Диагностика рака легких
Рак легких в основном возникает в эпителиальных клетках слизистой оболочки бронхов и их желез на всех уровнях, который также называют бронхолегочным раком. За последние полвека заболеваемость и смертность от рака легких в мире росли, а смертность от рака легких в западных промышленно развитых странах и регионах, таких как Великобритания, США, Франция, Нидерланды, Швеция и Германия, занимает первое место среди злокачественных опухолей.
Рак легких обычно делят на мелкоклеточную недифференцированную карциному (SCLC) и немелкоклеточный рак легких (NSCLC), последний включает карциному сквамозных эпителиальных клеток легкого, аденокарциному, крупноклеточную карциному и др. Мелкоклеточная бронхоальвеолярная карцинома является подтипом аденокарциномы легкого.
I. Клинические проявления рака легкого
Клинические проявления рака легкого тесно связаны с расположением, размером, тем, проникает ли рак в соседние органы и есть ли метастазы. Эти клинические проявления можно разделить на четыре категории.
1. Симптомы, вызванные первичной опухолью.
Кашель, кровохарканье, хрипы, одышка, потеря веса, лихорадка и т.д.
2. Симптомы, вызванные местным распространением опухоли.
(1) Инвазия френического нерва, вызывающая ипсилатеральный паралич диафрагмы.
(2) Инвазия возвратного гортанного нерва, вызывающая паралич голосовых связок.
(3) Сдавление верхней полой вены, вызывающее отек лица и шеи и синдром обструкции верхней полой вены из-за сдавления верхних грудных вен.
(4) Инвазия плевры, которая может вызвать плевральный выпот.
(5) Инвазия средостения раком и вовлечение пищевода, что может вызвать дисфагию.
(6) Рак легкого в верхней доле, также называемый опухолью Панкоста или опухолью надглоточной борозды, может инвазировать и сдавливать органы или ткани, расположенные в верхней части грудной клетки, вызывая боль в груди, яремную вену или вену верхней конечности, отек, боль в руке и нарушение движения верхней конечности, ипсилатеральное опущение верхнего века, сужение зрачка, западение глаза, потливость лица и другие шейные симпатические синдромы (синдром Хорнера).
3.Симптомы, вызванные отдаленным метастазированием рака.
(1) При метастазировании в мозг могут возникать неврологические симптомы, такие как головная боль, рвота, головокружение, диплопия, атаксия, паралич церебральных нервов, слабость одной конечности или даже гемиплегия, а в тяжелых случаях могут появляться симптомы внутричерепной гипертензии.
(2) Местная боль и давление при метастазировании в кости, особенно в ребра, позвонки и таз.
(3) Анорексия, боль в печени, гепатомегалия, желтуха и асцит при метастазировании в печень.
(4) Надключичные лимфатические узлы часто являются местом метастазирования рака легкого.
(5) В случае подкожного метастазирования можно пальпировать подкожные узлы.
4. Внелегочные проявления, вызванные раком.
В некоторых случаях рака легких из-за эндокринных веществ, вырабатываемых опухолью, клинически проявляются неметастатические системные симптомы: такие как синдром остеоартрита, синдром Кушинга (Кушинга), миастения гравис, увеличение мужской груди, невралгия нескольких мышц и другие внелегочные симптомы.
II. Диагностика рака легкого
Основными источниками диагностической информации рака легкого являются история болезни и рентгенография грудной клетки. Если в анамнезе имеются ранние местные симптомы, это вызывает подозрение на опухоль; рентгенография грудной клетки позволяет уточнить локализацию поражения и показать его влияние на структуру окружающих тканей. А для подтверждения диагноза рака легкого, как правило, требуется патологоанатомическое обоснование. Диагностика рака легкого требует не только качественной диагностики, но и диагностики стадии, чтобы облегчить выбор лечения и прогноза. Существуют различные методы обследования для диагностики рака легких, включая визуализацию, патологическое исследование, исследование раковых маркеров и т.д.
1.Имиджинговое обследование
Обследование с помощью визуализации может обнаружить поражения и некоторые специфические проявления могут предположить диагноз рака легких, что также является главной основой стадирования рака легких, но, как правило, не имеет качественной диагностической ценности.
Рентгеновская рентгеноскопия или рентгенография грудной клетки
является основным средством диагностики рака легкого. Рак легких центрального типа может не иметь аномальных рентгеновских признаков на ранней стадии. Когда рак обтурирует бронх, может возникнуть обструктивная пневмония или ателектаз легкого. На томографическом рентгеновском снимке может быть видна тень образования, выступающего в просвет бронха, неровность, утолщение или сужение просвета или обструкция. При периферическом типе рака легких на рентгенограмме часто видна узелковая тень или блоковая тень вокруг легочного поля, часто видны мелкие дольки или следы разреза, выделяются тонкие и короткие заусенцы. Диффузный тип мелкоклеточной бронхоальвеолярной карциномы показывает инфильтративные поражения с размытыми контурами, от распространенных мелких узелков и пятен до слияния в большую тень, напоминающую пневмонию.
