Во-первых, выделите типы Согласно теории хирургии мягких тканей, большинство болевых заболеваний человека вызвано повреждением мягких тканей внутри и снаружи поясничного отдела позвоночного канала. Эти два типа повреждений могут существовать отдельно или в комбинации, и их можно различить клинически на основании особенностей анамнеза, физикального обследования, визуализации и показателей ЭМГ. Это имеет решающее значение для выбора клинического лечения. (I) Особенности анамнеза 1. Боль в покое и боль при движении. Повреждение мягких тканей поясничного отдела внепозвоночного отдела вследствие миоспазма, миоклонических дегенеративных спаечных патологических изменений, при длительном нахождении тела в определенном положении, особенно в состоянии покоя, неизбежно усугубляет ишемическое повреждение и в конечном итоге приводит к обострению асептического воспаления мягких тканей в очаге поражения. В этом случае достаточно выполнять соответствующие упражнения или ходить, чтобы кровоснабжение мягких тканей поясничной области улучшилось, а боль постепенно утихла. С другой стороны, воспалительная реакция жировой соединительной ткани за пределами дурального мешка и оболочек нервных корешков в поясничном отделе позвоночного канала может быть купирована или ослаблена только при принятии заторможенного лежачего положения (без продольного давления на позвоночник). Любая активность в вертикальном положении может только усугубить асептическое воспаление мягких тканей вне оболочек нервов, поскольку выпячивающиеся диски или утолщенная связка ligamentum flavum являются раздражителями для дуральных мешков и нервных корешков. Чем больше движений, тем больше усиливается боль, иногда она проявляется в виде резкой боли после физической нагрузки, и только в положении лежа можно снять это патологическое раздражение. 2, Влияние повышения внутрибрюшного давления на боль. Внутрипозвоночные поражения вследствие повышенного давления спинномозговой жидкости на нервные корешки или твердую мозговую оболочку создают прямое давление, когда нерв находится в состоянии раздражения, естественно, вследствие форсированной дефекации, кашля, чихания и других обостряющихся болей. В это время, если носить поясную манжету для уменьшения осевого давления на поясничный отдел позвоночника, она будет частично компенсировать повышенное давление в брюшной полости, тем самым снимая вызванную этим боль. Боль, вызванная повреждением мягких тканей вне спинномозгового канала, редко зависит от изменения давления в брюшной полости. 3, Изменение боли в течение дня. Утренняя боль в пояснице и ногах очевидна, даже рано утром из-за боли просыпаешься и не можешь лежать, приходится вставать и двигаться, прежде чем боль может ослабнуть, при этом дневная общая работа и деятельность не затруднены. Таковы особенности боли при повреждении поясничного отдела позвоночного канала вне мягких тканей. Пациенты с поражением поясничного отдела позвоночного канала утром в течение дня лучше всего ощущают поясницу и ноги, боли нет или она незначительна, например, после постельных процедур во второй половине дня или вечером боль наиболее очевидна, в положении сидя боль также быстрее усугубляется. 4, Характер боли в нижних конечностях. Боль в нижних конечностях (ишиас в широком смысле), будь то вовлекающая или иррадиирующая, может быть вызвана раздражением в позвоночном канале спинномозгового нерва, иннервируемого твердой мозговой оболочкой, задней продольной связкой, связкой Флавум в области вовлекающей боли, вовлечением нервного корешка, приводящим к иррадиирующей боли, или вне мышц позвоночного канала, повреждением связок в результате стимуляции ветви нервного ствола, вызывающей иррадиирующую боль, и собственным повреждением области, вызванной вовлечением боли. Однако в случае иррадиирующей боли в нижние конечности сокращение силы позвоночного канала может вызвать экстремальное повышение венозного давления в позвоночном венозном сплетении, что может увеличить давление на вовлеченную твердую мозговую оболочку и нервные корешки и усугубить боль в пояснице и нижних конечностях. В значительном числе случаев боль усиливается при нагрузке на спину и не проходит самостоятельно. Хотя повреждение мягких тканей вне спинномозгового канала также затрудняет удержание веса, но степень воздействия невелика, как правило, после отдыха и торможения боль может исчезнуть естественным путем. 