Рак легкого имеет самый высокий уровень заболеваемости и смертности среди злокачественных опухолей, а немелкоклеточный рак легкого составляет более 80%, и его 5-летняя выживаемость составляет всего 15%. Хирургическая резекция является основным методом лечения немелкоклеточного рака легкого на ранней стадии, а 5-летняя выживаемость при хирургическом вмешательстве на стадиях I—IIIA составляет от 67% до 19%. Примерно у одной трети пациентов диагностируется прогрессирующее заболевание или они теряют всякий шанс на операцию из-за осложнений. Эти пациенты в основном выбирают лучевую терапию отдельно или в сочетании с химиотерапией. Уровень ремиссии при радикальной лучевой терапии рака легкого I и II стадии составляет 33%-61%, 5-летняя выживаемость — 0-42%, а частота рецидивов — 6%-70%. Химиотерапия является основной или комбинируется с радиотерапией для пациентов с распространенным заболеванием. Улучшение выживаемости при предоперационной неоадъювантной химиотерапии составляет 12%-15%, что показывает, что системная химиотерапия не эффективна при ранних поражениях. Для многих пациентов, которым невозможно выполнить хирургическую резекцию или провести радиотерапию, необходимы альтернативные методы лечения для максимального уничтожения опухолевой ткани. Радиочастотная абляция с визуализацией (РЧА) используется в качестве минимально инвазивного метода лечения различных солидных опухолей, включая печень, почки, кости и надпочечники, и получила высокую оценку в клинических исследованиях, а РЧА начинает признаваться в качестве лечебного метода. В руководстве по клинической практике NCCN 2009 года абляция включена в список вариантов лечения резектабельной гепатоцеллюлярной карциномы наряду с хирургической резекцией, а радиочастотная абляция наиболее часто используется среди различных методов лечения абляции. В последние годы клиническая практика лечения рака легких с помощью радиочастотной абляции расширяется во всем мире. Радиочастотная абляция используется не только для местного контроля опухоли, но и для облегчения системных симптомов. В руководстве по клинической практике немелкоклеточного рака легкого NCCN 2009 говорится, что радиочастотная абляция может быть выбрана для тех, кто не имеет лимфатических узлов, отказывается от операции или не переносит операцию, особенно при изолированных периферических поражениях ≤3 см. В данной статье представлено применение радиочастотной абляции при немелкоклеточном раке легкого. I. Технология лечения радиочастотной абляции Основной принцип радиочастотной абляции заключается в формировании цепи тока между электродом, введенным в опухоль, и внешней электродной пластиной, использовании радиочастотного переменного тока с выходной мощностью 10-300 Вт при частоте 200-500 кГц для возбуждения ионов в ткани опухоли, которые вращаются с высокой скоростью и генерируют тепло за счет трения. При нагревании опухолевой ткани свыше 50℃ в течение 5 минут, при температуре выше 70℃ немедленно возникает коагуляционный некроз. Поскольку плотность тока электрода на стороне опухоли намного выше, чем на внешней электродной пластине, внутри опухоли генерируется большое количество тепловой энергии, и опухолевая ткань погибает из-за коагуляции белка. Радиочастотная абляция, благодаря обратной связи по измерению температуры, позволяет компьютеру автоматически контролировать оптимальную температуру в диапазоне 50-100℃, чтобы предотвратить нагрев ткани от кипения и выделения газа выше 100℃ и от коксования и обугливания выше 115℃, что влияет на лечение. Для того, чтобы клетки опухолевой ткани полностью погибли, абляция должна включать легочную ткань, прилегающую к опухоли на 0,5—1 см. Система радиочастотной абляции состоит из радиочастотного генератора, опухолевого электрода и экстракорпоральной электродной пластины, существует несколько моделей отечественного и зарубежного оборудования. РЧ-генератор должен иметь обратную связь для измерения температуры и функцию компьютеризированного автоматического управления. Хороший опухолевый электрод должен обладать следующими характеристиками: (1) оснащен системой наведения и поддержки прокола для точного попадания в целевые точки; (2) многополюсный электрод с функцией конформного выпуска, который может регулировать длину электрода в зависимости от формы опухоли для достижения диапазона лечения и защиты окружающих нормальных тканей; (3) с функцией инъекции для введения физраствора или лекарств для усиления терапевтического эффекта. При радиочастотной абляции в основном используется компьютерная томография, не только потому, что компьютерная томография имеет хорошее разрешение и функцию пространственного отображения, что позволяет лучше направлять и контролировать процесс лечения, но и потому, что опухоль легкого имеет определенный контраст с окружающей воздухосодержащей тканью