Новые перспективы лечения подагры, Подагра — излечимое и рефрактерное заболевание (консенсус Европейского ежегодного совещания 2013 года) Если подагру можно вылечить, почему у стольких людей до сих пор повторяются приступы, которые продолжаются так долго? На это есть две причины.
Во-первых, некоторые врачи не признают опасности гиперурикемии и не обращают внимания на лечение, направленное на снижение уровня мочевой кислоты в крови.
Во-вторых, пациентам не хватает знаний, связанных с лечением подагры, а лечение не стандартизировано. Это часто проявляется как
Не уделяя внимания раннему лечению.
Лечение только во время приступа подагры.
Длительное злоупотребление обезболивающими средствами и глюкокортикоидами.
Чрезмерный страх перед побочными эффектами лекарств и нежелание придерживаться стандартного лечения мочевой кислоты в крови.
Чрезмерный контроль за питанием.
Недостаточное внимание к нефармакологическому лечению (диета, физические упражнения, обзор).
В результате возникают повторные приступы подагры с постоянным артритом, камни в почках, подагрические камни и даже серьезные необратимые осложнения, такие как гипертония, сахарный диабет, почечная недостаточность и уремия. Поэтому крайне важно стандартизировать лечение подагры, чтобы вылечить ее, избежать осложнений и улучшить качество жизни.
В ранних руководствах по лечению подагры акцент делался только на острой фазе; в последних руководствах по лечению подагры акцент делается не только на острой фазе, но и начинает уделяться внимание терапии, снижающей уровень мочевой кислоты в период ремиссии, особенно в стратифицированном виде. Новейший и наилучший вариант лечения подагры: комбинация лекарств + нелекарственных средств стандартизированного лечения. Придерживаясь стандартного лечения, можно постепенно уменьшить количество приступов подагры, пока они не исчезнут, а в конечном итоге обратить их вспять и вылечить. Комплексное стандартизированное лечение подагры состоит из шести аспектов.
I. Нефармакологическое лечение подагры: контролируйте рот, открывайте ноги, контролируйте вес и пейте больше воды
(i) Держите рот на замке: 20% мочевой кислоты в организме поступает с пищей, поэтому контроль за своим питанием может в определенной степени снизить уровень мочевой кислоты и предотвратить острые приступы подагры.
Выбирайте продукты с низким содержанием пуринов и избегайте продуктов с высоким содержанием пуринов, таких как субпродукты животных, густые супы, соусы и морепродукты.
Ешьте много свежих овощей и фруктов (бобы и соевые продукты содержат растительные белки, которые нелегко перевариваются и усваиваются организмом, поэтому их следует употреблять редко).
Избегайте алкогольных напитков (особенно избегайте пива).
Молоко, яйца и рафинированное мясо — это высококачественные белки, которые следует добавлять в пищу умеренно. Пурины легко растворяются в воде; мясо можно варить и есть из супа, избегайте тушеного или маринованного мяса.
Примечание: Диетический контроль должен учитывать разумный баланс высококачественного белка, углеводов и калорий; чрезмерный контроль диеты вреден для здоровья. Строго контролируемая диета может снизить уровень мочевой кислоты в крови только до 70-90 мкмоль/л. Не следует употреблять только скудные овощи и фрукты, иначе вы будете более склонны к приступам подагры из-за голода и повышенного содержания молочной кислоты.
(ii) Разомните ноги: настаивайте на умеренных физических упражнениях. Аэробные упражнения, такие как бодрая ходьба и бег трусцой, больше подходят для пациентов с подагрой.
Объем физических упражнений должен быть умеренным, с контролируемой частотой сердечных сокращений 170 (максимальная подходящая частота сердечных сокращений для аэробных упражнений).
Упражнения должны быть постепенными: 15 минут в первый раз, 30 минут в течение 2 недель и 45 минут в течение 2 недель. Если вы по какой-либо причине прекращаете занятия спортом и начинаете снова, пересчитайте время тренировки.
Достаточно выполнять физические упражнения 5 раз в неделю или чаще.