6, Характеристика развития процесса заболевания. При экстравертебральном повреждении тканей боль может возникать внезапно, но, как правило, через короткий промежуток времени может быть снята, а интермиттирующий период (облегчение симптомов) длительный, самоограничение очевидное, в специальном лечении не нуждается. Внутрипозвонковые поражения вызывают частые внезапные приступы боли в пояснице, причем интервалы между ними становятся все короче и короче по мере увеличения числа эпизодов, а продолжительность приступов длительная, обычно требующая 2-6 недель специализированного лечения до наступления облегчения. Симптомы боли в пояснице и ногах при легкой и тяжелой форме носят рецидивирующий характер. При этом даже нет очевидной причины, частота приступов становится все выше и выше, а интервальный период сокращается. Эпизоды от начала самостоятельного облегчения до невозможности облегчения следует рассматривать как вызванные смешанным типом поражения поясничного отдела позвоночного канала внутри и снаружи. Это говорит о том, что два разных типа повреждения приводят к разрушению стабильности поясничного отдела позвоночника, что также является проявлением тяжести заболевания. 7, Повреждение Cauda equina характерно для поражения внутрипозвоночного канала. Стеноз поясничного отдела позвоночника, огромная грыжа диска или опухоль внутрипозвоночного канала могут привести к компрессионному повреждению хвостового отдела. Начало ишемического ограниченного арахноидита, функциональное повреждение, клинические проявления атипичной парестезии нижних конечностей или отечной боли, почти у всех пациентов с перемежающейся хромотой, когда они долго ходят или просто идут по земле, то есть боль в нижних конечностях, пациент садится на корточки, чтобы отдохнуть или ложится, боль мгновенно ослабевает, и так симптомы циклически повторяются. При тяжелом поражении хвостатого отдела стопы триггерные боли возникают при шаге или подъеме и спуске по ступенькам. Везико-ректальная дисфункция — от слабости мочеиспускания, запоров, переходящих в недержание мочи и кала, снижение или исчезновение чувствительности промежности и перианальной области. 8. экстремальные состояния в позвоночном канале. Если боль в спине или пояснице продолжает развиваться и прогрессивно ухудшаться, а любое нехирургическое лечение не помогает, при этом наблюдается слабость, тяжесть или атрофия нижних конечностей, то следует строго заподозрить наличие внутрипозвоночной опухоли и не допускать паллиативного лечения. Если в процессе заболевания внезапно возникают судороги всего тела или нижних конечностей, или даже потеря сознания, сильная боль в шее, сильная боль в пояснице и т.д., следует подумать о субарахноидальном кровоизлиянии в поясничный позвоночный канал, которое представляет своеобразную опасность при болевом синдроме в пояснице и ногах, и в дальнейшем исключить интрадуральную экстрамедуллярную сосудистую опухоль или ее вариант. 9. Иннервируемая боль в пояснице. Первичное поражение органов брюшной полости или малого таза, сопровождающееся появлением в пояснице или пояснично-крестцовом отделе одной или нескольких поверхностных болей, при этом наблюдается сегментарный рефлекторный спазм поясничных мышц, поэтому пациент может ощущать и глубокую боль. Пациентам с так называемой вовлеченной болью в пояснице часто ставят ошибочный диагноз и неправильно лечат первичную боль в пояснице, что должно насторожить. У такого пациента повреждение происходит не в тканях в месте боли и не по афферентным волокнам, иннервирующим эти ткани, а в других висцеральных тканях, иннервация которых сегментарно связана с тканями пояснично-крестцового отдела, т.е. ощущение висцерального повреждения вызывает боль, которая может восприниматься в дерматомалярной области. В клинической практике гинекологические заболевания (например, дисменорея, поражения яичников, опущение матки, рак шейки матки и т.д.), поражения верхних мочевых путей (например, пиелонефрит, камни в почках и т.