Хирургия по-прежнему является одним из основных методов лечения рака молочной железы. Общая тенденция заключается в том, чтобы минимизировать хирургические повреждения и максимально сохранить форму груди для пациенток с ранней стадией рака молочной железы, если позволяет оборудование. Независимо от выбранного типа операции, необходимо строго придерживаться принципа радикального лечения и сохранения функции и внешнего вида. (i) Показания к операции Холстед стал пионером радикальной хирургии рака молочной железы, которая за последние сто лет стала стандартным методом лечения рака молочной железы благодаря своей рациональности и очевидной эффективности. За последние полвека было внесено множество исследовательских модификаций в процедуру лечения рака молочной железы, причем общая тенденция была как консервативной, так и расширенной, что до сих пор вызывает споры. Частичная и тотальная мастэктомия являются показательными процедурами консервативной хирургии. После операции требуется радиотерапия, дозы облучения варьируются от 30 до 70 Гр и могут быть эффективны при строго отобранных раках ранних стадий. Однако трудно сделать вывод о том, является ли это рутинным методом лечения рака молочной железы на ранней стадии и как точно и безошибочно выбрать такую раннюю стадию рака. (2) Противопоказания к операции 1. Системные противопоказания: ① отдаленное метастазирование опухоли. (2) Те, кто слишком стар и слаб, чтобы перенести операцию. (3) Плохое общее состояние, проявляющее злокачественные качества. ④Те, кто не может перенести операцию из-за дисфункции важных органов. 2. Противопоказания для локализованных поражений: пациентки III стадии с одним из следующих состояний: ① отек кожи молочной железы, превышающий половину площади молочной железы; ② сателлитные узелки на коже молочной железы; ③ рак молочной железы, проникающий в грудную стенку; ④ увеличенные парастернальные лимфатические узлы при клиническом обследовании и подтвержденные как метастатические; ⑤ отек пораженной верхней конечности; ⑥ патологически подтвержденный метастаз в надключичные лимфатические узлы; ⑦ воспалительный рак молочной железы. При наличии двух из следующих пяти условий: (1) разрыв опухоли; (2) отек кожи груди в виде апельсиновой корки, занимающий менее 1/3 общей площади груди; (2) фиксация раковой опухоли к грудине; (4) подмышечные лимфатические узлы с максимальным диаметром более 2,5 см; (5) подмышечные лимфатические узлы прилегают друг к другу, к коже или глубоким тканям. В 1894 году Халстед и Мегер опубликовали принципы радикальной хирургии рака молочной железы: (1) первичный очаг и регионарные лимфатические узлы должны быть удалены целиком; (2) вся молочная железа и большая и малая грудные мышцы должны быть удалены; (3) подмышечные лимфатические узлы должны быть полностью удалены; Хаагенсен усовершенствовал радикальную хирургию рака молочной железы и подчеркнул, что операция должна быть особенно тщательной. (2) После полного отделения лоскута, большая и малая грудные мышцы отсекаются от грудной стенки и выворачиваются наружу; (3) Подмышечная ямка рассекается, длинный грудной нерв сохраняется, если в подмышечной впадине нет явно увеличенных лимфатических узлов; (4) Все дефекты грудной стенки имплантируются. К распространенным интраоперационным осложнениям относятся: (1) повреждение подмышечной вены: обычно это происходит из-за плохого рассечения жировой и лимфатической ткани, окружающей подмышечную вену, или из-за рассечения ветвей подмышечной вены слишком близко к основной подмышечной вене. Поэтому важно четко обнажить и сохранить небольшое количество концов ветвей. ②Пневмоторакс: При рассечении конца грудной клетки большой и малой грудных мышц иногда задеваются межреберные мышцы и плевра, так как мелкие сосудистые проникающие ветви грудной стенки зажимаются слишком глубоко, что приводит к напряженному пневмотораксу. Послеоперационные осложнения включают: ① Подкожный выпот: в основном из-за плохой фиксации кусочка кожи или плохого дренажа. Это можно предотвратить, используя многочисленные швы между кожей и тканями грудной стенки и постоянный дренаж под отрицательным давлением. (2) Некроз кожного листа: причиной этого могут быть тугие кожные швы и тонкие кожные листы. При большой потере кожи рекомендуется пересадка кожи. (iii) Отек пораженной верхней конечности. Ограничение подъема пораженной верхней конечности: в основном это связано со снижением послеоперационной активности и тягой подкожного рубца. Поэтому функциональные упражнения должны выполняться как можно раньше после операции, и в целом, достичь уровня свободного подъема можно примерно через месяц после операции. 