легкого. Обычно используется местная анестезия, а выбор пути пункции такой же, как и при пункционной биопсии. Во время лечения компьютерная томография выявляет в легочной ткани вокруг опухоли изменения, похожие на волосяное стекло, что означает, что лечение радиочастотной абляцией можно прекратить. Экспериментальное исследование радиочастотной абляции рака легких В 1995 году Голдберг и др. впервые использовали радиочастоты в эксперименте по абляции легких кролика, и КТ показала однородную непрозрачную круглую область сразу после абляции, а через три дня плотность еще больше увеличилась. Патологически центральная область абляции была фиброзной по составу, и воспалительная реакция окружала эту центральную область, показывая застой и отек. Через десять дней центральная область была гиподенсивной или даже полой, окруженной инкапсулированной фиброзной грануляционной тканью. Поскольку сопротивление току легочной ткани выше, чем у ткани печени, диапазон коагуляции значительно меньше, чем у печени. МРТ-изображения также подтвердили, что центральная часть легочной ткани на ранней стадии радиочастотной абляции представляла собой коагуляционный некроз без укрепления сосудов, а окружающая ткань имела окружное укрепление. Коагуляционный некроз постепенно разрешился в течение нескольких месяцев. Радиочастотная абляция пересаженных опухолей в легком кролика привела к некрозу опухоли более чем на 95%, но в 43% обработанных участков все еще оставались остатки опухоли. FDG-PET показала значительное снижение метаболизма глюкозы в обработанной области, а в отсроченный период можно было различить воспалительную реакцию в окружающей легочной ткани, что позволяет предположить, что PET/CT можно использовать для оценки терапевтического эффекта радиочастотной абляции, а метаболическое обследование рекомендуется проводить через 4 недели после радиочастотной абляции. Метаболическое обследование рекомендуется проводить через 4 недели после радиочастотной абляции, что позволяет отличить опухоль или воспаление. С совершенствованием технологии лечения и накоплением опыта шансы на полную абляцию опухоли увеличиваются. Клиническое применение радиочастотной абляции при раке легких Радиочастотная абляция при опухоли легких является новым методом для клинического применения, и в литературе появилось много сообщений с тех пор, как Dupuy и др. сообщили о трех случаях пациентов с раком легких, пролеченных с помощью радиочастотной абляции в 2000 году. (I) Выбор случаев Радиочастотная абляция — минимально инвазивный метод лечения, который в конечном итоге позволяет контролировать локальную опухоль и в основном используется для неоперабельных пациентов. Радиочастотная абляция используется в качестве меры по облегчению поражений: уменьшение опухолевой нагрузки перед химиотерапией; облегчение местных симптомов из-за инфильтративного роста опухоли, таких как боль в груди, боль в грудной стенке или одышка; облегчение боли от костных метастазов; рецидив опухоли не подходит для повторного облучения или операции. Радиочастотная абляция при первичном и метастатическом раке легких наиболее подходит для опухолей диаметром ≤3 см, которые неоперабельны из-за плохой сердечно-легочной функции, или тяжелых сопутствующих заболеваний, или пациенты отказываются от хирургической резекции. Рак легких, включая аденокарциному, сквамозную карциному и небольшое количество мелкоклеточной карциномы, патологически подтверждается чрескожной пункционной биопсией или трансбронхиальной биопсией легкого. Стадирование включало все стадии от I до IV. В 1/3 случаев радиочастотная абляция была выбрана после получения лучевой и химиотерапии во время первоначального лечения в связи с неудачей лечения. У пациентов не было нарушений коагуляции и отдаленных метастазов. Радиочастотная абляция в основном направлена на периферические опухоли в пределах паренхимы каждого легкого, и лечение все еще может быть безопасно завершено для некоторых опухолей, расположенных близко к важным органам, таким как сердце и холм легкого. С совершенствованием технологии лечения и накоплением опыта можно считать, что диапазон лечения изолированного периферического рака легкого увеличится до 5 см. (II) Проведение радиочастотной абляции Пациенты с радиочастотной абляцией рака легкого в основном находятся под местной анестезией с умеренной седацией и обезболиванием для поддержания бодрствования и под руководством компьютерной томографии. Электрод для абляции прокалывается и вводится в центр опухоли, а микроэлектрод выпускается в правильной форме в соответствии с формой опухоли. Процесс лечения радиочастотной абляции обычно контролируется автоматически с помощью компьютера измерения температуры цели и обратной связи, мощность лечения от низкой до высокой, в зависимости от размера опухоли, процесс лечения занимает 10 — 30 минут. Повторяйте