д.), задний аппендицит, воспалительные заболевания предстательной железы могут сопровождаться пояснично-дорсальной болью или болью в крестцово-копчиковой области. (ii) Физиологическое обследование. Три клинических теста поясничного отдела позвоночника», предложенные и рекомендованные Хикари Хсуаном, обладают четкой специфичностью для поражений поясничного отдела позвоночного канала и позволяют точно провести дифференциальный диагноз с поражениями поясничного отдела позвоночного канала и внепозвоночных мягких тканей при болях в пояснице. Грыжа поясничного диска, стеноз поясничного отдела позвоночного канала, воспалительная реакция тканей вне нервных корешков и дуральных мешков, опухоли нервов — все эти три теста могут иметь общие положительные признаки. В клинике тест обладает как специфичностью, так и чувствительностью, а частота обнаружения достаточно высока. Клиническое значение грудной и брюшной подушек (1) Положительная грудная подушка указывает на поражение поясничного отдела позвоночного канала. (2) Положительный тест на брюшной подушке позволяет говорить о повреждении мягких тканей вне спинномозгового канала — люмбаго. 2, клиническое значение теста на поясничный сколиоз ① Искривление позвоночника в пораженную сторону вызывает глубокую пояснично-крестцовую боль или сопутствующую иррадиирующую боль или онемение ягодиц и нижних конечностей, что является положительным признаком и позволяет судить о наличии интрадуральных факторов патогенеза. (2) Если искривление позвоночника достигает крайней степени в сторону здоровой стороны, так что глубокая пояснично-крестцовая боль и признаки нижних конечностей, вызванные первоначальным тестом на сколиоз на пораженной стороне, полностью исчезают, это также является положительным признаком данного теста. (2) Если позвоночник искривлен в здоровую сторону, а боль в поясничной области на пораженной стороне присутствует, то это можно расценить как повреждение мягких тканей вне поясничного отдела позвоночного канала. Если боль в поясничной или пояснично-крестцовой области возникает при разгибании позвоночника в пораженную или здоровую сторону, то это можно расценить как поясничную боль, вызванную смешанным поражением внутри и вне поясничного отдела позвоночного канала. Клиническое значение теста на щелчок большеберцового нерва Тот, кто при обследовании щелкает стволом большеберцового нерва и испытывает локальную боль или проводящую болезненность и онемение в икре, является положительным для этого теста. Если палец надавливает на ствол нерва или суставную капсулу в задней части колена, можно вызвать ложноположительные признаки. (C) Особенности визуализации 1. Обычная рентгенограмма. В качестве эталона используются следующие изменения. (1) Междисковые изменения. (2) Фронтальные и латеральные изменения межпозвонковой последовательности/кривой. При поражении поясничного отдела позвоночного канала (грыже поясничного диска) может возникать поясничный сколиоз и кифоз поясничного отдела позвоночника, при тяжелом поражении мягких тканей поясничной или тазобедренной области может также возникать и клинически часто проявляется как тяжелое смешанное поражение поясничного интра- и экстравертебрального каналов. 2. КТ или МРТ-исследование. В качестве подсказки может служить измерение размеров позвоночного канала, т.е. наличие или отсутствие стеноза (центрального позвоночного канала, бокового позвоночного канала, межпозвонковых отверстий), а также структурно-морфологические изменения содержимого. Форма, размеры, расположение, сегментарная протяженность и взаимоотношения с дуральным мешком и нервным корешком грыжи диска позволяют более четко поставить диагноз. Частота обнаружения опухоли позвоночного канала также высока, что имеет важное справочное значение. Определение места (а) поражения в поясничном позвоночном канале 1, функциональной активности при переднем сгибании и заднем разгибании поясничного отдела. Функциональная активность переднего сгибания поясничного отдела, во-первых, на 50% обеспечивается сгибанием бедра, а во-вторых, на 50% обеспечивается самим поясничным отделом позвоночника. Около 75% активности переднего сгибания поясничного отдела зависит в основном от функции между L.5-S.1 (остальные 25% функции выполняются L2-5). При наличии грыжи диска на уровне L.5-S.1 или повреждении пояснично-крестцовых или крестцово-копчиковых мышц это значительно ограничивает активность переднего сгибания. Напротив, при выполнении заднего разгибания поясничного отдела в основном задействуются сегменты поясничных позвонков 2-5. При указанных условиях сегменты L.5-S.1 страдают в меньшей степени, поэтому ограничение деятельности по заднему разгибанию поясничного отдела с неврологической симптоматикой следует рассматривать как поражение сегментов L.3-4/L.4-5. Аналогично, сегментом движения, влияющим на сидячую работу, должен быть сегмент L.5-S.1. 