2. расширенная радикальная операция при раке груди: расширенная радикальная операция при раке груди включает радикальную операцию при раке груди, то есть радикальную операцию и диссекцию внутренних грудных лимфатических узлов, то есть удаление 1-4 межреберных лимфатических узлов, в этом случае необходимо удалить второй, третий и четвертый реберные хрящи. Первый способ очень травматичен и имеет много осложнений, поэтому в основном используется второй. 3.Имитационная радикальная операция (модифицированная радикальная операция): в основном используется при неинвазивном раке или инвазивном раке I стадии. Те, у кого нет явного увеличения подмышечных лимфатических узлов на II стадии, также могут сделать выбор в пользу применения. (1) Тип I: сохранение большой и малой грудных мышц. Принципы разреза кожи и выделения лоскута такие же, как и при радикальной операции. Вся молочная железа рассекается до подмышечной впадины, затем удаляются подмышечные лимфатические узлы. Передний грудной дивертикул должен быть сохранен. Наконец, вся молочная железа и подмышечная лимфатическая ткань удаляются одним куском. (2) Тип II: большая грудная мышца сохраняется, а малая грудная мышца удаляется. Разрез кожи и другие действия такие же, как и раньше. После рассечения грудины до наружного края большой грудной мышцы, точки прикрепления 4, 5 и 6 ребер большой грудной мышцы рассекаются и поворачиваются вверх для расширения оперативного поля, а точки прикрепления малой грудной мышцы рассекаются у рострального отростка лопатки. 4. Простая мастэктомия: как старая процедура, она когда-то была заменена радикальной операцией по удалению рака молочной железы. В последние годы, с развитием биологии рака молочной железы, тотальная мастэктомия вновь приобрела свое значение. Показания к применению: во-первых, при ранней стадии заболевания с неинвазивными или подмышечными лимфатическими узлами без метастазов после операции не добавляется лучевая терапия. Во-вторых, при местнораспространенном раке молочной железы — простое иссечение с последующей радиотерапией. Полная мастэктомия по-прежнему требует сложной реконструкции груди, если исходить из растущих косметических требований. Он не подходит для лечения заболеваний на ранних стадиях у женщин молодого и среднего возраста. Поэтому основные показания к его применению должны быть ограничены пожилыми людьми или некоторыми запущенными случаями, когда возможно только паллиативное иссечение. 5. менее чем тотальная мастэктомия: В последние годы, в связи с развитием радиотерапевтического оборудования, более ранним выявлением поражений, чем в прошлом, и повышением требований пациентов к качеству послеоперационного выживания, появилось множество консервативных хирургических подходов к менее чем тотальной мастэктомии. Процедура выполняется от частичного иссечения до мастэктомии на l/4 с послеоперационной лучевой терапией. Консервирующая операция на молочной железе подходит не для всех случаев рака молочной железы и не заменяет радикальную операцию, а скорее является модифицированной формой лечения рака молочной железы, при этом необходимо следить за тем, чтобы избежать местного рецидива. Показания обычно следующие: (1) небольшие опухоли, подходят для клинических поражений Т1 и некоторых Т2 (менее 4 см) или меньше; (2) периферические опухоли, часто не подходят, если расположены под ареолой; (3) солитарные поражения; (4) четкие границы опухоли, часто не подходят, если четкие границы не видны невооруженным глазом или под микроскопом; (5) подмышечные лимфатические узлы без явных метастазов. Исход лечения зависит от следующих факторов: (i) опухоль должна иметь нормальную границу, если на границе достаточно нормальной ткани, прогноз лучше; (ii) размер и гистологический класс первичной опухоли; (iii) послеоперационная лучевая терапия, если после операции не проводится лучевая терапия, частота местных рецидивов выше.