В целом, большинство узлов щитовидной железы не требуют хирургического вмешательства, за ними следует лишь регулярно наблюдать. Лишь немногие злокачественные узлы щитовидной железы требуют хирургического вмешательства. Щитовидная железа — это эндокринный орган, отвечающий за обмен веществ в организме. Она расположена в передней части шеи по обе стороны от трахеи и имеет форму бабочки с соединенными левой и правой долями. Узлы щитовидной железы очень распространены среди населения, и в прошлом, из-за медицинских ограничений, их обнаруживали только тогда, когда шея становилась толще. Однако с момента широкого распространения ультразвукового исследования для медицинских осмотров частота выявления узлов щитовидной железы быстро возросла с 4% населения до 19-67%. Это означает, что у каждого четвертого из нас есть узлы щитовидной железы, причем преобладают женщины и пожилые люди. 80-90% узлов щитовидной железы диагностируются как узловой зоб, который является гиперпластическим и дегенеративным заболеванием ткани щитовидной железы, а не опухолью и не является показанием к операции. Только около 5-10% — это рак щитовидной железы, который требует хирургического вмешательства. Кроме того, существует около 10% других доброкачественных узловых заболеваний, таких как тиреоидит Хашимото и аденома щитовидной железы, которые обычно не требуют хирургического вмешательства. Согласно статистике хирургии щитовидной железы в Чанчуне, из 9216 узлов щитовидной железы, подвергшихся хирургическому лечению, только около 10% были злокачественными опухолями, а доброкачественные узлы, такие как узловой зоб и аденомы, составили около 90%. Поскольку частота выявления узлов щитовидной железы может достигать 19%-67%, в Китае с населением 1,3 миллиарда человек нецелесообразно и невозможно оперировать каждого пациента с узлом щитовидной железы. Однако из-за низкого уровня ультразвуковой и цитологической диагностики в большинстве больниц Китая невозможно отличить доброкачественные и злокачественные узлы до операции, поэтому некоторые врачи оперируют всех пациентов с узлами щитовидной железы, что не только тратит много медицинских ресурсов, но и наносит различный ущерб внешнему виду и функциям пациента. В наших амбулаторных клиниках мы часто сталкиваемся с пациентами, которые путаются в различных мнениях разных врачей по поводу лечения их узлов щитовидной железы, таких как операция, наблюдение, медикаментозная терапия, пункционная диагностика и т.д. В основе этого все еще лежит несоответствие уровня знаний врачей и условий больниц, в которых они работают. Основываясь на стандартной процедуре диагностики узлов щитовидной железы в Европе и США и нашем практическом опыте, мы рекомендуем исследовать узлы более 1 см, обнаруженные при УЗИ, методом тонкоигольной аспирационной цитологии. 1. УЗИ щитовидной железы УЗИ щитовидной железы высокой четкости является предпочтительным и рутинным скрининговым визуализационным тестом для оценки и последующего наблюдения за узлами щитовидной железы с наилучшим коэффициентом эффективности. Большинство узлов можно первоначально идентифицировать, понимая их расположение, форму, размер, количество, состояние краев узла, внутреннюю структуру, эхогенность, состояние кровотока и шейных лимфатических узлов. В настоящее время точность УЗИ в диагностике доброкачественных образований в нашей больнице составляет 86,0% и 82% для злокачественных образований. Диагноз доброкачественных узелков основывается на: (1) множественных очагах, (2) полном «ореоле» вокруг очагов, (3) регулярных очагах с четкими границами и равномерной внутренней эхогенностью, (4) грубых кальцифицированных изображениях, (5) слабом кровотоке и преимущественно периферическом кровотоке, и (6) соотношении передне-заднего диаметра к поперечному диаметру 1. Диагноз злокачественных окклюзирующих поражений основывается на: (1) одиночных узелках, (2) нерегулярных очагах, и (3) небольшом количестве узелков. (2) неправильная морфология и плохо очерченные границы, (3) неоднородная внутренняя гипоэхогенность, (4) мелкие пескоподобные кальцификаты, (5) обильный кровоток и преимущественно внутренний кровоток, (6) отношение передне-заднего диаметра к поперечному диаметру ≥1, и (7) метастатическое увеличение шейных лимфатических узлов. УЗИ щитовидной железы высокого разрешения можно использовать не только для определения характера узла щитовидной железы в целом, но и для направления тонкоигольной аспирационной цитологии щитовидной железы. 2. Тонкоигольная аспирационная цитологическая биопсия щитовидной железы (именуемая аспирацией) Тонкоигольная аспирационная цитология узлов щитовидной железы является наиболее точным и экономически эффективным методом предоперационной оценки природы узлов щитовидной железы и регулярно включается во все зарубежные руководства. Ежегодно в США диагностируется около 300 000 новых узлов щитовидной железы, и около 96% из них исследуются с помощью пункции. Однако в Китае пункция выполняется редко из-за устаревших убеждений врачей, ограничений в уровне цитопатологической диагностики и чрезмерной настороженности пациентов в отношении узлов щитовидной железы. Наша больница начала проводить ФНА щитовидной железы в октябре 2005 года и накопила богатый опыт. С октября 2005 года по январь 2011 года в нашей больнице было выполнено 474 случая тонкоигольной аспирации щитовидной железы. Чувствительность игольчатой аспирации щитовидной железы в выявлении доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы составляет 85,4%, специфичность — 86,9%, а положительная предсказательная ценность — 90,5%, что близко к международным стандартам. Согласно стратегии «Бартоломеевского общества цитопатологии» при тонкоигольной аспирации щитовидной железы диагноз подразделяется на шесть классов: злокачественный, подозрение на злокачественный, недиагностированный, атипичные клетки, фолликулярная опухоль и доброкачественный, которыми руководствуются при выборе клинического лечения. 