Физикальное обследование. Три клинических теста поясничного отдела позвоночника», предложенные и рекомендованные Hsuan, Hikiken, обладают четкой специфичностью для поражений в пределах поясничного отдела позвоночного канала и позволяют точно провести дифференциальный диагноз с болями в поясничных ногах, вызванными поражением мягких тканей вне поясничного отдела позвоночного канала. Грыжа поясничного диска, стеноз поясничного отдела позвоночника, воспалительная реакция тканей за пределами нервных корешков и дуральных мешков, а также опухоли нервов могут иметь общие положительные признаки всех трех тестов. В клинике тест обладает как специфичностью, так и чувствительностью, а частота выявления достаточно высока. (1) Положительный тест с подушкой для грудной клетки позволяет предположить поражение поясничного отдела позвоночного канала. (2) Положительный тест на брюшную подушку может рассматриваться как повреждение мягких тканей вне спинномозгового канала — люмбаго. 2. Клиническое значение теста на поясничный сколиоз (1) При искривлении позвоночника в пораженную сторону возникает глубокая боль в пояснично-крестцовой области или сопутствующая иррадиирующая боль в ягодицы и нижние конечности или болезненность и онемение, это положительный признак, можно судить об интрадуральном патогенезе. (2) При крайнем изгибе позвоночника в здоровую сторону глубокая пояснично-крестцовая боль и признаки поражения нижних конечностей, вызванные первоначальным тестом на сколиоз на пораженной стороне, полностью исчезают, что также является положительным признаком данного теста. (2) Если позвоночник искривляется в здоровую сторону, а на пораженной стороне возникает боль в поясничной области, то это можно расценить как повреждение мягких тканей вне поясничного отдела позвоночного канала. (3) Если боль в поясничной или пояснично-крестцовой области возникает при изгибе позвоночника в пораженную или здоровую сторону, то это можно расценить как поясничную боль, вызванную смешанным поражением внутри и вне поясничного отдела позвоночного канала. Клиническое значение теста на щелчок большеберцового нерва Тот, кто при обследовании щелкает стволом большеберцового нерва и испытывает локальную боль или проводящую болезненность и онемение в икре, является положительным для этого теста. Если палец надавливает на ствол нерва или суставную капсулу в задней части колена, можно вызвать ложноположительные признаки. (C) Особенности визуализации 1. Обычная рентгенограмма. В качестве эталона используются следующие изменения. (1) Междисковые изменения. (2) Фронтальные и латеральные изменения межпозвонковой последовательности/кривой. При поражении поясничного отдела позвоночного канала (грыже поясничного диска) может возникать поясничный сколиоз и кифоз поясничного отдела позвоночника, при тяжелом поражении мягких тканей поясничной или тазобедренной области может также возникать и клинически часто проявляется как тяжелое смешанное поражение поясничного интра- и экстравертебрального каналов. 2. КТ или МРТ-исследование. В качестве подсказки может служить измерение размеров позвоночного канала, т.е. наличие или отсутствие стеноза (центрального позвоночного канала, бокового позвоночного канала, межпозвонковых отверстий), а также структурно-морфологические изменения его содержимого. Форма, размеры, расположение, сегментарная протяженность и взаимоотношения с дуральным мешком и нервным корешком грыжи диска позволяют более четко поставить диагноз. Частота обнаружения опухоли позвоночного канала также очень высока, что имеет важное справочное значение. (d) Электромиография. Можно выделить нейрогенное повреждение и миогенное повреждение, причем в обоих случаях они являются следствием заболевания внутрипозвоночного канала. 1, Вовлечение нервных корешков. Если в передней большеберцовой мышце (L.4, 5) и длинной малоберцовой мышце (L.5, S.1) обнаруживается большое количество потенциалов фибрилляции и потенциалов положительной фазы, и при этом потенциалы действия снижены без существенных изменений амплитуды и ширины волны, то это свидетельствует о возможном вовлечении L.5 и спинномозговых нервов. Если потеря иннервационных потенциалов выявляется и в крестцово-копчиковой мышце, иннервируемой L.5, то можно определить вовлечение сегмента L.5 нервного корешка. Если аномальных потенциалов в крестцово-копчиковой мышце, иннервируемой L.5, не выявлено, следует думать о периферическом поражении. На этом основании можно определить локализацию корешковой боли в большинстве конечностей. Если в атрофических группах мышц выявляется большое количество потерянных нервных спонтанных потенциалов, уменьшение количества двигательных единиц, при этом скорость проведения нормальная, а амплитуда и ширина потенциалов действия высокие, то это указывает на возможность поражения спинного мозга. 