С быстрым развитием производительности труда в Китае уровень жизни людей претерпел радикальные изменения. Даже в сельской местности выращивание сельскохозяйственных культур в большинстве районов в значительной степени автоматизировано. Три из десяти жителей Китая страдают избыточным весом или ожирением, уровень урбанизации достиг 43%, а в некоторых районах уровень старения населения превысил 20%. Соответственно, распространенность диабета увеличилась с менее чем одного диабетика из 100 человек в 1980-х годах до почти десяти из 100 в 2007-2008 годах (почти 100 миллионов человек страдают диабетом по всей стране), а с учетом людей с преддиабетом (аномальной толерантностью к глюкозе) 25 из 100 человек имеют ту или иную степень нарушения уровня сахара в крови. Это настолько большая группа людей, что при таких темпах она практически истощает скудные ресурсы здравоохранения страны и ложится огромным бременем на семьи диабетиков. Поэтому крайне важно широко распространять знания о профилактике и контроле диабета, чтобы добиться раннего выявления групп высокого риска и ранней профилактики. Призыв к правительствам, социальным группам, бизнесу и широкой общественности действовать сообща в борьбе с диабетом — это инициатива, которую в последние годы активно продвигают Международная диабетическая федерация и Всемирная организация здравоохранения. Снижение физической нагрузки, урбанизация и увеличение потребления высококалорийных, рафинированных и обработанных продуктов питания являются основными причинами избыточного веса или ожирения среди населения. Ожирение связано с гипертонией, дислипидемией, жировой дистрофией печени, диабетом и развитием опухолей. 80% людей с диабетом 2 типа (ранее известным как неинсулинозависимый) имеют избыточный вес или ожирение. Поэтому изменение вредных привычек образа жизни имеет решающее значение для профилактики и лечения диабета. Снижение веса гораздо более эффективно для людей из группы риска и для людей с диабетом, чем применение любого лечения диабета. Снижение веса также может быть более эффективным для уменьшения сердечно-сосудистых заболеваний и продления жизни. Диабет 2 типа составляет более 90% населения, страдающего диабетом, а также значительно увеличивается среди молодых людей. В отличие от человека с диабетом 1 типа (инсулинозависимым), у человека с диабетом 2 типа повышенное содержание глюкозы в крови является лишь одним из многих нарушений обмена веществ. Основной причиной смерти при диабете 1 типа является диабетическая нефропатия, которая напрямую связана с плохим гликемическим контролем. В отличие от этого, 70% основных причин сокращения продолжительности жизни при диабете 2 типа связаны со смертями от сердечно-сосудистых заболеваний, а более 10% — со смертями от опухолей. Это говорит о том, что для людей с диабетом 2 типа еще важнее предотвратить развитие сердечно-сосудистых заболеваний. Помимо избыточного веса и ожирения, 60% больных диабетом 2 типа имеют дислипидемию, а 70% — гипертонию. Наиболее непосредственными хроническими осложнениями плохого контроля уровня глюкозы в крови являются диабетическая нефропатия, ретинопатия и нейропатия, а также микрососудистые заболевания, часто сопровождающиеся атеросклерозом (ишемическая болезнь сердца и церебральный инфаркт), которые еще больше связаны с гипертонией и дислипидемией. Хотя строгий гликемический контроль необходим для профилактики диабетической микроангиопатии, контроль диабетической ишемической болезни сердца и церебрального инфаркта путем снижения артериального давления и регулирования уровня липидов является более эффективным и экономически выгодным, то есть с большей вероятностью достижения целевых показателей артериального давления и контроля липидов. Поэтому важно лечить артериальное давление и липиды одновременно с гипергликемией при диабете. Как и гипергликемию, гипертонию и дислипидемию у диабетиков можно контролировать медикаментозно, но вылечить их невозможно, и они требуют длительного применения для поддержания комплаентности. Исследования интенсивного гликемического контроля при диабете 1 типа показали, что интенсивный гликемический контроль и усилия по достижению целевых показателей глюкозы крови (гликированный гемоглобин <7%), безусловно, эффективны в профилактике хронических осложнений диабета, а использование инсулина может быть спасительным для больных диабетом 1 типа. Однако результаты исследований интенсивного гликемического контроля (усилий по "нормализации" уровня глюкозы в крови) у пациентов с диабетом 2 типа, как новых, так и 8-10-летней давности, неутешительны. В исследовании диабета 2 типа продолжительностью около 10 лет, направленном на "нормализацию" уровня глюкозы в крови (гликированный гемоглобин <6,0%), несмотря на то, что потребовались большие усилия, уровень глюкозы в крови не "нормализовался" (в итоге был достигнут контроль гликированного