За последние несколько десятилетий лучшее понимание анатомии печени, усовершенствованные хирургические техники, правильное периоперационное ведение и улучшенные уровни анестезии сделали резекцию печени безопасной и простой. Однако существуют специфические области хирургии, такие как опухоли, расположенные близко к крупным кровеносным сосудам или инфильтрирующие их, или расширенная гепатэктомия, где может произойти фатальное интраоперационное кровотечение. Переливание крови, сопровождающее кровотечение, может увеличить заболеваемость и смертность от послеоперационных осложнений, особенно у пациентов с комбинированным циррозом, а Poon et al. пришли к выводу, что послеоперационное переливание крови у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой может увеличить вероятность рецидива опухоли после операции, даже в небольших количествах. А частота возникновения метастазов в прямой кишке может быть увеличена при переливании крови из банка крови или аутологичной крови у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой, предполагая, что переливание может привести к неспецифическому иммунному подавлению в ассоциации. Многие клинические данные показывают, что более 50% гемигепатэктомий и более 90% частичных гепатэктомий могут быть выполнены без переливания крови. Поэтому необходимо и возможно уменьшить переливание крови во время гепатэктомии. Снижение объема переливания крови должно быть обусловлено снижением интраоперационного кровотечения. Например: использование таких методик, как CUSA (ультразвуковой аспирационный нож) и термокоагуляция во время гепатэктомии; интраоперационное снижение центрального венозного давления (CVP); временная блокада кровотока в печень с контролем или без контроля кровотока из печени и т.д.
Хотя гепатэктомия не обязательно требует блокирования печеночного кровотока, эффективный контроль печеночного кровотока поддерживает относительно бескровную хирургическую среду, уменьшает кровотечение и сокращает оперативное время. В данной статье оцениваются используемые в настоящее время методы блокады печеночного кровотока.
Метод И. Прингла
Метод Прингла используется уже почти 100 лет, начиная с 1908 года, когда Прингл начал временно блокировать приток крови к печени. Это одна из наиболее широко используемых мер контроля кровотечения во время резекции печени. Ман и др. сравнили метод Прингла с методом без блокирования кровотока, при этом первый метод оказался лучше второго. У 3857 пациентов, перенесших гепатэктомию с блоком Прингла в больнице Тунцзи при Хуачжунском университете науки и технологии, интраоперационное кровотечение составило ≥1000 мл у 6,0% пациентов, а 14,1% пациентов не переливали кровь. Однако самым большим недостатком этого метода является значительное термическое ишемическое повреждение печени, которое ограничено по времени. Общепринято, что безопасный срок для устойчивой блокады этим методом составляет 60 мин. В своем исследовании они продемонстрировали, что даже при циррозе общее время ишемии составило 90 мин. без увеличения смертности или послеоперационных осложнений. С другой стороны, количество перелитой крови напрямую влияет на уровень заболеваемости и смертности, особенно у пациентов с циррозом. Переливание крови повышает вероятность развития послеоперационной печеночной недостаточности [8].
С другой стороны, поскольку отток крови из печени не блокируется, следует обратить внимание на интраоперационную газовую эмболию или печеночное венозное регургитантное кровотечение. Газовая эмболия может возникнуть во время рассечения паренхимы печени. Это особенно вероятно при снижении центрального венозного давления (ЦВД) для предотвращения кровотечения из печеночных вен. Если происходит диффузия газа в систему кровообращения, пациента следует уложить в положение тренделенбурга 15 градусов, чтобы минимизировать последствия воздушной эмболии. Метод Прингла следует использовать с осторожностью, так как он не останавливает кровотечение при печеночной венозной регургитации. Smyrniotis и др. сравнили непрерывный метод Pringle с селективной полной печеночной блокадой и показали значительное увеличение плазменного IL-6 и IL-8 в группе Pringle, с защитным эффектом на печень.
При использовании метода Прингла может проводиться как непрерывная, так и прерывистая блокада. Непрерывная блокада проводилась в течение 127 мин в нормальной печени и 100 мин в печени с сочетанным циррозом, без побочных эффектов. Однако, когда Belghiti и др. изучали прерывистый метод Pringle (15/5, блок на 15 минут, затем без блока на 5 минут, повтор) и непрерывный метод Pringle, они не обнаружили разницы в общей кровопотере или объеме переливания, но в четырех случаях после непрерывного метода Pringle развилась тяжелая печеночная недостаточность. man и др. изучали прерывистый метод Pringle. Метод Pringle (20/5) по сравнению с отсутствием блокады потока вообще и выявил значительно меньшее общее кровотечение, меньшее количество переливаний крови и меньшее время до резекции печени.Kang et al. аналогичным образом продемонстрировали эффективность метода прерывистой портальной блокады в исследованиях на животных. Petrowsky et al. ретроспективно сравнили прерывистую портальную блокаду с непрерывной портальной блокадой с ишемическим прекондиционированием при выполнении большой гепатэктомии в рандомизированном контролируемом исследовании и пришли к выводу, что оба метода одинаково эффективны для защиты от послеоперационного повреждения печени при выполнении большой гепатэктомии у пациентов без цирроза печени. Однако непрерывная портальная блокада с ишемическим прекондиционированием сопровождается минимальным кровотечением и требует меньше времени для резекции печени.