3. Лечение и наблюдение за узлами щитовидной железы 3.1. Доброкачественные узлы В случаях, когда при пункции щитовидной железы диагностируется доброкачественное образование, подавляющее большинство ученых рекомендуют клиническое наблюдение, и большинство пациентов могут избежать операции путем регулярного обследования. Большая выборка данных подтверждает, что у пациентов с доброкачественными пункциями вероятность развития рака щитовидной железы при длительном наблюдении составляет всего 0,6-3%, и большинство из них могут быть своевременно выявлены и пролечены при последующих наблюдениях. Согласно нашим результатам, очень немногие случаи рака щитовидной железы, которые были пропущены, в основном микроскопические, и их можно наблюдать или отложить операцию. Диагноз доброкачественных узелков должен сопровождаться регулярным физическим осмотром, измерением ТТГ и УЗИ раз в год в течение как минимум 3-5 лет. Лекарства для лечения доброкачественных узлов щитовидной железы не имеют определенного эффекта, а левотироксин не делает доброкачественные узлы меньше, но может вызвать побочные эффекты, такие как проблемы с сердцем и скелетом. Поэтому он больше не рекомендуется для регулярного использования. Также нет сообщений об однозначной эффективности китайских трав и патентованных китайских лекарственных средств. Хотя узловой зоб может сочетаться с раком щитовидной железы, на сегодняшний день нет достоверных доказательств того, что узловой зоб может стать злокачественным. Следует отметить, что не все доброкачественные узлы щитовидной железы абсолютно неоперабельны. У небольшого числа пациентов операцию следует рассмотреть в следующих случаях: 1) сдавление трахеи, влияющее на дыхание; 2) влияние на внешний вид шеи; 3) выпадение в грудную полость с развитием в ретростернальный зоб и т.д. 3.2. Подозрение на злокачественность и злокачественная опухоль При получении результатов пункционной цитологии щитовидной железы при подозрении на злокачественность и злокачественная опухоль должны быть прооперированы Согласно результатам нашего исследования, 97,6% пациентов с пункционной злокачественной опухолью были патологоанатомически подтверждены как злокачественная опухоль щитовидной железы после операции, а 83,3% пациентов с пункционной подозреваемой злокачественной опухолью были подтверждены как злокачественная опухоль. После подтверждения злокачественной опухоли пациент будет лечиться в соответствии с принципами лечения рака щитовидной железы, а конкретные варианты хирургического вмешательства будут описаны в отдельной статье. Послеоперационное наблюдение также будет осуществляться в соответствии с принципами наблюдения за раком щитовидной железы. 3.3 Безопасность Может ли пункция щитовидной железы привести к имплантации опухоли, всегда вызывает серьезное беспокойство у пациентов. Поскольку большинство раков щитовидной железы являются папиллярными и обычно могут быть диагностированы на основании морфологии клеток, рекомендуется тонкоигольная пункция и не рекомендуется грубая гистологическая пункция, что может значительно снизить риск имплантации. В литературе имеются сообщения о примерно 300 000 ФНК щитовидной железы, выполняемых в США каждый год, и по состоянию на январь 2010 года было зарегистрировано только 19 совокупных случаев имплантации опухоли в результате пункции щитовидной железы, поэтому очевидно, что вероятность того, что тонкоигольная пункция приведет к имплантации, минимальна и безопасна. Однако мы должны отметить, что ситуация в Китае такова, что уровень медицинской помощи сильно варьируется от региона к региону и от больницы к больнице, и различные руководства по лечению могут использоваться только в соответствии с фактическим уровнем медицинской помощи в различных регионах и больницах. Некоторые крупные больницы в Пекине, Шанхае и Гуанчжоу, которые в состоянии сделать это, могут попытаться привести себя в соответствие с международными передовыми методами оценки и определять необходимость хирургического лечения в основном на основе результатов пункционной цитологии, избегая потерь и ущерба, вызванных чрезмерным лечением. Провинциальные и муниципальные больницы могут полагаться в основном на ультрасонографические признаки, предоставляемые ультразвуком для хирургического отбора, такие как наличие микрокальцификатов, гипоэхогенных твердых узлов или обильного кровотока в узлах, предполагающих возможность злокачественной опухоли, тогда они могут оперировать напрямую, а затем судить о доброкачественности и злокачественности по замороженным срезам во время операции. Если ультразвуковая диагностика первичного отдела не дает полезной информации, прямая операция может быть рассмотрена, если история болезни и осмотр пациента показывают следующее: (1) история радиационного облучения головы и шеи, (2) семейная история рака щитовидной железы, (3) быстрорастущие узлы щитовидной железы, (4) охриплость, (5) увеличенные ипсилатеральные шейные лимфатические узлы и т.д., (6) одиночный твердый узел у мужчин, (7) возраст ≥45 или <15 лет, (8) образование >4 см в диаметре, (9) твердые узлы, (10) спайки с плохая подвижность и т.д. В целом, подавляющее большинство узлов щитовидной железы являются доброкачественными и не требуют хирургического вмешательства. Только 5-10% злокачественных опухолей требуют хирургического вмешательства. Ключом к различению доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы является тонкоигольная аспирационная цитологическая диагностика. Кроме того, большинство видов рака щитовидной железы относятся к дифференцированному типу рака, который развивается медленно и имеет отличные результаты, поэтому нет необходимости проводить чрезмерное хирургическое лечение всех узлов щитовидной железы. Цель — защитить здоровье людей и сэкономить большое количество медицинских ресурсов.