Клиническое исследование чрескожного введения аутологичного костного мозга и аллогенной трансплантации костного порошка в лечении костных кист
Однокамерные костные кисты у детей возникают в длинных эпифизах конечностей и в основном обнаруживаются после травм с патологическими переломами. Внутрикапсульное выцарапывание и костная пластика, а также внутрикапсульное введение метилпреднизолона являются более часто используемыми методами лечения, но имеют недостатки, связанные с большей инвазивностью и более высокой частотой рецидивов [1] [2]. С марта 2002 года по сентябрь 2005 года мы провели лечение 12 случаев однокамерных костных кист с помощью чрескожного введения аутологичного костного мозга плюс аллогенного костного трансплантата с удовлетворительными результатами, о чем сообщается ниже.
Клинические данные
I. Общая информация
В этой группе было 12 случаев, включая 5 мужчин и 7 женщин; возраст варьировался от 6 до 21 года, средний возраст составил 14 лет. Было 6 случаев проксимальной бедренной кости и 6 случаев проксимальной плечевой кости. Один случай костной кисты был диагностирован из-за патологического перелома, вызванного незначительной травмой, два случая костных кист были обнаружены на снимках из-за незначительной локальной боли, и девять случаев костных кист были обнаружены случайно на снимках по другим причинам. Всем пациентам регулярно делали фронтальные и боковые рентгенограммы и КТ-пленки пораженной конечности, а для контроля перед лечением делали рентгенограммы здоровой конечности.
II. Хирургический метод
Пациента сначала укладывали в положение лежа, проводили рутинную дезинфекцию в соответствии с требованиями стерильной хирургии, застилали стерильным полотенцем и проводили местную инфильтрационную анестезию. Костный мозг аспирируется шприцем, содержащим 1 мл гепаринового физраствора. 10 мл костного мозга аспирируется из каждого места пункции и встряхивается для предотвращения коагуляции. Затем кость помещается в положение лежа, проводится рутинная дезинфекция, застилаются стерильные полотенца и применяется местная инфильтрационная анестезия. Затем кость аспирируется специальной костной пункционной иглой под рентгеновским наведением «С»-руки в кистозную полость костной кисты. Жидкость костного мозга, свободная от сгустков крови, очищается от воздуха и вводится в кистозную полость до определенного сопротивления, а затем прекращается. Средний объем вводимого костного мозга составляет 30-50 мл. Затем в ту же иглу для пункции кости вводят 10-20 г сублимированного порошка костного аллотрансплантата.
После операции пораженная конечность должна находиться в постельном режиме, а киста бедренной кости должна быть заторможена с помощью кожной тракции или абсолютно исключить ношение тяжестей и напряженную деятельность пораженной конечности. После операции нижняя конечность постепенно возобновила ношение тяжестей, а верхняя конечность возобновила движение суставов и ношение тяжестей после того, как полость кисты была видна на рентгеновском снимке каждые 1 месяц, но насилия и травм все же следует избегать.
Результаты
Срок наблюдения варьировался от 6 до 21 месяца, в среднем 13,8 месяцев. Кисты оценивались в соответствии с критериями рентгенологической оценки заживления костных кист, разработанными Neer и Chigira [3]. I класс: прозрачные кисты без изменения размеров; II класс: видимые кисты с несколькими комнатами; III класс: склеротические кисты с остающимися небольшими полостями; IV класс: исчезновение полостей с полным заживлением. После 6 месяцев лечения было 8 случаев III степени и 4 случая IV степени без осложнений.
Обсуждение
Костная киста — относительно распространенное доброкачественное опухолевидное поражение костей, не имеющее явных клинических симптомов на ранней стадии. Традиционным лечением является внутрикапсульное выцарапывание и костная пластика поражения, но это лечение не только инвазивно, но и имеет частоту рецидивов до 35%.1 В 1974 году Scaglietti et al. сообщили о лечении внутрикапсульными инъекциями метилпреднизолона, но при этом частота рецидивов составила 20%, а 10% пациентов не реагировали.2].
Hashemi-Nejad et al. провели ретроспективный анализ 32 случаев однокамерных костных кист с чрескожным введением метилпреднизолона. Удовлетворительный процент рентгенографических результатов составил 75%. 56% пациентов потребовалось 2-3 инъекции, а 17% пациентов потребовалось 6 инъекций. Поэтому результаты этого метода лечения были признаны неудовлетворительными. Считается также, что результаты, полученные этим методом, схожи с результатами множественных инъекций в костные кисты с помощью несъемных кератофоров, поэтому заживление костных кист, вероятно, связано с множественными инъекциями, разрушающими выстилку стенки кисты, а не с действием контрибутина [3].
В 1996 году Lokiec и др. сообщили о 10 случаях костных кист, которые лечились только внутрикапсульным введением аутологичного костного мозга с удовлетворительными результатами [4]. В данной статье мы сообщаем о лечении 12 случаев однокамерных костных кист с помощью чрескожного введения аутологичного костного мозга плюс аллогенная трансплантация костного порошка с первоначальным успехом. Костный мозг можно разделить на две основные системы, гематопоэтическую и стромальную, а его остеогенная способность происходит от костных клеток-предшественников стромальной системы. Существует два типа остеогенных клеток-предшественников: один из них — индуцибельные остеогенные клетки-предшественники (IOPC), которые представляют собой недифференцированные мезенхимальные клетки, встречающиеся во всех соединительных тканях и обладающие различными потенциалами дифференцировки, включая остеобласты, хондроциты и фибробласты. Другой тип клеток — детерминированные остеогенные клетки-предшественники (DOPC), которые встречаются только в строме костного мозга и на поверхности кости и могут дифференцироваться в остеобласты для производства новой кости. Костный мозг — единственная ткань, богатая целевыми и индуцированными остеогенными клетками-предшественниками [5]. Возможный механизм чрескожного введения аутологичного костного мозга плюс трансплантация аллогенного костного порошка для лечения костных кист двоякий: первый — достижение декомпрессии кистозной полости посредством пункции; второй — генерация новой кости посредством направленного остеогенеза DOPCs в костном мозге и дифференциации IOPCs в остеобласты, индуцированные аллогенным костным BMP для генерации новой кости, что приводит к постепенной оссификации и заживлению костной кистозной полости. Согласно нашему предварительному опыту, чрескожное введение аутологичного костного мозга плюс трансплантация аллогенного костного порошка эффективно при лечении однокамерных костных кист, с такими преимуществами, как минимальная травма, простота операции и высокий процент успеха, но его долгосрочная эффективность должна быть проверена в большем количестве случаев с длительным наблюдением.
Типичный случай 1: мужчина, 10 лет, гигантская костная киста правой плечевой кости
Предоперационные рентгенограммы
Интраоперационная рентгенограмма руки «С» для флюороскопической локализации
Заживление костной кисты через 4 месяца после операции
Случай 2: Женщина, 22 года, рецидив кисты правой бедренной кости после выскабливания и пересадки кости
Предоперационные рентгенограммы
Заживление костной кисты через 6 месяцев после операции