Компьютерная томография (КТ)
Она может показать изображение тонкого среза с более высоким разрешением, чем обычная рентгенография грудной клетки, и может отразить более тонкие структуры или небольшие узелки поражения; избежать наложения поражения и нормальных тканей, и может обнаружить ранний рак легкого в скрытых областях общего рентгеновского исследования (таких как верхушка легкого, наддиафрагмальная область, параспинальная область, задняя часть сердца, средостение и др. ); расширенное сканирование более ценно для уточнения наличия метастазов в илеарных и медиастинальных лимфатических узлах; КТ брюшной полости и головы полезна для выявления метастазов КТ брюшной полости и головы полезна для выявления метастазов.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Преимущество МРТ заключается в том, что с ее помощью легко отличить средостение, подвздошные сосуды от образований и лимфатических узлов, а многосторонняя визуализация позволяет лучше определить степень поражения опухоли и сосудов. Однако она не так эффективна, как КТ при паренхимальных поражениях легких.
Позитронно-эмиссионная компьютерная томография с фтордезоксиглюкозой (ФДГ-ПЭТ)
Это метод визуализации, который в последние годы все шире используется для диагностики рака легких. В отличие от традиционных методов визуализации, он отражает метаболические изменения в очагах поражения и поэтому имеет определенную качественную диагностическую ценность. Он имеет чувствительность более 90% и специфичность 80%-90% и может дать соответствующее клиническое заключение о метастазах в илеарных и медиастинальных лимфатических узлах и отдаленных метастазах за пределами грудной клетки, поэтому является важным методом клинического стадирования до начала лечения рака легкого. Гупта и др. сообщили, что среди 168 средостенных лимфатических узлов у 54 пациентов чувствительность, специфичность и точность ФДГ-ПЭТ в диагностике метастазов в лимфатических узлах составили 96%, 93% и 94% соответственно, что значительно выше, чем у КТ (68%, 65% и 66%). Hicks и др. сравнили стадирование 153 пациентов с раком легкого до и после ПЭТ-визуализации и обнаружили, что ПЭТ-визуализация в сочетании с традиционным стадированием изменила стадирование у 43% пациентов (у 33% оно было выше, а у 10% — ниже), а у 35% пациентов изменился план лечения. Однако диагностика опухолей легких с помощью ПЭТ дает ложноотрицательные результаты при опухолях с низким метаболизмом, особенно при альвеолярно-клеточной карциноме, а также много ложноположительных результатов при таких поражениях, как воспаление легких и туберкулез.
2.Патологическое исследование
Подтверждение диагноза рака легких в основном зависит от гистологического и цитологического исследования, и многие клинические вспомогательные средства обследования предназначены для сбора образцов рака легких. Цитологические образцы в основном берутся из мокроты, плазмы крови, трансфибриноскопического щеточного исследования и тонкоигольных аспирационных образцов из различных частей. Гистологические образцы могут быть получены при биопсии, такой как фибриноскопия, торакоскопия, медиастиноскопическая биопсия и чрескожная массовая аспирация. С развитием науки и техники иммунохимические методы и методы молекулярной биологии постепенно применяются в диагностике рака легких, но они еще не стали основными в клинической практике, и методы сбора образцов примерно такие же, как и при патологоанатомическом исследовании.
Исследование эксфолиативных клеток мокроты
Этот метод является простым, неинвазивным и экономичным, он наиболее часто используется для диагностики рака легких, даже для скрининга групп высокого риска рака легких, и может выявить некоторые ранние стадии рака легких. Положительный результат эксфолиативного цитологического исследования мокроты составляет от 60% до 70%, но на его диагностическую ценность влияет больше факторов, включая качество сбора мокроты, опыт и технический уровень эксперта, а также расположение очага поражения. Поэтому важно просить пациентов откашливать мокроту из глубины; многократное представление может повысить процент положительных результатов теста и надежность результатов.
Плазмаферез и плевральная биопсия
Примерно у 1/2 пациентов с раком легких в течение болезни будет наблюдаться плевральный выпот, и большинство из них вызвано метастазированием опухоли в плевральную полость, поэтому торакоцентез для исследования эксфолиативных клеток является распространенным методом подтверждения диагноза у таких пациентов, а сама операция относительно проста и безопасна. Обнаружение раковых клеток в плевральной жидкости имеет подтверждающее значение, но частота обнаружения низкая (около 50%), а положительный процент может быть увеличен до 90% после 3 последовательных обследований. Частота положительных результатов может быть значительно увеличена после гипотонической терапии геморрагической плевральной жидкости.
Плевральная биопсия с помощью плевральной биопсийной иглы может еще больше повысить частоту диагностики рака легкого, а гистопатологическое исследование более благоприятно для типирования опухоли, чем исследование эксфолиативных клеток; вероятность уточнения других заболеваний, таких как туберкулез, с помощью плевральной биопсии значительно повышается, что также помогает исключить диагноз рака легкого. Поэтому плевральная биопсия целесообразна для пациентов, которым простой торакоцентез не позволяет поставить четкий диагноз.
