Мы знаем, что около 25% белых женщин с раком молочной железы имеют возраст <50 лет и 6% <40 лет, и что в последние десятилетия наблюдается тенденция к увеличению числа молодых женщин с раком молочной железы. В Китае эта тенденция еще более выражена. Среди этих молодых пациентов многие все еще нуждаются в репродуктивной функции. Таким образом, вопросы репродуктивного здоровья, включая фертильность после рака молочной железы (в том числе сопутствующего лечения) и беременность, чрезвычайно важны для тех, кто нуждается в фертильности, но многие вопросы о безопасности беременности у этой группы пациенток остаются без ответа. В 2011 году международная организация Breast Cancer International (BIG) и Североамериканская группа по раку молочной железы (NABCG) обсудили сложные вопросы фертильности и беременности у женщин с историей рака молочной железы на сессии вопросов и ответов по репродуктивным вопросам, включая фертильность, беременность, контрацепцию и менопаузу (Breast Cancer Res Treat (2011) 129:309C317). Мы перевели и реорганизовали статью в интересах нуждающихся пациентов. Есть ли у молодых пациенток с раком молочной железы желание забеременеть? С 1991 года в мире наблюдается тенденция к увеличению числа беременностей среди женщин в возрасте >30 лет по разным причинам (например, культура, уровень образования, род занятий). В США с 1990-х годов процент впервые родивших матерей в возрасте >30 лет увеличился с 4,1% до 21,2%. Таким образом, это означает, что все большее число женщин может столкнуться с проблемой развития рака молочной железы до завершения детородных планов. Данные ретроспективных исследований ясно показывают, что многие «молодые» пациентки с раком молочной железы явно обеспокоены тем, не приведет ли последующее лечение к бесплодию после постановки диагноза рака молочной железы. Для пациенток в возрасте до 35 лет с ранней стадией рака молочной железы организация Breast Cancer International (BIG) провела оценку их отношения к риску потери фертильности в результате последующего лечения, результаты которой будут опубликованы. «В ходе исследования, проведенного организацией Help Yourself, Help Others (HOHO) среди молодых женщин с раком молочной железы, было установлено, что более 50% женщин в возрасте ≤40 лет были обеспокоены будущей фертильностью, и большая часть из них была готова рассмотреть возможность беременности после лечения рака молочной железы. Может ли беременность после рака груди повлиять на рецидив? Этот вопрос волнует многих клиницистов и пациентов. В прошлом беременность у больных раком молочной железы считалась фактором риска, повышающим вероятность рецидива. Это объяснялось тем, что во время беременности повышенное содержание эстрогена и прогестерона, гипофизарного пролактина и плацентарного пролактина будет негативно влиять на основную опухолевую ткань, и это было основной причиной, по которой пациенткам с раком молочной железы в прошлом рекомендовали не беременеть. Однако данные последних исследований свидетельствуют о том, что беременность после рака молочной железы не повышает риск рецидива, а, напротив, оказывает защитное действие. В ряде ретроспективных популяционных исследований с использованием возраста, стадии заболевания и количества лет, прошедших с момента постановки диагноза, женщины, забеременевшие после рака молочной железы, имели более низкий риск смертности, чем пациентки, не забеременевшие. В двух из этих исследований показатели выживаемости были даже выше у тех, кто забеременел, чем у тех, кто не забеременел, и эти данные поддерживают беременность у больных раком молочной железы. В недавнем мета-анализе было проанализировано 14 подобных исследований, включавших 1244 случая беременности и 18145 контрольных случаев. Анализ показал, что у пациенток, которые забеременели, риск смерти был снижен на 41% по сравнению с теми, кто не забеременел после рака молочной железы. Одной из возможностей такого неожиданного анализа является предвзятость отбора исследователей, также известная как эффект «здоровой матери», заключающаяся в том, что большинство исследователей отбирали пациенток с раком молочной железы с хорошим прогнозом, которым рекомендовали забеременеть и включали в группу исследования, в то время как эта группа пациенток была «более здоровой». Более «здоровые» пациенты. Доклинические данные in vitro также свидетельствуют о том, что в эндокринно-чувствительных клетках рака молочной железы высокие уровни эстрогена и прогестерона вызывают апоптоз, а уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) аналогичен уровню, наблюдаемому у пациенток во время беременности. Кроме того, гипотеза фетального антигена предполагает, что иммунитет матери будет усилен во время беременности, что, в свою очередь, будет бороться с клетками рака молочной железы. Однако для определения истинного влияния беременности на прогностическое воздействие рака молочной железы необходимы данные проспективных исследований. Последние данные подтверждают, что