2. миогенное повреждение. Потенциалы действия также не снижены, а амплитуда волны ниже, ширина более узкая, скорость нервной проводимости нормальная, то большинство из них относятся к миелопатии. Простое укорочение средней временной границы потенциалов действия указывает на дисфункцию мышечной ткани вследствие асептической воспалительной реакции нервных корешков. II. Определение места (I) поражения в поясничном позвоночном канале 1. Функциональная активность при переднем сгибании и заднем разгибании поясничного отдела позвоночника. Функциональная активность поясничного отдела при переднем сгибании, во-первых, на 50% завершается сгибанием бедра, а во-вторых, на 50% завершается собственно поясничным отделом позвоночника. Около 75% активности переднего сгибания поясничного отдела зависит в основном от функции между L.5-S.1 (остальные 25% функции выполняются L2-5). При наличии грыжи диска на уровне L.5-S.1 или повреждении пояснично-крестцовых или крестцово-копчиковых мышц это значительно ограничивает активность переднего сгибания. Напротив, при выполнении заднего разгибания поясничного отдела в основном задействуются сегменты поясничных позвонков 2-5. При указанных условиях сегменты L.5-S.1 страдают в меньшей степени, поэтому ограничение деятельности по заднему разгибанию поясничного отдела с неврологической симптоматикой следует рассматривать как поражение сегментов L.3-4/L.4-5. Аналогично, сегментом движения, влияющим на сидячую работу, должен быть сегмент L.5-S.1. 2, параспинальная или срединная область поясничного отдела позвоночника, сопровождающаяся давящей болью, может свидетельствовать о сегментарном поражении позвоночного канала. Межлопаточная давящая боль с межламинарным давлением и иррадиирующей болью в нижние конечности рядом с остистыми отростками указывает на центрально-парацентральную грыжу межпозвонкового диска; если имеется только межлопаточная давящая боль или парацентральное межламинарное давление и иррадиирующая боль в нижние конечности, то это следует рассматривать как центральный или парацентральный тип грыжи межпозвонкового диска. Безусловно, места давления и боли имеют важное значение для дифференциации поражения различных сегментов позвоночника, особенно боль при перкуссии спинномозгового отростка имеет большое значение для выявления пространственных поражений позвоночного канала и может использоваться в качестве скринингового метода перед проведением КТ/МРТ. 3. Неврологические локализационные признаки. Высокая диагностическая ценность, но поздняя клиническая манифестация. (1) Потеря или исчезновение чувствительности. Распределение сенсорных нервов в поясничном отделе спины иннервируется в основном задней ветвью спинномозгового нерва; распределение сенсорных волокон в позвоночном канале иннервируется нервами позвоночного синуса, отходящими от его задней ветви, а конечности иннервируются сенсорными ветвями, отходящими от сплетения, состоящего из передней ветви спинномозгового нерва. Таким образом, сенсорный дефицит в дерматомной зоне, соответствующей иннервации пораженных нервных корешков, может служить ориентиром для диагностики и локализации поражения поясничного отдела позвоночного канала. Однако при этом необходимо в первую очередь различать поражения внутри и вне спинномозгового канала. При сдавливании ствола седалищного нерва и его ветвей в результате спастичности или дегенеративной контрактуры мягких тканей в поясничной и тазобедренной областях возникает такое же снижение или потеря чувствительности в иннервируемой дерматомной зоне, как и в случае поражения самого поясничного нервного корешка. Ишиас и гипералгезия или гипералгезия латеральной икроножной области являются общими признаками как внутреннего, так и внешнего повреждения позвоночного канала. (1) Латеральная дерматомная область бедра. От поясничного сплетения (L.2, 3) отходят нервные ветви. ② Переднемедиальная кортикальная область передней икроножной мышцы. Нервные ветви от поясничного сплетения (L.4). (iii) Задняя часть латерального бедра, латеральная корковая область икры, латеральная лодыжка, дорсум стопы и медиальные области коры трех пальцев ног. От крестцового сплетения (L.5-S.1) отходят нервные ветви. (iv) Задняя поверхность бедра, задняя поверхность икры, подошвенный или латеральный край стопы и латеральные дерматомы двух фаланг пальцев. Из крестцового сплетения (L.5-S.1, 2) нервные ветви. (2) Мышечная слабость. Слабость мышечной силы в различных частях тела отражает пораженный ганглий. Например, слабость четырехглавой мышцы отражает сегментарное поражение L.2, 3, 4 (разгибание колена ↓); слабость передней большеберцовой мышцы отражает сегментарное поражение L.4 (дорсифлексия ↓); слабость мышцы extensor hallucis longus отражает сегментарное поражение L.5 (разгибание бурсы ↓); слабость плантарной флексии и мышцы flexor digitorum profundus отражает сегментарное поражение S.1 (плантарное сгибание пальцев ног ↓); однако следует отметить, что слабость или атрофия мышц является также общим признаком патологии внутри- и внепозвоночного канала. Клинически опора на одну ногу при движении туловища (jinji standing) может указывать на вовлечение или не вовлечение ганглия S.1. (3) Рефлекторные расстройства. Сухожильные рефлексы нижних конечностей имеют более точное локализационное значение. При внутрипозвоночных поражениях с их помощью можно определить пораженный ганглий. Снижение или отсутствие коленных сухожильных рефлексов отражает поражение L.3 и 4 сегментов. Снижение или отсутствие рефлексов с ахиллова сухожилия отражает поражение сегмента S.1. При наличии патологических рефлексов типа знака Бабинского следует думать о поражении внутримозгового канала до признака пучка тел позвонков в шейно-грудном отделе позвоночника, что чаще всего обусловлено поражением спинного мозга. 