В заключение следует отметить, что метод Прингла прост и легок в исполнении и является относительно эффективным методом блокирования кровотока. Однако он не подходит для операций, когда опухоль вторглась в хилару или полую вену. Его следует применять с осторожностью у пациентов с недостаточностью правого сердца или легочной гипертензией, вызывающей повышение CVP, что приводит к кровотечению из печеночной венозной регургитации; или у пациентов с риском газовой эмболии или, как вариант, полной блокады печеночного кровотока.
II. Блокада полупеченочного протока
Хотя метод Прингла эффективен для остановки кровотечения при большинстве операций, безопасный срок блокирования кровотока в печени при комнатной температуре составляет 15-20 мин, согласно общепринятым представлениям, особенно при комбинированных резекциях печени со склерозом печени, время должно контролироваться в пределах 15 мин, так как превышение этого срока может привести к некрозу печени и печеночной недостаточности. Для того чтобы уменьшить ишемическое повреждение неперерезанной ткани печени во время операции, Макуучи в 1987 году предложил блок гемигепатического потока. Гемигепатический блок сохраняет нормальный кровоток в контралатеральном печеночном полушарии, создавая условия для комфортной операции с меньшим интраоперационным кровотечением и меньшим послеоперационным нарушением функции печени, что полезно для пациентов с раком печени в сочетании с циррозом.
Основное преимущество этого метода заключается в том, что он позволяет избежать ишемии здоровой части печени, предотвратить стаз в портальной системе и сохранить гемодинамическую стабильность даже при резекции печени. Такая блокада потока позволяет получить четкие края резекции и может быть гибко применена интраоперационно. Например, когда поражение разделяет правую и левую печеночные половины, правая сосудистая ветвь блокируется во время резекции правой стороны поражения, а затем левая ветвь блокируется во время резекции левой стороны.
Основным недостатком является то, что кровотечение в печеночном отделе иногда может быть очень сильным из-за наличия транспортной ветви между незаблокированной половиной печени и блокированной стороной. Уменьшение кровотечения может быть достигнуто путем снижения CVP или путем блокирования общей печеночной артерии с одновременным блокированием односторонней портальной ветви, или с помощью метода Прингла. С другой стороны, этот метод сложнее в исполнении, чем метод Прингла, и требует от хирурга мастерства в рассечении портальной печени, иначе легко повреждается задняя стенка воротной вены, ветви средней печеночной вены, сосуды хвостатой доли и желчные протоки.
Ву и др. пришли к выводу, что этот метод можно использовать и для пациентов с циррозом печени Child B и Child C. В заключение следует отметить, что гемигепатитный блок значительно превосходил метод Прингла, с более быстрым восстановлением функции печени и меньшим количеством осложнений.
В заключение следует отметить, что гемигепатическая блокада особенно подходит для пациентов с циррозом печени. Однако его не следует применять в случаях опухолевой инфильтрации печеночного бугра; тяжелых перигепатодуоденальных спаек (в результате операции или химиоэмболизации); анатомических изменений воротной вены или печеночной артерии.
Блокада печеночного сегментарного потока
Для блокады печеночного сегментарного потока под ультразвуковым наведением в воротную вену печеночного сегмента, где находится рак, вводится баллонный катетер, после чего баллон заполняется физраствором для расширения баллона и блокирования соответствующей ветви. В портальный проток вводят метиленовый синий для более четкой идентификации сегмента на фоне окрашенной паренхимы печени. Сегментарная или комбинированная сегментарная резекция печени может быть выполнена точно. Jinrui Au и др. пришли к выводу, что этот метод превосходит гемигепатическую блокаду. Этот блок также может выполняться непрерывно или периодически.
Сегментарный блок печеночного потока может быть использован для резекции небольших гепатоцеллюлярных карцином на периферии печени при наличии цирроза. Это минимизирует ишемическое повреждение больной печени и позволяет выполнить точную резекцию удаляемого сегмента. Этот подход позволяет проводить резекцию опухолей, растущих вдоль ветвей воротной вены, тем самым теоретически блокируя прогрессирование опухоли, поскольку портальный путь является основным путем распространения гепатоцеллюлярной карциномы.