гемоглобина только на 6,4%). Хотя интенсивный гликемический контроль не достиг "нормализации" (в итоге был достигнут контроль гемоглобина только на 6,4%), количество смертей в группе интенсивного контроля не уменьшилось, а, скорее, увеличилось по сравнению со смертями в группе с несколько более спокойным гликемическим контролем. Это говорит о том, что только интенсивный гликемический контроль при диабете 2 типа на самом деле не увеличивает продолжительность жизни диабетиков. Однако эффект строгой гликемии не уступает диабету 1 типа в профилактике микрососудистых осложнений (диабетическая нефропатия, ретинопатия и нейропатия), и интенсивный гликемический контроль, безусловно, очень полезен. Почему интенсивный гликемический контроль эффективен в борьбе с атеросклерозом при диабете 1 типа, но не при диабете 2 типа? Во-первых, при диабете 1 типа, как правило, нет других факторов риска развития атеросклероза, кроме повышенного уровня глюкозы в крови. Диабет 2 типа часто сопровождается множеством других метаболических отклонений, и пациенты часто пренебрегают контролем артериального давления и липидов при лечении диабета. Диабет 2 типа тесно связан с развитием плохих привычек образа жизни, и пациенты часто не знают или не хотят менять такие привычки. В результате диета с высоким содержанием жиров и отсутствие физических упражнений приводят к ожирению, а ожирение приводит к снижению гипогликемического эффекта инсулина. Трудно достичь гликемического контроля даже при использовании высоких доз инсулина, и есть много пациентов, которые считают, что не могут контролировать свой рацион после пробного применения инсулина. В результате инъекции инсулина, усиленное питание и дальнейшее увеличение веса еще больше снижают глюкозопонижающий эффект инсулина, и глюкоза крови постепенно снова повышается, образуется порочный круг, в котором дозы инсулина увеличиваются, а вес растет еще больше. Подкожное введение больших доз инсулина также может привести к гиперинсулинемии и способствовать развитию атеросклероза и росту опухолей. Клинически мы также часто сталкиваемся с ситуациями, когда пациенты, получающие лечение инсулином, не контролируют свое питание и значительно набирают вес, что приводит к возникновению тяжелой гипогликемии, как только они забывают поесть или задерживают прием пищи после одного дня введения инсулина. В случае пациента с заболеванием коронарных артерий (часто неизвестным самому пациенту), однократная гипогликемия может быть потенциально опасной для жизни из-за острой нехватки сахара в сердце и симпатического возбуждения, приводящего к остановке сердца или инфаркту миокарда. Другие пациенты лечатся инсулином и имеют средний контроль сахара в крови, но их кровяное давление повышается с увеличением веса, и они заканчивают кровоизлиянием в мозг и церебральным тромбозом. Лечение снижением веса в настоящее время является наиболее эффективным средством улучшения чувствительности к инсулину, что позволяет значительно снизить дозу пероральных гипогликемических препаратов и инсулина, облегчить достижение целевых показателей артериального давления и липидов, а также снизить частоту возникновения гипогликемии, что, можно сказать, является лечением первопричины диабета. Это единственный способ продлить жизнь диабета 2 типа в истинном смысле этого слова. По этой причине большинство международных и национальных академических групп по диабету подчеркивают, что после диагностирования диабета 2 типа необходимо приложить усилия для снижения массы тела на 5-10%. Идеальный вес должен составлять рост - 100 = вес в килограммах или индекс массы тела (вес/рост в квадрате) < 24. Диетический контроль является ключом к лечению диабета. Часто можно услышать от пациентов: "Я перестал есть сахар, почему мой сахар в крови все еще не под контролем". Если вы не толстый (ИМТ <24), употребление сахара не приведет к диабету. Причина, по которой пациенты часто пьют много напитков в начале заболевания, заключается в том, что они уже страдают ожирением, инсулинорезистентностью, преддиабетом или диабетом, за исключением того, что их сахар в крови не превышает 10 ммоль на литр и у них обычно нет симптомов жажды, полиурии или потери веса, но они пьют много сладких напитков летом, когда потеют, или за ужином с вином, что приводит к резкому повышению сахара в крови. В течение длительного периода времени это может привести к отравлению уже почти истощенных клеток, выделяющих инсулин, и тяжелой гипергликемии. Фактически, ожирение связано с высококалорийной диетой, состоящей из основных продуктов питания и жиров (масел), в сочетании с недостатком физических упражнений на регулярной основе. Диабет, включая сопутствующий ему атеросклероз, такой как ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные заболевания, подобен варке лягушки в теплой воде. Как только он появляется, его невозможно вылечить. Его можно