Метастазы в головной мозг являются одной из наиболее важных причин неудачного лечения и смерти пациентов с раком легких. В последние годы частота метастазирования в головной мозг увеличилась в связи с ростом заболеваемости раком легких, улучшением лечения рака и увеличением периода выживания пациентов. Метастазы в головной мозг при раке легких оказывают значительное влияние на качество и продолжительность выживания пациентов. Для большинства пациентов с метастазами в головной мозг лечение не позволяет значительно продлить выживаемость, но качество их жизни может быть значительно улучшено.
I. Заболеваемость
Рак легких является наиболее распространенной внутричерепной метастатической опухолью. Мелкоклеточный рак легких (МРЛ) является наиболее распространенным типом внутричерепного метастазирования, за которым следуют недифференцированная крупноклеточная карцинома, аденокарцинома и сквамозная карцинома. Около 10% пациентов с мелкоклеточным раком легкого имеют метастазы в головной мозг на момент постановки диагноза, а частота метастазов в головной мозг достигает 80% у пациентов, проживших более 2 лет после лечения. Около трети хирургически резецированных немелкоклеточных раков легких (NSCLC) не удается обнаружить из-за метастазов в мозг, а на аутопсии — до 50% и более, в основном из-за аденокарциномы. Даже при I стадии NSCLC без метастазов во внутригрудных лимфатических узлах, подтвержденных послеоперационной патологией, у 5% пациентов в течение 3 месяцев после операции развились метастазы в головной мозг, что говорит о наличии бессимптомных микроскопических метастазов в головной мозг до операции.
Механизм метастазирования в мозг
Механизм внутричерепного метастазирования рака легкого до конца не изучен. Путь внутричерепного метастазирования в основном лежит через метастазы по кровотоку. Рак легких быстро растет, а опухоль склонна к некрозу и отмиранию из-за недостаточного кровоснабжения. Поскольку легочная ткань является достаточно сосудистой, раковые клетки попадают в кровообращение организма через легочные вены и следуют по сонной артерии или вертебробазилярной артерии вверх к мозговой ткани, образуя метастазы.
Патологические особенности метастазов головного мозга
Метастазы в мозг при раке легкого, как правило, множественные. Процент множественных метастазов составляет 70-86%, в то время как процент одиночных метастазов составляет всего 14-30%. 80-85% метастазов располагаются в головном мозге, на мозжечок приходится 10-15%, а на ствол мозга — всего 2-3%. Менингеальная инвазия встречается реже, чем метастазы в мозг, и чаще у пациентов с SCLC. Дуральные метастазы встречаются чаще, чем метастазы мягких менингеальных тканей. Раковые клетки распространяются на мягкие менинги и проникают в спинномозговую жидкость, что может привести к инфильтрации коры головного мозга, черепных и спинномозговых нервов и одновременно вызвать нарушение циркуляции спинномозговой жидкости. Ткани мозга вокруг метастазов часто страдают от местного механического сдавливания или недостаточного кровоснабжения, что приводит к ишемическому отеку, некрозу и даже кровоизлиянию. В более крупных опухолях в центре часто наблюдаются некроз и кистозные изменения.
Клинический диагноз метастаза рака легких в головной мозг может быть установлен на основании истории болезни пациента о первичной опухоли рака легких, клинических симптомов и признаков, а также соответствующих специальных исследований, таких как компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ), для выявления внутричерепных окклюзионных поражений и исключения первичной опухоли мозга и других опухолей. Метастазы в головной мозг чаще всего появляются в течение одного года после лечения. Внутричерепные метастазы следует в первую очередь рассматривать у людей с историей рака легких, у которых наблюдается повышение внутричерепного давления и/или психоневрологические симптомы. При диагностике и лечении рака легкого следует обратить внимание на вопрос о наличии клинических симптомов внутричерепных метастазов и провести соответствующее неврологическое обследование. При наличии каких-либо отклонений следует провести дополнительные исследования КТ или МРТ. Предоперационное стадирование должно включать КТ или МРТ черепа для исключения пациентов с раком легкого, у которых имеются только легочные симптомы без каких-либо признаков внутричерепной гипертензии. После установления диагноза метастазирования рака легких в мозг пациентам необходимо дополнительно уточнить масштаб метастазирования, а также одновременно провести соответствующие обследования всего организма, такие как УЗИ брюшной полости и ЭСТ, чтобы создать основу для дальнейшего лечения. Диагностика метастазов в головной мозг в основном основывается на визуализации.
