после рождения (теоретически, чем раньше, тем лучше), а его активный ингредиент — в течение 12 часов после рождения. Если у беременной женщины результат анализа на HBsAg неизвестен, рекомендуется по возможности вводить HBIG новорожденному. После принятия вышеуказанных формальных профилактических мер рекомендуется вводить HBIG новорожденным, у которых HBsAg положительный, но Уровень защиты новорожденных от HBeAg-отрицательных беременных женщин составляет 98%-100%, а уровень защиты новорожденных от HBsAg- и HBeAg-положительных беременных женщин составляет 85%-95%. 4. Как можно проводить иммунопрофилактику недоношенных детей? Недоношенным детям с незрелой иммунной системой обычно требуется 4 дозы вакцины против гепатита В. Недоношенные дети, рожденные от HBsAg-отрицательных матерей со стабильными жизненными показателями и массой тела при рождении ≥2000 г, могут быть вакцинированы по трехдозовому протоколу в О, 1 и 6 месяцев, предпочтительно с ревакцинацией в возрасте 1~2 лет; если жизненные показатели недоношенных детей нестабильны, их следует сначала лечить от соответствующих заболеваний, а затем вакцинировать по вышеуказанному протоколу, когда их состояние стабилизируется. Если вес недоношенного ребенка <2000 г, первую дозу следует ввести, когда масса тела достигнет 2000 г (если масса тела не достигнет 2000 г до выписки, первую дозу следует ввести до выписки); через 1-2 месяца схему из трех доз следует повторить в О, 1 и 6 месяцев. Недоношенным детям от HBsAg-положительных беременных женщин, независимо от их физического состояния, HBIG необходимо вводить внутримышечно в течение 12 часов после рождения, а повторная инъекция требуется через 3-4 недели. Если жизненные показатели стабильны, нет необходимости учитывать массу тела, и первая доза вакцины должна быть введена как можно скорее; если жизненные показатели нестабильны, первая доза должна быть введена как можно скорее после стабилизации состояния; через 1-2 месяца или когда масса тела достигнет 2000 г, вакцинация должна быть проведена повторно в соответствии с протоколом трех доз в 0, 1 и 6 месяцев. 5. В чем проблема противовирусного лечения во время беременности? Высокий уровень HBV у беременных женщин является основным фактором риска передачи вируса от матери к ребенку, и снижение вирусной нагрузки может уменьшить передачу вируса от матери к ребенку. Если беременная женщина HBsAg положительна, но HBeAg отрицательна, то после регулярной профилактики уровень защиты новорожденного составляет от 98% до 100%. Поэтому нет необходимости использовать противовирусную терапию для профилактики передачи вируса от матери ребенку у HBeAg-отрицательных инфицированных беременных женщин. Эта часть рекомендаций двух руководств явно противоречива, и мнение Руководства по прерыванию передачи вируса от матери ребенку следующее: хроническая инфекция HBV все еще встречается у 5-15% новорожденных от HBeAg-положительных беременных женщин после формальной профилактики. Хотя сообщалось, что лечение ламивудином или телбивудином в середине и конце беременности снижает передачу вируса от матери ребенку, некоторые из этих исследований включали небольшое количество случаев, и некоторые контрольные новорожденные могли не получить формальной профилактики, или передача вируса от матери ребенку могла произойти, несмотря на лечение. Поэтому рутинная противовирусная терапия у беременных женщин с положительным HBeAg не может быть использована в качестве показания для снижения передачи вируса от матери ребенку в настоящее время. (1) Аналоги нуклеозидов (кислот) не очищают вирус, и после прекращения лечения вирус возвращается к исходному уровню или даже выше, даже вызывая тяжелое нарушение функции печени; (2) Длительное применение лекарств увеличит финансовое бремя и вызовет мутацию вируса и развитие устойчивости к лекарствам, а также другие побочные эффекты; (3) У 85%-95% HBeAg-положительных беременных женщин будет новорожденный ребенок, не получающий анти-HBV терапии. Лечение HBV, их новорожденные защищены формальной профилактикой; (4) лечение анти-HBV обычно начинается в середине и конце беременности и не эффективно при внутриутробной инфекции в начале и середине беременности. Руководство по гепатиту В издания 2015 года рекомендует: "Уровень ДНК HBV является наиболее важным фактором, влияющим на передачу HBV от матери к ребенку, и у новорожденных от матерей с высоким уровнем ДНК HBV (>106 МЕ/мл) вероятность передачи от матери к ребенку выше. Последние исследования показали, что применение противовирусных препаратов у этой группы матерей на средних и поздних сроках беременности может снизить уровень ДНК HBV в пренатальной сыворотке беременных женщин и повысить процент успешного прерывания передачи вируса от матери ребенку у новорожденных.» 6, Грудное вскармливание новорожденных от HBV-инфицированных беременных женщин? Хотя HBsAg и ДНК HBV могут быть обнаружены в молоке HBV-инфицированных беременных женщин, и некоторые ученые считают, что трещины на сосках, чрезмерное сосание или даже кусание сосков младенцами могут передавать вирус младенцам, но это теоретический анализ, отсутствие доказательной медицинской базы. Даже без иммунопрофилактики частота заражения практически одинакова у новорожденных, находящихся на грудном и искусственном вскармливании. Существует больше доказательств того, что грудное вскармливание не увеличивает риск заражения, даже если беременная женщина HBeAg положительна. Поэтому после формальной профилактики новорожденного беременной женщины можно кормить грудью независимо от того, является ли она HBeAg-положительной или отрицательной, без проведения анализа на наличие HBVDNA в грудном молоке.