Часто говорят, что лекарства могут быть токсичными в трех отношениях, и хотя они могут лечить болезни, они также могут их вызывать. Хотя это общеизвестно, в клинической практике принято уделять больше внимания тому, является ли лекарство хорошим средством лечения заболевания, чем неблагоприятным эффектам, которые оно может вызвать.
»Лекарственная печень», как следует из названия, представляет собой вызванное лекарствами поражение печени и является одной из важных побочных реакций на лекарства. В клинической практике есть лишь несколько пациентов, которые обращаются в клинику с необъяснимым повышением трансаминаз, и благодаря подробной истории болезни в конечном итоге подтверждается, что это «наркотическая печень». Мао Иминь, отделение гастроэнтерологии, Шанхайская больница Ренджи
В стареющем обществе увеличивается использование лекарств (в том числе традиционной китайской медицины) и пищевых добавок, а также воздействие различных химических веществ в окружающей среде, а недостаток знаний о рациональном использовании лекарств может привести к повышенному риску «лекарственной печени». В последние годы, после объявления и раскрытия таких инцидентов, как «Инцидент с токсичными капсулами» и «Геморроидальные капсулы», безопасность лекарств, особенно «лекарственной печени», стала предметом серьезного беспокойства всего общества. Поэтому особенно важно знать о связанных с лекарствами проблемах печени, чтобы избежать неблагоприятного воздействия лекарств при клиническом лечении и избежать связанных с лекарствами проблем с печенью.
Что означает «наркотическая печень»?
При лечении любого заболевания поражение печени различной степени, вызванное применением обычных терапевтических доз лекарств, называется «лекарственной печенью».
Почему возникает «наркотическая печень»?
Поскольку все лекарства, попадая в организм, должны метаболизироваться, а печень содержит ферменты, участвующие в метаболизме лекарств, почти все известные лекарства метаболизируются в печени, и, конечно, печень может быть основным органом-мишенью для развития заболеваний, вызванных лекарствами.
Как правило, возникновение «лекарственной печени» происходит по двум сценариям: во-первых, некоторые препараты сами по себе или их метаболиты в организме в той или иной степени оказывают прямое токсическое воздействие на печень, и поэтому у некоторых пациентов при приеме этих препаратов может развиться поражение печени, причем чем выше доза, тем выше риск возникновения «лекарственной печени». Чем выше доза, тем больше риск развития «наркотической печени». Поскольку известно, что препарат или метаболит оказывает прямое гепатотоксическое действие, возникновение «лекарственной печени» часто предсказуемо и легко предотвратимо при приеме таких препаратов. Во-вторых, когда сам препарат или его метаболиты в организме «нетоксичны» для печени, возникновение «наркотической печени» часто связано не с «препаратом», а с «человеком», поскольку препарат или его метаболиты не токсичны для печени. «У большинства пациентов, употребляющих наркотики, не развивается поражение печени, и только у очень небольшого числа пациентов может развиться поражение печени. Обычно поражение печени в этом случае связано с собственными метаболическими или аллергическими идиосинкразиями пациента, например, значительным нарушением метаболизма лекарства или аллергией на его компоненты. Поэтому для этих очень немногих людей вызванное лекарствами повреждение печени часто является серьезным, даже вызывающим опасную для жизни печеночную недостаточность, а наступление «наркотической печени» часто трудно предсказать и предотвратить.
»Какова частота встречаемости «печени, индуцированной наркотиками»?
Точный показатель заболеваемости в общей популяции трудно оценить из-за сложности мониторинга и того факта, что даже если лекарственное поражение печени действительно имеет место, пациенты и врачи по разным причинам не сообщают о нем своевременно. Данные из Франции показывают, что заболеваемость «печенью, связанной с наркотиками», составляет 14 случаев на 100 000 человек в год, что выше, чем 1-2 случая на 100 000 человек в год в других странах Европы и Америки. Зарубежные данные показывают, что 2-5% госпитализаций по поводу «желтухи» вызваны наркотиками, около 10% госпитализаций по поводу «острого гепатита» вызваны наркотиками и около 10% госпитализаций по поводу «острой печеночной недостаточности» вызваны наркотиками. Около 30-40% пациентов, госпитализированных по поводу «острой печеночной недостаточности», вызваны лекарственными препаратами. Хотя в Китае нет стандартизированных исследований по заболеваемости болезнями печени, вызванными наркотиками, предполагается, что абсолютное число людей с болезнями печени, вызванными наркотиками, будет большим, учитывая большую численность населения и широкий круг потребителей наркотиков в нашей стране.
Какие лекарства могут вызвать «лекарственно-индуцированную печень»?