(iii) Контроль веса: Контроль веса может быть эффективным в предотвращении развития подагры путем поддержания веса тела на нормальном уровне. Если у вас избыточный вес или ожирение, вам следует снизить вес, причем делать это нужно постепенно, иначе это может привести к кетозу или острому приступу подагры.
(iv) Пейте больше воды: ежедневно выпивайте 2000-3000 мл воды, чтобы увеличить выведение мочевой кислоты. Предпочтение отдается воде, щелочной минеральной воде и фруктовым сокам. Не рекомендуется употреблять крепкий чай, кофе и газированные напитки.
II. Ощелачивание мочи
Ощелачивание мочи может растворить камни мочевой кислоты. Когда pH мочи < 5,5, мочевая кислота перенасыщена и меньше мочевой кислоты растворяется; когда pH > 6,5, большая часть мочевой кислоты существует в форме анионных уратов, и камни мочевой кислоты легче всего растворяются и выводятся с мочой. Поэтому наиболее целесообразно поддерживать pH мочи на уровне около 6,5.
Наиболее часто используемым препаратом для подщелачивания мочи является бикарбонат натрия. Бикарбонат натрия сильнее раздражает желудок и может приниматься периодически, но не рекомендуется для длительного постоянного применения.
Активное лечение метаболических факторов риска, связанных с повышением уровня мочевой кислоты в крови
В рекомендациях Европейской лиги против ревматизма (EULAR) 2006 года по профилактике и лечению подагры подчеркивается, что активный контроль гиперлипидемии, гипертонии, гипергликемии, ожирения и отказ от курения являются важными компонентами лечения подагры.
Избегайте лекарств, повышающих уровень мочевой кислоты в крови
Некоторые лекарства могут вызвать повышение уровня мочевой кислоты в крови, поэтому их следует избегать. К распространенным препаратам, которые могут вызвать повышение уровня мочевой кислоты в крови, относятся: аспирин (>2 г/день), диуретики, циклоспорин, такролимус, никотин, алкоголь, леводопа, пиразинамид, этамбутол и др.
Для пациентов, нуждающихся в диуретиках и имеющих комбинированную гиперурикемию, следует избегать тиазидных диуретиков и поддерживать объем выделяемой мочи выше 2000 мл в день путем ощелачивания мочи и обильного питья воды.
Для пациентов с гипертонией в сочетании с гиперурикемией выбирайте антигипертензивные препараты, отличные от тиазидных диуретиков. Корсоа (таблетки коксартана калия) — это проверенный антигипертензивный препарат, который может как снижать артериальное давление, так и понижать уровень мочевой кислоты в крови, и может рассматриваться как приоритетный антигипертензивный препарат.
V. Используйте соответствующие препараты для контроля мочевой кислоты в крови до целевого значения
(i) Принципы лечения наркомании
Должно быть выполнено 1 из следующих условий.
Гиперурикемия (мочевая кислота в крови более 530 мкмоль/л)
1 или более острых приступов подагры
Образование камней при подагре
Хронический персистирующий подагрический артрит
Нефролитиаз мочевой кислоты при нарушении функции почек
Микрокристаллы MSUM в суставной жидкости во время приступа
(ii) Меры предосторожности при приеме лекарств
Препарат следует назначать с осторожностью, наблюдать за состоянием здоровья после применения, при обнаружении отклонений от нормы оперативно прекращать прием и проводить активное лечение во избежание побочных лекарственных реакций.
Приступы подагры следует лечить не терапией, снижающей уровень мочевой кислоты, а противовоспалительным и обезболивающим лечением до 1-2 недель ремиссии.
В начале лечения препаратами, снижающими уровень мочевой кислоты, острый приступ подагры может быть спровоцирован быстрым падением концентрации мочевой кислоты в крови. После начала терапии, снижающей уровень мочевой кислоты, рекомендуется не прекращать ее. Большинству пациентов поможет стандартное лечение. Пациенты с рефрактерной подагрой должны снизить уровень мочевой кислоты в крови настолько, насколько они могут терпеть.
(iii) Целевые показатели контроля мочевой кислоты в крови
Контроль концентрации мочевой кислоты в крови осуществляется ниже насыщенных сывороточных концентраций, а не только при нормальных значениях, а мочевая кислота крови >400 мкмоль/л только замедляет прогрессирование, но не обращает болезнь вспять.