1. КТ Усиленное КТ-исследование в настоящее время является одним из самых надежных средств диагностики метастазов головного мозга. В настоящее время в большинстве исследований КТ используется в качестве стандарта для диагностики и оценки эффективности лечения. КТ может четко показать размер, расположение и количество метастазов. Типичная картина метастазов в головной мозг при компьютерной томографии — изолированное округлое образование, в основном изоинтенсивное или слегка гипоинтенсивное, что связано с клеточным составом опухоли, кровоснабжением, степенью некротической кистозной дегенерации и наличием кровоизлияний и кальцификации. Введение контраста для усиления сканирования может обеспечить большую четкость поражения. Стоит отметить, что процент ложноположительных результатов КТ черепа может достигать 11%, поэтому рекомендуется проводить биопсию опухоли после обнаружения внутричерепных поражений с помощью КТ. Кроме того, КТ неудовлетворительна при поражениях размером менее 0,5 см и субмуральных метастазах. Поэтому при необходимости требуется повторное КТ-исследование или дальнейшее МРТ-исследование.
МРТ является лучшим тестом для диагностики метастазов головного мозга, поскольку МРТ имеет преимущество лучшего контрастирования мягких тканей и многоплоскостного и разнонаправленного отображения по сравнению с КТ, и может лучше различать анатомические структуры в черепе. МРТ может показать множественные метастазы лучше, чем КТ, и у многих людей с единичными метастазами на КТ диагностируются множественные метастазы на МРТ, а расширенная МРТ часто выявляет больше метастазов и более крупные опухоли. В частности, МРТ легче диагностировать субэпителиальные метастазы, чем КТ.
3. Исследование цереброспинальной жидкости
Обнаружение раковых клеток в спинномозговой жидкости является надежной основой для диагностики поражения мягких менингеальных тканей. Исследование цереброспинальной жидкости легко выполнить, и оно не противопоказано большинству пациентов, за исключением пациентов с тяжелым внутричерепным давлением, которым не следует проводить люмбальную пункцию. Однако отрицательный анализ спинномозговой жидкости не может исключить менингеальные метастазы опухоли. Исследование спинномозговой жидкости также может быть использовано для наблюдения за эффектами лечения. После лечения злокачественные клетки в спинномозговой жидкости могут исчезнуть, а сахар в спинномозговой жидкости может повыситься или вернуться к норме у некоторых пациентов.
4. другие тесты
Хотя стереотаксическая аспирационная биопсия является инвазивным исследованием, она может быть выполнена точно под руководством КТ для получения патологических данных о месте опухоли и исключения первичной внутричерепной опухоли, чтобы избежать ошибочного диагноза и неправильного лечения. Кроме того, если первичная опухоль излечивалась в течение многих лет, если трудно исключить метастатический рак при изолированных внутричерепных поражениях или если диагноз окклюзирующего внутричерепного поражения неизвестен, хирургическое исследование также может быть выполнено при определенных условиях для подтверждения диагноза. Церебральная ангиография когда-то была самым распространенным методом нейрохирургии. Пациентам трудно смириться с этим, потому что это болезненно, сложно и опасно. Для исследования некоторых метастазов в головной мозг, которые сопровождаются метастазами в черепе, используются обзорные рентгенограммы черепа. При метастазах, расположенных близко к черепу, на рентгеновском снимке можно увидеть разрушение костей черепа или даже узелки, когда поражается череп. На рентгенограмме черепа могут быть признаки черепной гипертензии. Рентгенография грудной клетки может выявить первичный рак легкого. Другие тесты, такие как электроэнцефалография, УЗИ головного мозга и радиоизотопное исследование, также полезны для диагностики внутричерепных опухолей.