IV. Блокада входящего печеночного кровотока с сохранением половины кровоснабжения печеночной артерии
Поскольку 70-75% кровоснабжения нормальной печени поступает из воротной вены, а 40-60% кислорода поступает из артериальной крови. Поэтому, основываясь на различном распределении кровотока между воротной веной и печеночной артерией и разнице в содержании кислорода, Dai и др. предложили метод блокирования кровотока в печени путем сохранения половины кровоснабжения печеночной артерии. Внутренняя печеночная артерия обнажается, а левая и правая печеночные артерии освобождаются вверх. Для правосторонней гемигепатической блокады катетер затягивается вокруг воротной вены, общего желчного протока и правой печеночной артерии. Для левопеченочного гемиблока катетер затягивается вокруг воротной вены, общего желчного протока и левой печеночной артерии. Это позволяет сохранить артериальное кровоснабжение здоровой печеночной половины во время операции. Это эффективно снижает интраоперационное кровотечение и обеспечивает потребность здоровой стороны в кислороде. Было показано, что печеночная артерия имеет высокий градиент давления и способна адекватно перфузировать каждый уголок печеночной сосудистой сети, тогда как воротная вена не может обеспечить кислородом все участки печени. При пережатии воротной вены потребление кислорода печенью оставалось на уровне до пережатия, что свидетельствует о том, что только печеночная артерия могла обеспечить достаточный уровень потребности печени в кислороде. В 2006 году автор использовал этот метод для резекции печени у 19 пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой и печеночной гемангиомой, с низким интраоперационным кровотечением и минимальным послеоперационным повреждением функции печени пациента, и были получены хорошие результаты. Mu Zhenguo и др. сообщили, что этот метод превосходит по эффективности блокаду кровотока из целой печени в печень и имеет большое значение для предотвращения послеоперационной печеночной недостаточности. Этот метод заслуживает одобрения благодаря простоте хирургического вмешательства, лучшему интраоперационному контролю кровотечения и предотвращению ишемии и гипоксии здорового полушария.
V. Метод полной блокады печеночного кровотока
Метод полного блокирования печеночного кровотока также известен как бескровная гепатэктомия. Это эффективный метод борьбы с кровотечением и газовой эмболией при резекции печени и тяжелой травме печени, о котором впервые сообщил Huguet в 1978 году в 14 случаях сложной гепатэктомии. Последовательность перекрытия сосудов следующая: брюшная аорта (поддиафрагмальное положение), гепатодуоденальная связка, нижняя печеночная полая вена, нижняя и верхняя печеночные вены. Последовательность открытия перевернута по сравнению с блоком. Важно отметить, что блокирование вызывает временные гемодинамические изменения, которые некоторые пациенты не могут переносить. Поэтому перекрывать и открывать сосуды следует постепенно. Было предложено, чтобы определить, может ли организм адаптироваться к полной блокаде печеночного потока, можно использовать короткую предварительную блокаду (5 мин) с кинетическим мониторингом, чтобы определить, можно ли использовать полную блокаду печеночного потока. Риск желудочковой тахикардии, связанный с блокадой брюшной аорты, требует тщательного отбора пациентов, и Michael et al. использовали полную печеночную блокаду для выполнения гепатэктомии у 99 пациентов. Считается, что блокирование брюшной аорты вызывает ишемию и гипоксию нижних конечностей и брюшной полости, и даже ишемию спинного мозга, и что кислые метаболиты и кишечные эндотоксины, образующиеся при блокировании отверстия в кровоток, могут вызвать повреждение организма. В то же время у пациентов с комбинированным циррозом печени часто имеются варикозно расширенные сосуды задней брюшной стенки, а свободная брюшная аорта склонна к кровотечениям. В настоящее время этот метод используется реже.
VI. Упрощенная полная блокада печеночного кровотока
Упрощенный метод блокады всей печени также известен как модифицированный метод блокады всей печени. Это означает, что гепатодуоденальная связка, нижняя и верхняя печеночные вены и нижняя печеночная вена блокируются интраоперационно без блокирования брюшной аорты. Этот подход сокращает оперативное время за счет отсутствия блокирования брюшной аорты. Однако системные гемодинамические изменения сильнее, когда брюшная аорта не перекрыта. Поэтому она требует высокого уровня техники анестезии. Интраоперационная блокада кровотока приводит к значительному снижению венозного возврата и сердечного выброса (снижение на 40-60%), что сопровождается увеличением системного сосудистого сопротивления на 80% и увеличением частоты сердечных сокращений на 50%. Пациенты определяются как непереносимые к методу, если их сердечный выброс снижается более чем на 50% или среднее артериальное давление более чем на 30%. У пациентов с непереносимостью рекомендуется полная дилатация с последующей блокадой потока. Это связано с тем, что рефлекс сердечно-сосудистой системы надпочечников на увеличение сердечного выброса у таких пациентов утрачивается при снижении преднагрузки. Юй Чжэнпин и другие применили этот метод к 12 пациентам, которым была проведена гепатэктомия при температуре окружающей среды, и у всех была успешно проведена резекция опухоли. Считается, что данный метод позволяет упростить операцию тотальной блокады печени и одновременно сократить оперативное время.
