В настоящее время хирургическое вмешательство по-прежнему является предпочтительным методом лечения рака легких на ранних стадиях, и 5-летняя выживаемость после операции может достигать более 70%, в то время как 5-летняя выживаемость при хирургическом лечении локализованного рака легких средней и поздней стадии составляет всего около 20%. Раннее выявление, ранняя диагностика и раннее лечение являются наиболее эффективными мерами для улучшения показателей излечения и снижения уровня смертности от рака легких. В последние годы достижения в области технологий медицинской визуализации, эндоскопических технологий и минимально инвазивных хирургических методов привели к глубоким изменениям в стратегии диагностики и лечения рака легких на ранних стадиях.
Ранняя диагностика рака легких
Несколько клинических исследований, проведенных в 1970-х годах с использованием цитологии мокроты и рентгенографии грудной клетки для выявления ранней стадии рака легких, показали, что, хотя было выявлено больше случаев рака легких и проведено больше хирургических вмешательств, общий уровень смертности от рака легких существенно не снизился. В последние годы с развитием технологий визуализации, особенно спиральной компьютерной томографии, можно обнаружить большее количество периферических узлов легких небольшого объема. В таких странах, как США, Япония и Европа, начались скрининговые исследования раннего рака легких с использованием низкодозной спиральной компьютерной томографии (LDCT).
Результаты I-ELCAP были опубликованы в журнале New England Journal of Medicine в 2006 году. Было установлено, что при использовании НСКТ значительно выше процент выявления мелких легочных узелков, чем при обычной рентгенографии грудной клетки. Более 80% пациентов, прошедших скрининг, имели рак легких I стадии, а 10-летняя выживаемость после хирургической резекции составила более 90%. Авторы пришли к выводу, что участие в скрининге снижает риск смерти от рака легких, и предположили, что скрининг с помощью низкодозной спиральной компьютерной томографии может снизить смертность от рака легких на 80%.
Предоперационное стадирование
1.Т-стадирование первичной опухоли
КТ грудной клетки позволяет более точно оценить размер первичной опухоли легкого и ее инвазию в грудную стенку, диафрагму и важные органы средостения, а фиброоптическая бронхоскопия позволяет визуально определить конкретное расположение опухоли и расстояние от таранной кости и главного бронха. В некоторых случаях, когда первичная опухоль находится близко к периферии легкого и обычная фиброоптическая бронхоскопия не может дать положительных результатов, а ее расположение не подходит для чрескожной пункционной биопсии легкого, появление электромагнитной навигационной бронхоскопии (ЭНБ) облегчило эту сложную задачу.
2.N-стадирование регионарных лимфатических узлов
При раке легкого без отдаленных метастазов четкое наличие или отсутствие метастазов в средостенных лимфатических узлах является ключевым фактором при выборе метода лечения.
Чувствительность и специфичность КТ с расширением грудной клетки для определения метастазов в средостенные лимфатические узлы составили 51% (95% ДИ, 47-54%) и 86% (95% ДИ, 84-88%) соответственно. Несмотря на невысокую точность, это лучший клинический метод исследования для неинвазивной медиастинальной диссекции, позволяющий проводить дальнейшее инвазивное исследование подозрительных медиастинальных лимфатических узлов и улучшающий точную анатомическую локализацию и патологический диагноз.
Чувствительность и специфичность ПЭТ-КТ в оценке N-стадии рака легкого составили 74% (95% ДИ, 69-79%) и 85% (95% ДИ, 82-88%), соответственно, в 44 клинических исследованиях с полными данными с 1994 по 2006 год.
② Инвазивные методы стадирования лимфатических узлов рака легкого. По сей день медиастиноскопия остается золотым стандартом N-стадирования медиастинальных лимфатических узлов при раке легкого. С развитием и популяризацией новых технологий, таких как трансбронхоскопическая аспирационная биопсия (TBNA), трансэзофагеальная аспирационная биопсия с ультразвуковым наведением (EUS-NA) и транстрахеоскопическая аспирационная биопсия с ультразвуковым наведением (EBUS-TBNA), способы стадирования средостенных лимфатических узлов при раке легкого начали меняться.
Срединные лимфатические узлы, которые можно исследовать методом EBUS-TBNA, включают группы l, 2, 4 и 7, но парааортальные и нижнемедиастинальные лимфатические узлы (группы 5, 6, 8 и 9) исследовать сложнее. Поскольку внешний диаметр ультразвукового эндоскопического зонда составляет всего 6,9 мм, он может проникать глубоко в главный бронх и даже в долевой бронх для исследования групп l0, 11 и некоторых лимфатических узлов группы 12.
С ростом клинического применения ЭУС-ТБНА постепенно сократилось использование медиастиноскопии в стадировании рака легкого, а руководства по клинической практике рака легкого, такие как Национальная комплексная онкологическая сеть (NCCN) и Американская коллегия врачей грудной клетки (ACCP), с 2007 года рекомендуют ЭУС как один из стандартных методов стадирования медиастинальных лимфатических узлов при раке легкого. Комбинированное использование ЭУС-НА и ЭБУС-НА позволяет не Чувствительность и ложноотрицательная частота комбинации составили 97% и 2%, соответственно, в группе больных NSCLC с частотой метастазирования в средостенные лимфатические узлы 42%.
Хирургические методы лечения рака легкого на ранней стадии
1.Минимально инвазивная торакальная хирургия
Kirby TJ был первым, кто сообщил о лобэктомии VATS в начале 1990-х годов, после чего эта техника постепенно стала популярной во всем мире. Некоторые ранние торакальные хирурги не могли принять торакоскопическую лобэктомию при раке легкого;
Основные опасения были двоякого рода.