IV. Дифференциальный диагноз
При диагностике метастазов в головной мозг при раке легкого следует обращать внимание на их дифференциацию от первичных опухолей мозга, абсцессов мозга и цереброваскулярных заболеваний, чтобы избежать ошибочной диагностики как метастазов. Первым проявлением является неврологическая симптоматика, а при визуализации обнаруживается одиночное узловое поражение, что должно исключить первичную опухоль мозга. 11% одиночных узловых поражений центральной нервной системы являются неметастатическими. Окончательный диагноз иногда может быть поставлен с помощью стереотаксической пункционной биопсии или послеоперационной патологии.
Клиническую картину и КТ-исследование этих поражений иногда нелегко отличить от метастазов в мозг: тяжелые цереброваскулярные заболевания (например, внутримозговые и субдуральные гематомы) могут возникать на поздних стадиях рака из-за нарушения механизмов коагуляции, размягчение мозга может быть вызвано большим количеством опухолевых эмболов в средней мозговой артерии, а метастатические внутриопухолевые абсцессы могут быть образованы опухолевыми эмболами и септическими эмболами при раке легких. Это может привести к задержке в диагностике метастазов головного мозга, которые могут быть подтверждены с помощью стереотаксической пункционной биопсии, хирургического исследования и, при необходимости, церебральной ангиографии. Тщательное обследование должно быть усилено при диагностике первичной опухоли, чтобы исключить возможность других опухолей, таких как рак молочной железы и злокачественная меланома, которые склонны к метастазам в мозг. Важно отметить, что у пациентов с мелкоклеточным раком легкого могут также наблюдаться неврологические симптомы, в основном деменция, психоз и миастения гравис, которые могут ослабнуть или пройти самостоятельно после резекции рака легкого или химиотерапии. Кроме того, психоневрологические симптомы могут возникать у пациентов с водно-электролитными нарушениями, гипогликемией и тяжелыми психоневрологическими расстройствами. Важно избегать преждевременного отказа от необходимых усилий, принимая поддающиеся лечению сопутствующие заболевания и осложнения за прогрессирующие метастазы в головной мозг.
V. Лечение
Метастазы в мозг при раке легких являются распространенной причиной неудачного лечения рака легких, а естественный период выживания пациентов с метастазами в мозг при раке легких составляет всего один месяц. В последние годы, благодаря диагностике метастазов головного мозга, совершенствованию хирургических методов и применению технологии стереотаксического облучения, использование агрессивного и комплексного лечения позволило еще больше продлить период выживания и улучшить качество выживания больных только с метастазами головного мозга.
Основной целью лечения метастазов в головной мозг является продление выживания пациента и улучшение качества его жизни. Лечение метастазов головного мозга является частью системной терапии, и ключ к улучшению выживаемости пациентов с метастазами головного мозга также лежит в усилении контроля над экстракраниальными системными заболеваниями. Лечение метастазов в головной мозг требует учета возраста пациента, его общего состояния, неврологического статуса, места первичной опухоли, наличия множественных экстракраниальных метастазов, а также количества и расположения метастазов в головном мозге. Основные методы лечения включают симптоматическую поддержку, хирургию, радиотерапию и химиотерапию.
Радиотерапия, химиотерапия, хирургическое лечение и SRT — все это паллиативные методы лечения метастазов в мозг. Симптоматическая поддерживающая терапия может уменьшить количество осложнений и улучшить результаты. Выбор метода лечения должен основываться на общем состоянии пациента, контроле экстракраниальных системных заболеваний, а также размере, количестве и расположении метастазов в головном мозге, чтобы выбрать оптимальный план лечения для конкретного пациента.