Доказано, что эффективная терапия, снижающая уровень мочевой кислоты, уменьшает размер камней при подагре. Скорость отпадения камней при подагре тесно связана с уровнем мочевой кислоты в крови, и чем ниже уровень мочевой кислоты в крови, тем быстрее уменьшаются камни при подагре.
Идеальное целевое значение для мочевой кислоты 1: мочевая кислота в крови <360 мкмоль/л эффективна для предотвращения возникновения и рецидива подагры. Идеальное целевое значение мочевой кислоты 2: мочевая кислота в крови <300 мкмоль/л может уменьшить и исчезнуть камни при подагре, а также предотвратить разрушение суставов и повреждение почек. (iv) Часто используемые препараты для снижения уровня мочевой кислоты в крови 1. ингибиторы выработки мочевой кислоты (рекомендуется монотерапия аллопуринолом или фебуксостатом) Ингибирует ксантиноксидазу (XO) и предотвращает метаболизм гипоксантина и ксантина до мочевой кислоты, тем самым снижая выработку мочевой кислоты. Показан пациентам с избыточной продукцией мочевой кислоты (мочевая кислота ≥ 1000 мг/24 ч), нарушением функции почек, мочекаменной болезнью в анамнезе и неэффективностью препаратов, выводящих мочевую кислоту. Дозировка. Аллопуринол: пероральный прием, дозировка для взрослых: начальная доза 50 мг однократно 1-2 раза в день, может быть увеличена на 50-100 мг в неделю до 200-300 мг в день, разделена на 2-3 приема, уровень мочевой кислоты в крови и моче проверяется каждые 2 недели, не увеличивается, если достигнуты контрольные показатели, но может быть снова увеличен, если он все еще высок. Однако максимальная суточная доза не должна превышать 600 мг. Фебуксостат: перорально в начальной дозе 40 мг один раз в день. Если через 2 недели уровень мочевой кислоты в крови все еще не опустился ниже 360 мкмоль/л, рекомендуемую дозу увеличивают до 80 мг один раз в день. 2. средства, выводящие про-молочную кислоту (рекомендуется бензбромарон) Ингибирует реабсорбцию уратов в проксимальных почечных канальцах, подходит для лиц с хорошей функцией почек, не эффективен при клиренсе эндогенного креатинина менее 30 мл/мин, не подходит при уровне мочевой кислоты более 600 ммоль/сут. Во время приема пейте много воды, поддерживайте объем мочи на уровне 2000 мл/сутки и принимайте 3-6 г/сутки бикарбоната натрия. Дозировка. Бензбромарон: начальная доза для взрослых 50 мг один раз в день после завтрака, через 1-3 недели дозу корректируют до 50-100 мг в день в зависимости от уровня мочевой кислоты в крови, при почечной недостаточности (Ккр<60 мл/мин) рекомендуемая доза составляет 50 мг один раз в день. 3. для получения более подробной информации о препаратах, снижающих уровень мочевой кислоты, пожалуйста, добавьте публичный номер WeChat: TF8999 и ответьте номером 8. (v) Длительная поддерживающая терапия после достижения нормы мочевой кислоты в крови После достижения нормы мочевой кислоты в крови и исчезновения симптомов (признаков) подагры следует продолжать все виды лечения, чтобы обеспечить поддержание мочевой кислоты в крови в целевом диапазоне в течение длительного времени. После того как уровень мочевой кислоты в крови достиг целевого значения, попробуйте снизить дозу препарата, и если уровень мочевой кислоты в крови все еще находится в пределах целевого диапазона, попробуйте снова снизить дозу, пока не найдете минимальную поддерживающую дозу, которая вам подходит. (vi) информация о новых препаратах (фебуксостат, уриказа, оксипуринол) Фебуксостат: новый ингибитор ксантиноксидазы с большей эффективностью, чем аллопуринол, и меньшим количеством побочных эффектов. Отечественная генерическая версия вступила в фазу 4 клинических испытаний, и весь фебуксостат, находящийся в настоящее время в обращении, происходит неофициальным путем. Уриказа: Вызывает быстрое окисление мочевой кислоты в аллантоиновую кислоту, которая больше не всасывается почечными канальцами и выводится из организма. Он эффективен при узелковой подагре, мочекаменной болезни и гиперурикемии, вызванной почечной недостаточностью. Оксипуринол: активный метаболит аллопуринола, показан пациентам с непереносимостью аллопуринола, у которых препарат может быть очищен с помощью гемодиализа. Ацетат: новый полимерный адсорбент широкого спектра действия, который адсорбирует креатинин, небелковый азот и мочевую кислоту в кишечнике. (См.: Цзо Сяося, Луо Хуэй, Юй Юньхуэй. Клиническое исследование по лечению подагры и гиперурикемии с помощью Ацетата. Китайский журнал современной медицины. 