Этот метод в основном используется, когда опухоль расположена близко к главной печеночной вене или нижней полой вене или инфильтрирует их. Его также иногда используют при наличии опухолевого эмбола в нижней полой вене, и этот метод предотвращает интраоперационное перемещение эмбола. Упрощенная полная печеночная блокада позволяет безопасно реконструировать главную печеночную вену или нижнюю полую вену. Wang Qian et al. выполнили резекцию печени этим методом у восьми пациентов, но пришли к выводу, что он не имеет преимуществ в снижении интраоперационного кровотечения и имеет высокую частоту послеоперационных осложнений, и что его следует применять избирательно только в случаях, когда опухоль инвазирует главную печеночную вену, полую вену или сопровождается раковыми эмболами в полую вену [25].
VII. Полная блокада печеночного потока для сохранения проходимости нижней полой вены
Чтобы избежать гемодинамических изменений, вызванных блокированием нижней полой вены и брюшной аорты, предлагается полная блокада печеночного потока с сохранением проходимости нижней полой вены. Преимущество этого подхода заключается в том, что газовая эмболия и регургитантное кровотечение предотвращаются без нарушения кровотока в полой вене, что позволяет избежать интраоперационных гемодинамических изменений. Однако эта процедура сложнее, чем упрощенная полная печеночная блокада, и Cherqui et al. пришли к выводу, что блокирование первого печеночного портала при одновременном блокировании печеночного венозного потока позволяет контролировать общий печеночный поток, избегая при этом обструкции сердечного возвратного потока и падения артериального давления, которые могут возникнуть в результате блокады нижней полой вены. Амилаза, билирубин и АСТ были значительно повышены в группе полной блокады печеночного кровотока. Zhou Wei et al. выполнили гепатэктомию с блокированием первой печеночной портальной + левой, средней и правой печеночных вен в 10 случаях опухоли, расположенной в области второй печеночной портальной, чтобы сохранить проходимость нижней полой вены, а некоторые пациенты также подверглись перевязке короткой печеночной вены. Считается, что гепатэктомия с блокированием печеночного потока по всей печени без блокирования нижней полой вены может достичь цели бескровной гепатэктомии, избегая при этом системного нарушения гемодинамики, вызванного блокированием нижней полой вены, что является более разумной новой методикой [28].
VIII. Полная блокада печеночного кровотока при экстракорпоральной венозной диверсии
Для сложных процедур в портальной области печени в этом году применялись методы экстракорпорального отведения венозной крови. Портальная и нижняя полая вена отводят кровь в верхнюю полую вену, чтобы избежать застоя в нижней части туловища и внутренних органах. С помощью биологического насоса устанавливается катетер для отвода в верхнюю брыжеечную вену и бедренную вену, соединенные «Y» соединением, а затем в подмышечную вену, при этом блокируется первый печеночный портал и верхняя и нижняя печеночные вены. Huguet и др. считают, что этот подход подходит для пациентов, которые не переносят полную печеночную блокаду, если опухоль инфильтрирует нижнюю полую вену или крупные печеночные вены.
IX. Заключение
Выбор метода блокады печеночного потока в хирургии печени должен основываться на результатах предоперационной визуализации в сочетании с предоперационной функцией печени пациента, степенью и расположением патологических изменений в печени при интраоперационном исследовании, инвазией печеночных вен и нижней полой вены, сердечно-сосудистым статусом пациента, а также опытом и привычками хирурга и анестезиолога. Для пациентов без цирроза или с легким циррозом, функцией печени класса А, небольшими опухолями и пациентов с низким предполагаемым оперативным временем может быть использован метод Прингла или метод блокирования печеночного потока, при котором сохраняется половина печеночного артериального кровоснабжения, преимуществом которого является простота и легкость выполнения. Для пациентов с тяжелым циррозом, функцией печени класса В, большими опухолями, сложной операцией и резекцией печени выше ближней половины увеличенного совместного печеночного сегмента может быть выбран метод блокирования половины печеночного потока или метод блокирования входного печеночного потока с кровоснабжением половины печеночной артерии, что может обеспечить нормальное кровоснабжение здоровой стороны печени и продлить время блокирования. При инвазии опухоли в главную печеночную вену и полую вену может быть выбрана полная печеночная блокада, модифицированная полная печеночная блокада и полная печеночная блокада с сохранением проходимости нижней полой вены.