4, тест на сгибание и разгибание бедра в положении лежа, грыжа диска L.4-5 стимулирует компрессию нервного корешка L.5, этот тест может быть положительным. Однако если грыжа диска L.5-S.1 стимулирует и компрессирует нервный корешок S.1, этот тест не будет вызывать иррадиирующих болей в нижние конечности, поэтому он может выявить повреждение нервов в сегментах L.4-5 и L.5-S1. (II) Повреждение мягких тканей вне поясничного отдела позвоночного канала 1. Точки давления и отсылающая боль (1) Точки давления в поясничной и ягодичной областях. Точка сдавления верхнего ягодичного кожного нерва; точка сдавления нижнего отхождения седалищного нерва pyriformis; точка сдавления верхнего отхождения верхнего ягодичного нерва pyriformis; точка сдавления нижнего отхождения нижнего ягодичного нерва pyriformis; точка сдавления шлепковой ямки большеберцового нерва; точка сдавления нижнего отхождения нижнего ягодичного нерва; точка сдавления нижней медиальной лодыжки (сухожилие заднего большеберцового сухожилия и сухожильная оболочка); точка сдавления нижней латеральной лодыжки (сухожилие и оболочка сухожилия длинного и короткого малоберцового суставов). (2) Тянущая боль. Повреждение мягких тканей в области, иннервируемой спинномозговым синусовым нервом или задней ветвью спинномозгового нерва, может вызывать тянущую боль в нижних конечностях, аналогичную поражению корешков спинномозговых нервов. Обычно путь распространения радиальной боли нечеткий и не обязательно очень далекий, в некоторых случаях она может достигать конца конечности. 2. Функциональное обследование. Оно может подтвердить точку давления и помочь в определении локализации боли. (1) Тест на поднятие прямой ноги: напряжение седалищного нерва; (2) Тест на разведение ног в колене и бедре: группа мышц-аддукторов; (3) Тест на абдукцию бедра: ягодичная мышца; (4) Тест на натяжение илеотибиального пучка; (5) Тест на внутреннюю ротацию бедра: пириформная мышца; (6) Тест на сакроилеальный сустав: тест «4», тест гонадальгии, тест Авери; (7) Знак сдавливания жировой подушки Бин (8) Тест Майя: мениск; (9) Тест Рисовальщика: крестообразная связка колена; (10) Тест на натяжение бедренного нерва. В-третьих, дифференцировать природу. Характер поражения может быть уточнен на основании клинических признаков, визуализации и лабораторной диагностики. (I) Нарушения в межпозвонковом канале 1. Опухоль или специфическое поражение (1) Опухоль: нейрофиброма, опухоль оболочки нерва, киста нервного корешка, дермоидная киста, менингиома желудочка, метастатическая карцинома (печени, почки, простаты, яичника), глиобластома спинного мозга, нейробластома, актиническая аневризма. (2) Пороки развития (сакрализация, люмбализация, spina bifida). (3) Спинальная коарктация, рассеянный склероз. 2. Общие заболевания. (1) Грыжа диска поясничного отдела (центральная, боковая парацентральная, латеральная, крайняя латеральная, передняя). (2) Тораколюмбальный спинальный стеноз (врожденный, развивающийся, дегенеративный, травматический, лекарственный, смешанный). (3) Поясничный спондилолистез (приводящий к вторичному спинальному стенозу). (4) Поражение мягких тканей (гипертрофия связочного аппарата, кальцификация задней продольной связки, дегенеративная контрактура жировой соединительной ткани и т.д.). (ii) Поражения экстравертебрального канала. (1) Опухоль или специфическое поражение (1) Опухоль позвоночника, туберкулез, эозинофильная гранулема. (2) Последствия травмы позвоночника: компрессионный перелом, расщепленный перелом, смещение отломков. (2) Ревматоидная артропатия. Ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, остеоартроз, синдром Листера, системная красная волчанка, подагрический артрит, дерматомиозит и реактивный артрит, заболевания крестцово-подвздошных суставов, ишемический некроз головки бедренной кости. 3, заболевания органов и системные заболевания. Гепатобилиарная и пищеварительная система, мочеполовая система, гинекологические заболевания, эндокринные заболевания (гипотиреоз, сахарный диабет, альдостеронизм). 4, сосудистые заболевания. Тромбоэмболический васкулит, тромбофлебит, тромбоз общей подвздошной артерии или наружной подвздошной артерии. 5, поражение мягких тканей (в том числе миофасциальный болевой синдром, синдром фибромиалгии). Повреждающая асептическая воспалительная реакция распространяется на группу поясничных мышц, группу ягодичных мышц, группу внутренних втягивающих мышц бедра, группу боковых мышц живота, группу мышц подколенного сухожилия, медиальную и латеральную головку гастроконечной мышцы, инфрапателлярную жировую подушку, короткую длинную малоберцовую мышцу, заднюю группу мышц голени, мягкие ткани тарзального синуса, мембрану сухожилия плюсневой кости и т.д. 6, Инфекционные. Опоясывающий герпес, лимфангит.