2, параспинальная или срединная область поясничного отдела позвоночника, сопровождающаяся давящей болью, может свидетельствовать о сегментарном поражении позвоночного канала. Межлопаточная давящая боль с межламинарным давлением и иррадиирующей болью в нижние конечности рядом с остистыми отростками указывает на центрально-парацентральную грыжу межпозвонкового диска; если имеется только межлопаточная давящая боль или парацентральное межламинарное давление и иррадиирующая боль в нижние конечности, то это следует рассматривать как центральный или парацентральный тип грыжи межпозвонкового диска. Безусловно, места давления и боли имеют важное значение для дифференциации поражения различных сегментов позвоночника, особенно боль при перкуссии спинномозговых отростков имеет большое значение для выявления поражения межпозвонковых пространств и может быть использована как скрининговый метод перед КТ/МРТ-исследованием. 3. Неврологические локализационные признаки. Имеет высокую диагностическую ценность, но клинические проявления проявляются поздно. (1) Потеря или исчезновение чувствительности. Распределение сенсорных нервов в поясничном отделе спины иннервируется в основном задней ветвью спинномозгового нерва; распределение сенсорных волокон в позвоночном канале иннервируется нервом позвоночного синуса, отходящим от его задней ветви, а конечности иннервируются сенсорными ветвями, отходящими от сплетения, состоящего из передней ветви спинномозгового нерва. Таким образом, сенсорный дефицит в дерматомной зоне, соответствующей иннервации пораженных нервных корешков, может служить ориентиром для диагностики и локализации поражения поясничного отдела позвоночного канала. Однако при этом необходимо в первую очередь различать поражения внутри и вне спинномозгового канала. При сдавливании ствола седалищного нерва и его ветвей в результате спастичности или дегенеративной контрактуры мягких тканей в поясничной и тазобедренной областях возникает такое же снижение или потеря чувствительности в иннервируемой дерматомной зоне, как и в случае поражения самого поясничного нервного корешка. Ишиас и гипералгезия или гипералгезия латеральной икроножной области являются общими признаками как внутреннего, так и внешнего повреждения позвоночного канала. (1) Латеральная дерматомная область бедра. От поясничного сплетения (L.2, 3) отходят нервные ветви. ② Переднемедиальная кортикальная область передней икроножной мышцы. Нервные ветви от поясничного сплетения (L.4). (iii) Задняя часть латерального бедра, латеральная корковая область икры, латеральная лодыжка, дорсум стопы и медиальные области коры трех пальцев ног. От крестцового сплетения (L.5-S.1) отходят нервные ветви. (iv) Задняя поверхность бедра, задняя поверхность икры, подошвенный или латеральный край стопы и латеральные дерматомы двух фаланг пальцев. Из крестцового сплетения (L.5-S.1, 2) нервные ветви. (2) Мышечная слабость. Мышечная слабость в различных частях тела отражает пораженный ганглий. Например, слабость четырехглавой мышцы отражает поражение сегментов L.2, 3, 4 (разгибание колена ↓); слабость передней большеберцовой мышцы отражает поражение сегмента L.4 (дорсифлексия ↓); слабость мышцы extensor hallucis longus отражает поражение сегмента L.5 (разгибание бурсита ↓); слабость мышцы plantarflexion и flexor digitorum profundus отражает поражение сегмента S.1 (сгибание пальцев стопы ↓); но следует отметить, что слабость или атрофия мышц также является общим признаком патологии внутри- и внепозвоночных каналов. Клинически маневр с опорой на одну ногу (стойка камикадзе) может указывать на поражение ганглиев S.1 или нет. (3) Дефицит рефлексов. Сухожильные рефлексы нижних конечностей имеют более точную локализацию. При внутрипозвоночных поражениях можно определить пораженный ганглий. Снижение или отсутствие коленных сухожильных рефлексов отражает поражение сегментов L.3 и 4. Снижение или отсутствие рефлексов с ахиллова сухожилия отражает поражение сегмента S.1. При наличии патологических рефлексов типа знака Бабинского следует думать о поражении внутримозгового канала до признака пучка тел позвонков в шейно-грудном отделе позвоночника, что чаще всего обусловлено повреждающим поражением спинного мозга. 