Поскольку некоторые из лекарств, которые могут вызвать «лекарственную печень», непосредственно токсичны для печени, а другие не являются непосредственно токсичными, но связаны с метаболическими или аллергическими особенностями пациента, теоретически любое лекарство (включая медицинские препараты) может вызвать повреждение печени.
Зарубежные исследования показали, что нестероидные противовоспалительные и обезболивающие препараты и антибиотики являются наиболее распространенными лекарствами, вызывающими поражение печени в Европе и Америке. Противотуберкулезные препараты, противоопухолевые препараты, препараты для лечения неврологических заболеваний, препараты для лечения психиатрических заболеваний, препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, препараты для лечения нарушений обмена веществ, противогрибковые препараты, иммуносупрессивные препараты, гормональные препараты (включая оральные контрацептивы) — все эти препараты, как известно, чаще вызывают поражение печени. Поэтому важно следить за применением этих препаратов, чтобы выявить ранние признаки повреждения печени и принять соответствующие меры, чтобы избежать повреждения печени или более серьезного поражения печени.
Являются ли китайские лекарства «свободными от побочных эффектов»?
Китайская медицина «безопасна и нетоксична» и не вызывает побочных реакций, в то время как западная медицина «токсична», как многие люди уже давно понимают китайскую медицину. Но, к сожалению, это серьезное заблуждение. Отчеты из Кореи и Сингапура свидетельствуют о том, что растительные препараты являются наиболее распространенными лекарствами, вызывающими поражение печени в их странах. В последние годы в Китае также участились случаи поражения печени, вызванные натуральными лекарственными средствами, в том числе растительными, типичным примером являются «капсулы от геморроя». Автор однажды столкнулся со случаем тяжелого поражения печени, которое, как было установлено, было вызвано использованием зимних тонизирующих кремов. С клинической точки зрения, у многих пациентов, обращающихся в клинику с необъяснимым повышением трансаминаз или тяжелым поражением печени, при тщательном расспросе истории болезни у значительной части пациентов обнаруживается прием китайских травяных препаратов. Существует 72 растительных лекарственных средства, которые обладают выраженной гепатотоксичностью, и некоторые из них — пирролизидиновые билановые алкалоиды, стафилококки, ревень, lei gong teng, кассия, he shou wu, рыбьи кишки и аконит. Учитывая сложность компонентов самих трав и то, что взаимодействия между компонентами не очень хорошо изучены, при их приеме следует внимательно следить за состоянием печени.
Как интерпретировать функциональные тесты печени при подозрении на «наркотическую печень»?
Тесты функции печени, показывающие значительное увеличение аланин-аминотрансферазы (АЛТ) и/или глутатион-аминотрансферазы (АСТ), обычно свидетельствуют о гепатоцеллюлярном повреждении, а увеличение АЛТ более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы называется гепатоцеллюлярным повреждением. Если основным проявлением является значительное повышение щелочной фосфатазы (ЩФ) и/или глутамилтранспептидазы (ГГТ), причем повышение ЩФ более чем в два раза превышает верхнюю границу нормы, мы называем это холестатической «наркотической печенью». В других случаях наблюдается сочетание повышенного уровня АЛТ и повышенного уровня АКП или ГГТ, что называют смешанным типом «одурманенной печени».
Помимо упомянутых выше ферментативных показателей, отклонения в этих показателях, такие как заметное повышение общего билирубина, заметное снижение альбумина и заметное увеличение протромбинового времени, обычно означают, что печень повреждена более серьезно и ее истинная функция нарушена. Клинически наличие «разделения желчных ферментов» (снижение уровня аминотрансфераз, но значительное повышение общего билирубина) часто является признаком тяжелого поражения печени, и прогноз для таких пациентов плохой, с острой печеночной недостаточностью и повышенным риском смерти, что при наличии снижения аминотрансфераз не является хорошим явлением.
Пациенты с лекарственным поражением печени, у которых уровень АЛТ превышает верхнюю границу нормы в 3 раза, а уровень общего билирубина превышает верхнюю границу нормы в 2 раза, также имеют плохой прогноз, а смертность достигает 10%.
Каковы серьезные последствия «одурманенной печени»?
Поражение печени, вызванное «наркотической печенью», может быть острым, подострым или хроническим. Типы повреждения могут включать все известные патологии печени, такие как острое/подострое гепатоцеллюлярное повреждение, острый/холестаз, хронический гепатит, аутоиммунное заболевание печени, жировая печень, цирроз, печеночно-сосудистые заболевания, опухоли печени и др.