2003, 13(22): 117-118). VI. Самоуправление и регулярный анализ Самоменеджмент и регулярный пересмотр - очень важная часть стандартизированного лечения подагры, которая является важным средством улучшения эффекта лечения и качества жизни. (i) Самоуправление Узнайте о патогенезе, процессе и лечении подагры. Понять план комплексного лечения, меры, цели и прогноз. Предотвращать и контролировать возможные побочные реакции на лекарства и различные острые и хронические осложнения. Расслабьтесь и включите психологическую адаптацию в повседневную жизнь. Многие люди, страдающие подагрой, жалуются, настроены негативно и пессимистично, считая, что, заболев этой болезнью, они будут страдать всю жизнь. На самом деле, если вы поймете стандартный план лечения на ранней стадии и будете его придерживаться, вы сможете избежать опасностей и осложнений, вызванных высоким содержанием мочевой кислоты в крови. Разумная корректировка диеты. Что есть? Сколько нужно съесть? Это серьезная проблема для всех пациентов. Такие факторы, как качество, происхождение, зрелость и содержание влаги в пище, могут влиять на содержание пуринов в продуктах питания, а в некоторых случаях данные о содержании пуринов отсутствуют. Разнообразие факторов, таких как возраст, интенсивность работы, рост и вес, делает невозможным составление единой диеты для всех пациентов. Диета с низким содержанием пуринов должна контролироваться разумным балансом высококачественного белка, углеводов и калорий. Как можно скорректировать диету, чтобы удовлетворить потребности организма в питательных веществах, одновременно контролируя уровень мочевой кислоты в крови и минимизируя количество поддерживающих препаратов? Существует относительно простой метод, которым я хочу поделиться с вами. ① Отдавайте предпочтение продуктам с низким содержанием пуринов. Не употребляйте продукты с высоким содержанием пуринов, такие как субпродукты животных, пиво, подливки и густые супы. ③ Ешьте как можно меньше или как можно больше грибов, бобов и соевых продуктов. ④ Пурины легко растворяются в воде. Готовьте мясо перед употреблением. ⑤ Отрегулируйте количество пищи в соответствии с вашими потребностями, чтобы обеспечить адекватное питание. ⑥ Используйте наименьшую дозу лекарств для контроля, чтобы мочевая кислота в крови достигла нормы. (7) Регулярно проверяйте уровень мочевой кислоты в крови и по результатам анализа делайте вывод о целесообразности диеты и приема лекарств, чтобы после стабилизации контроля у вас был подходящий для вас рецепт. Ведите и управляйте записями о своих заболеваниях. Сохраняйте все отчеты и записи каждого обследования для последующей диагностики. (ii) Регулярный обзор В процессе корректировки препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты, мочевую кислоту следует измерять каждые 2-5 недель. Измерение мочевой кислоты является основой для корректировки дозировки препаратов, а также помогает определить соблюдение пациентом режима приема препаратов. Регулярный пересмотр предписанной программы и тщательный контроль показателей позволит сократить использование лекарств, уменьшить вред от побочных эффектов и повысить эффективность лечения. Раз в 3-6 месяцев необходимо пересматривать: анализ крови, анализ мочи и функцию почек. Предметы, которые необходимо пересматривать раз в 6-12 месяцев: функция печени, уровень сахара в крови, артериальное давление, УЗИ пищеварительной системы и УЗИ мочевыделительной системы. Кровяное давление и уровень сахара в крови необходимо контролировать ежедневно, если они ненормальны.