лечение несколько раз при одиночных или множественных поражениях. (C) Изображение и патологические изменения после радиочастотной абляции рака легких Анатомические особенности легочных тканей подходят для эффективной работы абляции. Нормальная легочная ткань вокруг опухоли имеет высокий электрический импеданс, а альвеолярные воздухосодержащие структуры обладают изолирующим эффектом. Поэтому радиочастота генерирует тепловую энергию, которая удерживается внутри опухоли и способствует повышению температуры. Кровь, текущая в крупных сосудах диаметром ≥3 мм в окружающей легочной ткани, обладает охлаждающим и теплоотводящим эффектом, и радиочастотная абляция не повреждает такие сосуды. Однако такие сосуды по краям опухоли подвержены образованию остатков опухоли из-за эффекта рассеивания тепла. Компьютерная томография сразу после абляции опухоли показала гиподенсивные изменения в области абляции и волосовидные изменения в окружающих опухоль тканях, которые через неделю стали плотными с изменениями, похожими на пневмонию. Расширенная компьютерная томография обработанной области показала гиподенсивность без усиления и вакуолизированную полость внутри поражения. Патология показала радиочастотное термическое повреждение, усиление кровотока в легочной ткани и застой крови, воспалительный застой, пролиферацию грануляционной ткани, гибель раковых клеток и потерю способности к росту, что указывает на то, что тепло может эффективно аблатировать или разрушать ткань рака легких. Интенсивная компьютерная томография через 2 месяца после абляции показала, что нерасширенная область опухоли увеличилась на 50% или вдвое по сравнению с исходной опухолью.
При компьютерной томографии через 3 месяца после абляции площадь абляции часто превышала первоначальную опухоль, что свидетельствует о том, что абляция вышла за границы опухоли и достигла нормальной легочной ткани, прилегающей к очагу поражения. Примерно через 3 месяца после лечения область должна уменьшиться до первоначального размера. Однако, если через 3 месяца площадь абляции продолжает увеличиваться, а поражение усиливается, это свидетельствует о неполной абляции и рецидиве опухоли. В хирургически резецированных образцах первичного рака легких после абляции погибает 65%-87% опухолевых клеток, особенно при размере опухоли ≤2 см, вероятность полной гибели раковых клеток выше. (D) Оценка эффективности радиочастотной абляции Радиочастотная абляция приводит к некрозу опухоли и воспалительной реакции, и объем лечения часто выходит за пределы самой опухоли. Объем опухоли при визуализации увеличивается в течение короткого периода времени и медленно уменьшается с течением времени. Поскольку некротическая ткань со временем рассасывается или даже сохраняется, клинически трудно оценить эффективность абляции по критериям хирургической резекции или даже по эффективности радиотерапии. Трудно определить, полностью ли инактивирована опухоль, только по денситометрии компьютерной томографии в течение нескольких месяцев после абляции. Для оценки эффективности радиочастотной абляции обычно используются интенсивная КТ, ПЭТ/КТ или гистологическая биопсия. Интенсивная компьютерная томография сразу после абляции показала отсутствие усиления в зоне абляции, а ПЭТ/КТ — отсутствие метаболизма опухоли. Частота полного некроза составила 69%-100% при диаметре опухоли ≤3 см и 23%-39% при диаметре опухоли более 3 см. ФДГ-ПЭТ/КТ показала, что абляция была более полной при диаметре опухоли ≤3,5 см, а опухоль диаметром ≥3,5 см часто оставалась. Тонкоигольная биопсия в течение 3 месяцев показала некроз опухоли, стеклообразные изменения, образование фиброзного рубца и инфильтрацию воспалительными клетками. (v) Исследования хирургической резекции после радиочастотной абляции Хирургическая резекция после радиочастотной абляции позволяет понять, является ли радиочастотная абляция полной, и оценить степень радиочастотной абляции. nguyen et al. Проспективное исследование 8 пациентов с немелкоклеточным раком легкого I или II стадии показало, что 38% опухолей были полностью удалены, а 87% опухолей были в значительной степени инактивированы. ambrogi et al. КТ-направленная абляция 9 случаев рака легкого и хирургическая резекция через две недели Патология показала, что процент полной абляции составил 67%. В среднем на 8 мм за пределами края полной абляции все еще наблюдалась абляция без гистологических изменений в окружающей паренхиме легкого, что подтверждает безопасность и управляемость радиочастотной абляции. (vi) Эффективность радиочастотной абляции при лечении немелкоклеточного рака легких Использование радиочастотной абляции для лечения опухолей легких является безопасным и эффективным и показало положительную динамику. Herrera и др. сообщили, что у пациентов с неоперабельным резектабельным немелкоклеточным раком легкого эффективность