Бронхоскопия
Бронхоскопия является одним из важнейших инструментов клинической диагностики рака легких. Биопсия может быть выполнена под прямым зрением (TBB) для поражений, которые можно визуализировать, и биопсия может быть выполнена под флюороскопическим наведением (TBLB) для периферических поражений. Фибриноскопия имеет очень высокий диагностический показатель при центральном раке легкого и подтверждающий показатель около 70% при периферическом раке легкого. В дополнение к биопсии, расчесывание очага поражения, восстановление лаважа и образцы кашля, отправленные на эксфолиативную цитологию после исследования, также могут улучшить диагностическую частоту.
Флуоресцентная цилиарная микроскопия, которая в последние годы используется в клинической практике, может заставить слизистую оболочку с раковыми поражениями и атипичной гиперплазией излучать особую флуоресценцию, что делает место биопсии более прицельным и улучшает показатели положительной биопсии и ранней диагностики рака легких. При увеличенных лимфатических узлах на холме или в средостении с подозрением на метастазы можно выполнить тонкоигольную аспирацию или биопсию через фибронэктомию.
Чрескожная пункция поражения грудной клетки
Перкутанная пункция может быть выполнена на легком, грудной стенке и даже образованиях средостения. Существует два типа пункционных игл для пункции торакальных поражений: аспирационная и режущая, первая используется для цитологического исследования с отрицательным давлением, а вторая — для разрезания небольших участков ткани для гистопатологического исследования. В последние годы, в связи с развитием методов эксфолиативной цитологии и иммуногистохимии, тонкоигольная аспирация получила более широкое распространение благодаря своим преимуществам — меньшей инвазивности и безопасности. Особенно при поражениях, расположенных вблизи важных органов, таких как крупные кровеносные сосуды или многососудистые поражения, тонкоигольная аспирация является целесообразной. Однако диагностическая чувствительность тонкоигольной аспирации ниже, чем у режущих биопсийных игл. Для чрескожной пункции поражений грудной клетки чаще всего используются рентгеноскопия, КТ и УЗИ.
Чувствительность и специфичность чрескожной легочной пункции варьируется в зависимости от выбранного случая, различий в способах пункции и технического мастерства оператора. Чувствительность и специфичность пункции при КТ-наведении выше, чем при других методах наведения, с чувствительностью от 67% до 97,4%, специфичностью от 90% до 100% и диагностической точностью от 67% до 98,5%.
Торакоскопия
В последние годы торакоскопия, особенно видеоассистированная торакальная хирургия (VATS), постепенно применяется для четкой визуализации и биопсии поражений в легочных узелках или плевральных выпотах, которые не могут быть диагностированы традиционными методами, используя микроинвазивные преимущества торакоскопии. VATS также может частично заменить медиастиноскопию для наблюдения за состоянием лимфатической системы средостения, а биопсия может быть более четко поставлена, что имеет хорошие перспективы применения.
Медиастиноскопия
Медиастиноскопия через шейный или парастернальный разрез является точным методом определения наличия метастазов в средостенных лимфатических узлах. Для медиастинальных лимфатических узлов размером более 1 см при визуализации медиастиноскопия имеет особое значение. В настоящее время медиастиноскопия во многих случаях заменяется КТ, УЗИ или тонкоигольной аспирацией под контролем трахеоскопии, но она все еще необходима, когда эти исследования не позволяют поставить точный диагноз. Медиастиноскопия имеет особое значение для стадирования рака легкого и выбора метода хирургического лечения.
Другие
Рак легкого обычно метастазирует в ипсилатеральные надключичные лимфатические узлы, нередки случаи метастазирования в лимфатические узлы или подкожные метастатические узлы из других мест. Конечно, при необходимости может быть проведена хирургическая биопсия поражения. Если характер образования в легком не удается четко определить с помощью многочисленных методов обследования и краткосрочного эксплоративного лечения, а также нельзя исключить возможность рака легкого, следует выполнить торакотомию, если позволяет общее состояние пациента. Кроме того, сообщается, что примерно у 1/5 больных мелкоклеточным раком легкого имеются обширные метастазы в костный мозг, поэтому аспирация костного мозга целесообразна для тех, у кого подозревается мелкоклеточный рак легкого.
3. Исследование раковых маркеров
Сывороточные онкологические маркеры, которые более ценны для диагностики немелкоклеточного рака легких, включают карциноэмбриональный антиген (CEA), сквамозный карцинома-ассоциированный антиген (SCC), фрагмент цитокератина 19 (CYFRA21-1) и др. Нейрон-специфическая энолаза (NSE) более ценна для диагностики мелкоклеточного рака легких. Однако общая чувствительность этих раковых маркеров недостаточно высока для диагностики рака легкого, и они часто значительно повышаются при тяжелой опухолевой нагрузке, что ограничивает их клиническую ценность для ранней диагностики. Комбинированное тестирование нескольких раковых маркеров может частично компенсировать их недостатки, и диагностическая ценность раковых маркеров плевральной жидкости иногда выше, чем у сывороточных тестов.