замедлить только путем изменения вредных привычек и приема лекарств, и даже хороший контроль может быть достигнут без лекарств. Но если вы вернетесь к старым вредным привычкам и снова наберете вес, ваш диабет снова ухудшится. У меня есть по меньшей мере десять друзей-диабетиков, которые страдали ожирением при постановке диагноза, сбросили 10 кг и более за счет контроля диеты плюс физических упражнений и соблюдали контролируемую диету. Сейчас они либо не принимают никаких лекарств, либо принимают простые лекарства, имеют отличный контроль сахара в крови и ничем не отличаются от людей без диабета при отсутствии простуды или лихорадки. Существует определенная степень диетического контроля, основной принцип которого заключается в снижении общего количества потребляемых калорий без контроля разнообразия. Основной принцип заключается в снижении общего количества потребляемых калорий без контроля разнообразия. Люди с избыточным весом или ожирением строже контролируют количество потребляемой пищи. Часто говорят, что нужно есть понемногу всего (включая картофель, арахис и рис, все это можно есть) и быть сытым на семь процентов. Никогда не спрашивайте, что лучше есть больше при диабете. Однако бывают случаи недоедания у пациентов из-за чрезмерного контроля диеты. Это не рекомендуется. Ешьте семь порций полноценно, ешьте больше овощей (меньше масла), больше занимайтесь спортом и похудеете. Если уровень глюкозы в крови все еще не соответствует норме, это говорит о необходимости дополнения медикаментозного лечения. Многие пациенты с сахарным диабетом часто спрашивают меня, какие препараты для снижения уровня глюкозы являются хорошими. Я отвечу так: хорошим лекарством является то, которое эффективно снижает уровень сахара в крови и является безопасным (реже или не вызывает гипогликемию). Существуют различные способы классификации препаратов для лечения диабета. Я больше привык классифицировать их для пациентов в зависимости от того, склонны ли они к гипогликемии и доказана ли их безопасность в течение длительного времени. Но подходит ли он вам на самом деле, лучше всего определить по тому, что ваш врач подобрал для вас. Одна категория склонна к гипогликемии: препараты, способствующие секреции инсулина (сульфонилмочевина и глиниды) и инсулин. Из них инсулин вызывает наибольшее количество гипогликемий, а сульфонилмочевины длительного действия, такие как глибенкламид, являются наиболее серьезными, особенно если их принимают недавно диагностированные пациенты с диабетом 2 типа. Симптомы гипогликемии разнообразны. Распространенными являются сильный голод, паника, слабость, холодный пот и, у пожилых людей, головокружение. Тяжелая гипогликемия может привести к коме и часто требует помощи окружающих для подачи сахарной воды или внутривенного введения глюкозы до коррекции состояния. Если вовремя не обратить внимание, это может привести к вегетативному состоянию. Более разумной классификацией пероральных гипогликемических препаратов является следующая: класс препаратов, которые не вызывают гипогликемию при самостоятельном приеме и имеют хороший долгосрочный профиль клинической безопасности, например, метформин и акарбоза. Я часто слышу от пациентов: "Люди говорят, что метформин повреждает почки". Фактически, метформин - это единственный препарат, который, как было доказано на сегодняшний день, продлевает жизнь больным диабетом 2 типа, и он оказывает терапевтическое действие на жировую печень. Некоторые даже сейчас рассматривают его попытки лечения рака молочной железы. Конечно, если функция почек (креатинин крови >125 микромоль на литр) ухудшилась, то вам может потребоваться уменьшить или прекратить прием препарата. При других состояниях, таких как тяжелая сердечная недостаточность, гипоксические состояния легочной недостаточности, перед операцией и перед визуализацией йодистым маслом прием препарата следует прекратить. Через неделю после завершения процедуры или визуализации его следует принять повторно. Есть еще одна категория препаратов, которые не вызывают гипогликемию при самостоятельном применении, но их долгосрочная безопасность требует дальнейшего наблюдения из-за короткого времени пребывания на рынке, например, селегилин, саксаглиптин и вилдаглиптин. Последняя категория — это препараты, которые не вызывают гипогликемию при самостоятельном применении, но имеют предупреждения о безопасности при предыдущем лечении, например, инсулиновые сенсибилизаторы росиглитазон и пиоглитазон. Вторая категория — препараты, способствующие высвобождению инсулина, такие как сульфонилмочевины, используемые для снижения уровня сахара в крови (глибенкламид (основной ингредиент таблеток для воздержания), глимепирид, глипизид (Glucophage), глипизид (Rimepiride), глипизид (Damacell) и т.д.) и глиниды (Reglanet, Miglitazone и т.