лечения с помощью радиочастотной абляции составила 40%, при этом стабильная болезнь составила 60%, а прогрессирования заболевания или смерти не было. Котаро и др. провели лечение 99 случаев злокачественных опухолей грудной клетки (3 первичных и 96 метастазов) и достигли полной абляции 91% при однократном лечении. Приблизительно 9% опухолей с местным рецидивом или остаточным образованием были подвергнуты повторной радиочастотной абляции. Lee et al. получили более высокую частоту полного некроза рака легкого диаметром ≤3 см при радиочастотной абляции с КТ-наведением, а среднее время выживания значительно увеличилось у пациентов, достигших полного некроза, по сравнению с пациентами с частичным некрозом (19,7 месяцев против 8,7 месяцев). Радиочастотная абляция в сочетании с лучевой терапией обеспечивает возможность локального лечения неоперабельных пациентов, увеличивая показатели локального контроля и выживаемость. dupuy и др. сообщили о 24 случаях немелкоклеточного рака легкого I стадии, пролеченных радиочастотной абляцией в сочетании с лучевой терапией, 50% пациентов выжили более двух лет, а 39% — более 5 лет. grieco и др. провели радиочастотную абляцию в сочетании с внешней лучевой терапией или брахитерапией при раке легкого I и II стадии. Медиана выживаемости составила 19,5 месяцев, а показатели 1-, 2- и 3-летней выживаемости — 87%, 70% и 57% соответственно. Показатели выживаемости при радиочастотной абляции при раке легкого I стадии, потерянном после операции, составили 78% в 1 год, 36% в 3 года и 27% в 5 лет, при медиане выживаемости 29 месяцев. При ранней стадии рака легкого лечение радиочастотной абляцией имеет показатели выживаемости, сравнимые с обычной лучевой терапией. Поэтому радиочастотная абляция может быть полезной при немелкоклеточном раке легкого на ранней стадии, который не поддается хирургическому лечению. Безопасность и осложнения радиочастотной абляции при раке легких Как и любой другой медицинский и хирургический метод лечения, радиочастотная абляция также имеет осложнения. Осложнения радиочастотной абляции аналогичны осложнениям при КТ-направленной биопсии легких. Наиболее распространенным осложнением является пневмоторакс, частота которого составляет 15-45%, и не более 20% требуют установки дренажной трубки. Обычно при РЧА используется электродная игла для абляции 15-17 G, которая немного толще, чем игла для биопсии, и частота пневмоторакса не превышает таковую при биопсии легкого в 35%. Feng Weijian и др. применили устройство, управляемое КТ, для помощи в пункции электрода для радиочастотной абляции, попав в цель один раз, и осложнения были низкими, особенно редко возникал пневмоторакс. Плевральный выпот и плеврит, связанные с радиочастотной абляционной терапией, привели к лихорадке в 19%. Другие редкие осложнения — пневмония, абсцесс легкого, гематохезия, легочное кровотечение и острый респираторный дистресс-синдром. Прогнозируемые потенциально смертельные осложнения включают массивный гемоторакс, бронхоплевральную фистулу и воздушную эмболию, но о них не сообщалось. Интраоперационный мониторинг УЗИ сонных артерий во время радиочастотной абляции позволяет выявить образование микропузырьков, вероятность которых возрастает, особенно при больших размерах опухоли, более высокой выходной мощности и длительном времени абляции. Однако КТ или МРТ после абляции не выявили клинических отклонений. Контроль температуры абляции, не превышающей 100°C во время лечения, может уменьшить возникновение пузырьков. V. Заключение Радиочастотная абляция, применяемая самостоятельно или в сочетании с традиционными методами, показала свои преимущества в качестве метода лечения пациентов с опухолями, которые потеряли возможность хирургического вмешательства. Хирургическая резекция по-прежнему является основным методом лечения рака легкого. Когда опухоль составляет ≤2-6 см и ожидается полная абляция при ранней стадии немелкоклеточного рака легкого или медленно растущих изолированных метастазах в легких, радиочастотная абляция может дать радикальные результаты. При более крупных опухолях возможна паллиативная радиочастотная абляция. Преимущества абляции перед хирургическим вмешательством включают точный контроль, полное разрушение, многократное применение, контроль заболевания и снижение смертности, относительно низкую стоимость, простоту подхода и даже амбулаторное проведение. Радиочастотная абляция имеет важное клиническое применение для местного контроля опухолей и облегчения системных симптомов. В будущем необходимы долгосрочные многоцентровые контролируемые исследования для установления принципов лечения, совершенствования методик, мониторинга процесса лечения, строгих показаний к лечению и профилактики осложнений, чтобы радиочастотная абляция могла превратиться из альтернативного средства в стандартный метод лечения.