Вызванные лекарствами повреждения печени различаются по степени тяжести, и люди по-разному реагируют на лекарства. При приеме одного и того же препарата у одних людей возникает соответствующее поражение печени, а у других — нет. У некоторых людей повреждения незначительны, с преходящим нарушением уровня печеночных ферментов (трансаминаз), и печеночные ферменты могут вернуться к норме или не повышаться в дальнейшем при продолжении приема подозреваемого препарата. Однако у некоторых людей поражение печени может прогрессировать до дисфункции печени, острой печеночной недостаточности, что приводит к смерти или необходимости пересадки печени, независимо от того, отменен ли подозреваемый препарат или нет. В настоящее время тяжесть связанного с лекарствами поражения печени классифицируется в мире по 6 уровням: уровень 0 — отсутствие побочных эффектов, переносимость; уровень 1 — только повышение уровня печеночных ферментов, большинство пациентов адаптируются; уровень 2 — обнаружена легкая потеря функции клеток печени; уровень 3 — тяжелая степень, требующая госпитализации; уровень 4 — острая печеночная недостаточность; уровень 5 — смерть или необходимость трансплантации печени.
Каковы клинические признаки и симптомы «одурманенной печени»?
Специфических клинических симптомов «одурманенной печени» не существует. У некоторых пациентов могут наблюдаться симптомы, похожие на симптомы гепатита, такие как слабость, утомляемость, плохой аппетит, дискомфорт в верхней части живота, тошнота, рвота, желтуха, потемнение мочи и кожный зуд. Кроме того, иногда он может сопровождаться некоторыми признаками внепеченочного повреждения тканей, такими как лихорадка, артропатия, кожная сыпь и повышенная эозинофилия. Поэтому при появлении этих подозрительных симптомов следует рассмотреть возможность «лекарственно-индуцированного заболевания печени».
Кто подвержен высокому риску лекарственно-индуцированного заболевания печени?
Пожилые люди подвергаются высокому риску развития заболеваний печени, связанных с наркотиками, из-за сочетания нескольких препаратов, а дети — из-за неполного развития. Кроме того, люди с аллергией, алкоголики, страдающие ожирением, диабетом, заболеваниями печени и люди с пониженной функцией почек также находятся в группе повышенного риска. Пол также иногда оказывает влияние, например, у женщин выше вероятность повреждения печени при приеме таких препаратов, как галотан, диклофенак, фурантоин и декстропропоксифен, в то время как у мужчин выше вероятность повреждения печени при приеме амоксициллина/клавулановой кислоты, ацетаминофена и азатиоприна.
Как я могу избежать «печени, вызванной лекарствами», если это возможно?
Следующие методы могут помочь вам избежать возникновения «наркотической печени» и предотвратить более серьезные повреждения печени.
1. при лечении основного заболевания лекарство должно назначаться под руководством опытного врача или клинического фармацевта.
2. перед началом лечения внимательно прочитайте инструкцию, чтобы убедиться, что используемый препарат соответствует показаниям для основного заболевания, и что вы знаете о дозировке, продолжительности лечения, имеются ли сообщения о поражении печени, лекарственных взаимодействиях, мерах предосторожности и другой информации.
3. необходимость подтверждения того, что срок годности препарата истек до его введения.
4. хранить препарат в соответствии с требованиями, изложенными в инструкции.
5. подтверждение отсутствия в прошлом аллергии на принимаемый препарат
6. доза и способ применения соответствуют инструкциям, избегайте произвольного увеличения дозы или продления курса лечения.
7. избегать, насколько это возможно, одновременного применения нескольких препаратов, если в этом нет необходимости.
8. посоветуйтесь с врачом, чтобы по возможности избегать применения терапевтических препаратов, которые, по имеющимся данным, обладают гепатотоксичностью.
9. наблюдайте за появлением неспецифических симптомов во время приема препарата и сообщайте врачу, как только они появятся.
10. тем, кто вынужден принимать терапевтические препараты, которые, по имеющимся данным, являются гепатотоксичными, регулярно контролируйте функцию печени и в случае появления сигналов или отклонений от нормы связывайтесь с лечащим врачом, чтобы решить, нужно ли изменить первоначальный план лечения.
11. в случае повреждения печени следует одновременно проконсультироваться со специалистом-гепатологом для подбора оптимального варианта лечения.
Прием лекарств — это лечение болезни, а не ее усугубление, и наилучшей стратегией является получение максимального ожидаемого терапевтического эффекта при минимальном терапевтическом риске. Поэтому снижению частоты возникновения лекарственных заболеваний и повреждений печени во время приема лекарств следует уделять достаточное внимание.