4. Тест на сгибание и разгибание бедра в положении лежа: грыжа диска L.4-5 стимулирует и компрессирует нервный корешок L.5, и этот тест может быть положительным. Однако если грыжа диска L.5-S.1 стимулирует и компрессирует нервный корешок S.1, этот тест не вызывает иррадиирующей боли в нижние конечности, поэтому он позволяет выявить повреждение нервов в сегментах L.4-5 и L.5-S1. (II) Повреждение мягких тканей вне поясничного отдела позвоночного канала 1. Точки давления и отсылающая боль (1) Точки давления в поясничной и ягодичной областях. Точка сдавления верхнего ягодичного кожного нерва; точка сдавления нижнего отхождения седалищного нерва pyriformis; точка сдавления верхнего отхождения верхнего ягодичного нерва pyriformis; точка сдавления нижнего отхождения нижнего ягодичного нерва pyriformis; точка сдавления шлепковой ямки большеберцового нерва; точка сдавления нижнего отхождения нижней жировой подушки; точка сдавления нижнего отхождения медиального маллеолуса (сухожилие задней большеберцовой кости и сухожильная оболочка); точка сдавления нижнего отхождения латерального маллеолуса (сухожилия peroneus longus, peroneus brevis и сухожильная оболочка). (2) Тянущая боль. Повреждение мягких тканей в области, иннервируемой спинномозговым синусовым нервом или задними ветвями спинномозговых нервов, может вызывать тянущие боли в нижних конечностях, сходные с поражением корешков спинномозговых нервов. Обычно путь распространения радиальной боли нечеткий и не всегда отдаленный, в некоторых случаях она может достигать конца конечности. 2. Функциональное обследование. Оно может подтвердить наличие точек давления и помочь локализовать боль. (1) Тест на поднятие прямой ноги: напряжение седалищного нерва; (2) Тест на разведение ног в колене и бедре: группа аддукторов; (3) Тест на абдукцию бедра: ягодичная мышца; (4) Тест на растяжение илеотибиального пучка; (5) Тест на внутреннюю ротацию бедра: пириформная мышца; (6) Тест на сакроилеальный сустав: тест «4», тест гонадальгии, тест Авери; (7) Знак сдавливания жировой подушки Бин (8) Тест Майя: мениск; (9) Тест Рисовальщика: крестообразная связка колена; (10) Тест на натяжение бедренного нерва. В-третьих, дифференцировать природу. Характер поражения может быть уточнен на основании клинических признаков, визуализации и лабораторной диагностики. (a) Заболевания межпозвонкового канала 1. Опухоль или специфическое поражение (1) Опухоль: нейрофиброма, опухоль оболочки нерва, киста нервного корешка, дермоидная киста, менингиома желудочка, метастатическая карцинома (печени, почки, простаты, яичника), глиобластома спинного мозга, нейробластома, актиническая аневризма. (2) Пороки развития (сакрализация, люмбализация, spina bifida). (3) Кавернозная болезнь спинного мозга, рассеянный склероз. 2. Общие заболевания. (1) Грыжа диска поясничного отдела (центральная, боковая парацентральная, латеральная, крайняя латеральная, передняя). (2) Тораколюмбальный спинальный стеноз (врожденный, развивающийся, дегенеративный, травматический, лекарственный, смешанный). (3) Поясничный спондилолистез (приводящий к вторичному спинальному стенозу). (4) Поражение мягких тканей (гипертрофия связочного аппарата, кальцификация задней продольной связки, дегенеративная контрактура жировой соединительной ткани и т.д.). (ii) Поражения экстравертебрального канала. 1. Опухоль или специфическое поражение (1) Опухоль позвоночника, туберкулез, эозинофильная гранулема. (2) Последствия травмы позвоночника: компрессионный перелом, оскольчатый перелом, смещение отломков. (2) Ревматоидная артропатия. Ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, остеоартрит, синдром Литтлера, системная красная волчанка, подагрический артрит, дерматомиозит и реактивный артрит, болезнь крестцово-подвздошных суставов, ишемический некроз головки бедренной кости. 3. Заболевания органов и системные заболевания. Гепатобилиарная и пищеварительная система, мочеполовая система, гинекологические заболевания, эндокринные заболевания (гипотиреоз, сахарный диабет, альдостеронизм). 4. сосудистые заболевания. Тромбоэмболический васкулит, тромбофлебит, тромбоз общей подвздошной артерии или наружной подвздошной артерии. 5, Поражение мягких тканей (в том числе миофасциальный болевой синдром, синдром фибромиалгии). В широком смысле это асептическая воспалительная реакция в поясничной мускулатуре, ягодичной мускулатуре, внутреннем ретракторе бедра, брюшной мускулатуре, мускулатуре подколенного сухожилия, медиальной и латеральной головке двуглавой мышцы, инфрапателлярной жировой подушке, длинной и короткой малоберцовых мышцах, задней большеберцовой мышце, мягких тканях тарзального синуса и оболочках метатарзальных сухожилий. 6. инфекционные. Опоясывающий герпес, лимфангит.