В 2006 году McKenna RJ сообщил о клинических результатах 1 100 случаев VATS-лобэктомии, 84,7% пациентов не имели послеоперационных осложнений, 2,5% пациентов были переведены на открытую грудную клетку, 4,1% потребовалось переливание крови, средняя продолжительность пребывания составила 3 дня, а частота рецидивов составила 0,57%. Этот результат свидетельствует о лучшей хирургической безопасности.
В настоящее время считается, что периферический немелкоклеточный рак легкого на I клинической стадии является лучшим показанием для VATS, а безопасность и эффективность процедуры существенно не отличаются от обычной операции на открытом сердце. Послеоперационные осложнения значительно ниже, чем при традиционной операции на открытом сердце. Результаты многоцентрового клинического исследования под руководством Центра рака легких Столичного медицинского университета по адъювантной химиотерапии после операции рака легких в Китае и США показали, что количество дней госпитализации после VATS было меньше, чем после традиционной операции на открытом сердце, а время начала адъювантной химиотерапии было значительно раньше, чем при операции на открытом сердце.
2.Сублобэктомия
С появлением технологии многорядной спиральной компьютерной томографии рак легкого получил возможность клинического выявления на более ранней стадии, а клиническое применение ПЭТ делает диагностику и стадирование рака легкого более точным, чем раньше. Некоторые ученые выбрали некоторые ранние периферические типы NSCLC диаметром менее 2 см для выполнения сегментарной резекции легкого или клиновидной резекции плюс удаление региональных лимфатических узлов и получили те же клинические результаты, что и при лобэктомии. Японские ученые сообщили о сублобарной резекции плюс удаление регионарных лимфатических узлов при периферическом типе рака легкого диаметром менее 2 см с 5-летней выживаемостью 93%.
По сравнению с клиновидной резекцией легкого, сегментарная резекция легкого обеспечила лучший местный контроль и более точное патологическое стадирование. В отношении сегментарной резекции легкого при раке легкого остается много неясностей, в основном в следующих областях.
Размер и расположение опухоли Несколько исследований показали отсутствие существенной разницы в 5-летней DFS между сегментарной резекцией легкого и лобэктомией при опухолях ≤ 2 см, 84,6% и 87,4% соответственно. Кроме того, для обеспечения адекватных границ следует выбирать опухоли, расположенные в периферической 1/3 легкого и в анатомическом центре сегмента легкого, подлежащего резекции, с границами 15 мм или более с обеих сторон. В противном случае целесообразно выбрать сегмент легкого, соответствующий резекции или лобэктомии.
Особые патологические типы.
Грубые стекловидные узелки (ГГО) представляют собой особую группу. Обнаруженные при КТ ГГО чаще всего являются карциномой in situ или ранней стадией NSCLC, поэтому эта группа пациентов может получить больше пользы от сегментарной резекции легкого. Было установлено, что пациенты с немуцинозным ВАС могут достичь 100% DFS при сегментарной резекции легкого. Сегменты легкого, подходящие для анатомической сегментарной резекции Процедуры сегментарной резекции легкого, обычно используемые в клинической практике в настоящее время, включают резекцию левой внутренней верхней доли, язычную сегментарную резекцию, двустороннюю дорсальную сегментарную резекцию нижней доли и базальную сегментарную резекцию, другие, такие как простая передняя или задняя сегментарная резекция верхней доли, используются реже. Частота местных рецидивов при сегментарной резекции легкого при раке легкого, расположенном в сегментах S1-3 верхней доли, достигает 23%, поэтому сегментарная резекция легкого не рекомендуется.
Важно подчеркнуть, что перед выполнением сегментарной резекции легкого необходимо взять образцы хиларных и сегментарных лимфатических узлов и провести быструю замороженную патологию. Если замороженная патология положительна, процедуру следует изменить на лобэктомию, а если замороженная патология отрицательна, следует продолжить сегментарную резекцию легкого. В настоящее время основные доказательства в пользу резекции сегмента легкого при ранней стадии рака легкого получены в ретроспективных исследованиях, а результаты проспективных многоцентровых рандомизированных контролируемых клинических исследований с большой выборкой отсутствуют. Поэтому вопрос о том, может ли сегментарная резекция легкого стать стандартной процедурой при ранней стадии рака легкого, является спорным. В настоящее время четыре программы многоцентровых проспективных рандомизированных клинических исследований с большой выборкой (American College of Surgeons Collaborative Oncology Group [ACOSOG] Z4032; Cancer and Leukemia Group B [CALGB] 140503 и Japanese Clinical Oncology Group [JCOG] 0804) оценивают эффективность сублобарной резекции при ранней стадии рака легкого.
Резюме
В заключение следует отметить, что с развитием инструментов скрининга и методов обследования возможно «раннее выявление, ранняя диагностика и раннее лечение» рака легкого. Будущее диагностики и лечения рака легких на ранних стадиях Будущее диагностики и лечения рака легких на ранних стадиях — это мультидисциплинарная модель лечения, объединяющая хирургию, медицинскую онкологию, радиотерапию, визуализацию и патологию, и индивидуализированная модель лечения, объединяющая клинические и молекулярно-биологические методы. С клиническим применением этих новых стратегий лечения закладывается прочная основа для повышения эффективности лечения раннего рака легких и улучшения выживаемости.