беременность безопасна даже для носителей генов рака молочной железы BRCA1 и BRCA2. Поэтому при адекватном генетическом консультировании и адекватной психологической поддержке не следует препятствовать беременности у пациенток с раком молочной железы. Несмотря на растущее количество доказательств в пользу беременности, число пациенток, которые беременеют и успешно рожают после рака молочной железы, остается низким (3-15%, в зависимости от возраста пациентки). Такая низкая вероятность может быть обусловлена множеством различных факторов (например, бесплодие, вызванное лечением, сопротивление, страх рецидива, неадекватное консультирование и пожелания пациента). Предоставление научно обоснованной информации и психосоциальной поддержки пациенткам с раком молочной железы, желающим забеременеть, является важной областью, требующей улучшения. Может ли адъювантная терапия поставить под угрозу функцию яичников? Данные о частоте возникновения аменореи, вызванной химиотерапией (CIA), слишком противоречивы, в основном из-за отсутствия стандартизированного определения аменореи в различных исследованиях, широкого диапазона временных точек для оценки аменореи и непоследовательных полей сегментации возрастных групп. С другой стороны, хорошо известно, что старение яичников, т.е. количество и качество фолликулов, ускоряется в возрасте около 35 лет, при этом количество ооцитов снижается почти до 25 000 (в подростковом возрасте — до 300 000). В целом, фактический риск овариальной недостаточности после химиотерапии может быть недооценен, поскольку в исследованиях частота аменореи обычно используется в качестве косвенного показателя потери фертильности. Наиболее часто используемые схемы адъювантной химиотерапии включают широко применяемые агенты, оказывающие негативное влияние на фертильность; частота наступления постоянной менопаузы зависит от применяемого агента и общей дозы, а также от возраста пациентки на момент лечения. Алкилирующие агенты, в частности, очень токсичны для примордиального фолликула, который представляет собой резерв яичника. В целом, частота аменореи после химиотерапии значительно выше у пациенток в возрасте ≥40 лет, хотя многие исследования не анализировали этот показатель в разбивке по возрасту. Имеются также ограниченные данные по женщинам моложе 35 лет, и некоторые данные свидетельствуют о том, что вероятность химиотерапевтической аменореи (ХТА) в этой возрастной группе крайне низка (0-10% в большинстве исследований). Хотя рак молочной железы в этой возрастной группе встречается редко, окончательные данные очень полезны, поскольку эти женщины, скорее всего, никогда не имели детей. Преходящие нерегулярные или аменорейные месячные являются обычным явлением при химиотерапии, но у определенного процента пациенток менструации возобновляются в течение 6-12 месяцев после окончания лечения, что совпадает с заменой поврежденных развивающихся фолликулов новыми фолликулами из оставшегося примордиального фолликулярного резервуара. Стоит также отметить, что даже если у женщин продолжаются или возобновляются менструации, их фертильность часто нарушается, и они могут испытывать раннюю менопаузу из-за потери значительной части их примордиального фолликулярного пула. Поскольку число молодых пациенток, не прошедших адъювантную химиотерапию, очень мало, трудно определить, как тамоксифен, применяемый после химиотерапии, влияет на функцию яичников. При терапевтической аменорее влияние тамоксифена противоречиво: некоторые исследования показали, что добавление тамоксифена увеличивает частоту аменореи, в то время как другие сообщили об отсутствии эффекта. У молодых женщин влияние тамоксифена на аменорею минимально. Хотя рассеянное рентгеновское излучение при радиотерапии может достигать таза и яичников, стандартная адъювантная радиотерапия при раке молочной железы не вызывает значительной овариальной токсичности. Вредна ли адъювантная терапия для плода? Одним из основных вопросов, волнующих пациенток, является потенциальное тератогенное воздействие лечения рака молочной железы на будущую беременность. Имеется мало данных об исходе родов у больных раком молочной железы: в целом, нет сообщений о том, что риски для здоровья потомства больных раком молочной железы превышают таковые для нормальной популяции. Во всех статьях, включая 5 752 пациентки в исследовании Breast Cancer Cooperative Group и исследовании Case-Control Study, частота абортов была очень высокой (20-44%), что, возможно, отражает опасения пациенток и врачей по поводу безопасности беременности после рака молочной железы. Совсем недавно два крупных популяционных когортных исследования показали, что количество неблагоприятных родов у больных раком молочной железы не выше, чем у здорового населения. Однако в шведском когортном исследовании пациентки с раком молочной железы имели повышенный риск осложнений при родах, кесарева сечения, преждевременных родов (<32 недель) и низкого веса при рождении (<1500 г) по сравнению со здоровым контролем.