д.). Эти препараты более эффективны в снижении уровня сахара в крови, но они также склонны вызывать гипогликемию. Глиниды вызывают меньшую гипогликемию, чем сульфонилмочевины, а среди флавореатов таблетки с контролируемым высвобождением Дамектин вызывают меньшую гипогликемию, чем другие сульфонилмочевины. Среди инъекционных препаратов, которые недавно появились на рынке для подавления аппетита и снижения веса путем стимулирования высвобождения эндогенного инсулина, — эксенатид (Bemidji) и лираглутид (Novalur). Эти препараты являются гипогликемическими при самостоятельном приеме, но требуют достаточной секреции инсулина поджелудочной железой. Теоретически, чем раньше начинают применять эти препараты, тем лучше результаты, а в большинстве случаев — тем лучше результаты при сочетании с другими пероральными гипогликемическими препаратами. Последняя категория — это инсулин. Несомненно, инсулин эффективно снижает уровень сахара в крови, но для достижения отличного эффекта его необходимо использовать правильно и в сочетании с диетой. Первоначальное применение инсулина требует частых указаний врача или медсестры, а также требует от пациента осмысления собственной ситуации. Независимо от того, подходит ли вам инсулин, требуется постоянная корректировка, чтобы добиться рационального использования препарата и плавного снижения сахара. В этот период очень важен анализ крови на глюкозу, причем не только на глюкозу натощак, но и на постпрандиальную глюкозу. Регулярное наблюдение очень важно. Общие принципы и порядок подбора лечения для пациентов с диабетом 2 типа — это строгий контроль диеты, повышенные физические нагрузки и усилия по снижению массы тела на 5-10%. Если при диагностике глюкоза в крови высокая, может потребоваться краткосрочная комбинация пероральных гипогликемических средств, а при наличии кетоза может потребоваться инсулин на короткий период времени, а затем после стабилизации уровня глюкозы в крови соответствующее лекарство будет скорректировано в соответствии с реальной ситуацией. Начните с препаратов, которые давно присутствуют на рынке и имеют хороший профиль безопасности, а если они все еще не соответствуют стандарту, то следует выбрать более новый препарат. Одним словом, важно соблюдать постепенность в лечении, наблюдать за эффектом лечения и вовремя корректировать соответствующие препараты. Метаболический мониторинг пациентов с сахарным диабетом очень важен и не может основываться только на самоощущаемых симптомах. Необходим частый самоконтроль уровня глюкозы в крови (подготовьте качественный глюкометр) и частое тестирование уровня глюкозы в крови из пальца. Некоторые пациенты часто говорят, что глюкоза крови из пальца не так точна, как глюкоза внутривенной крови, но это не так. Для пациентов с установленным диагнозом диабета анализ крови на глюкозу из пальца очень удобен и достаточно точен, чтобы направлять лечение глюкозой крови при условии, что качество используемого глюкометра гарантировано, а тест-полоски на глюкозу крови хорошо хранятся. Нет необходимости часто посещать больницу для забора венозной крови на анализ уровня глюкозы в крови. Частота тестирования по-прежнему зависит от рекомендаций вашего врача, основанных на контроле уровня глюкозы в крови. Еще один очень важный показатель — гликозилированный гемоглобин. Этот параметр отражает контроль уровня глюкозы в крови в течение 3 месяцев и обычно измеряется каждые 3 месяца до достижения нормы глюкозы в крови, а затем раз в 6 месяцев или раз в год после того, как норма была достигнута и поддерживалась несколько раз. Помимо уровня глюкозы в крови, каждые 3 месяца следует измерять уровень липидов в крови. Кровяное давление должно измеряться вашим врачом при каждом посещении и лечиться соответствующим образом. Также очень важны скрининг и наблюдение за хроническими осложнениями и сопутствующими заболеваниями (ишемическая болезнь сердца и т.д.). Скрининг на микрососудистые осложнения (ретинопатия, протеинурия и нейропатия) обычно требуется сразу после диагностирования диабета 2 типа. В зависимости от того, есть ли осложнения или нет, ваш лечащий врач решит, как часто нужно проводить повторное обследование. В заключение следует отметить, что плохие привычки образа жизни являются основной причиной нынешней высокой распространенности диабета, и их исправление является ключом к профилактике и лечению диабета и его осложнений, а также коррекции других метаболических нарушений, кроме глюкозы крови, и действительно продлению жизни больных диабетом 2 типа; медикаменты должны быть направлены не только на глюкозу крови, но и на контроль артериального давления и липидов; выбор терапии для контроля глюкозы в первую очередь безопасен; раннее обследование, ранняя диагностика, ранняя профилактика и раннее Ранний скрининг, ранняя диагностика, ранняя профилактика и раннее достижение целей очень важны. В заключение мы желаем всем пациентам с диабетом долгой и здоровой жизни с улыбкой на лице!