Обзор
Отделение интимы от стенки коронарной артерии вследствие разрыва интимы или внутрикоронарного кровоизлияния В зависимости от тяжести заболевания могут возникать сильная боль в груди, тошнота и рвота, потливость и одышка Спонтанное ущемление коронарной артерии еще не до конца определено, а вторичное ущемление коронарной артерии связано с чрескожными коронарными вмешательствами Большинство пациентов с ущемлением коронарной артерии имеют относительно хороший прогноз при своевременном лечении Большинство пациентов с закупоркой коронарных артерий имеют хороший прогноз при своевременном лечении, но некоторые случаи могут привести к смерти
Определение
Коронарная артерия — это кровеносный сосуд, снабжающий кровью сердце. При разрыве выстилки коронарной артерии под воздействием различных факторов или при разрыве трофобластического сосуда в стенке коронарной артерии и кровотечении кровь поступает через разрыв в выстилку стенки коронарной артерии и отделяется от интимы и интимы, образуя псевдополость, которая сдавливает коронарную артерию и делает пространство внутри полости меньше, это называется ущемлением коронарной артерии.
Типизация
Клиническая классификация обычно основывается на причине заболевания, а также на морфологических характеристиках и выраженности энтрапемента.
Классификация в зависимости от причины
Первичное ущемление коронарной артерии
Это редкое заболевание коронарных артерий, при котором внутренняя выстилка коронарной артерии спонтанно разрывается с образованием многослойной гематомы под воздействием различных физиологических и патологических факторов без вмешательства внешних факторов, таких как операция или травма.
Основная причина коронарного атеросклероза, немедикаментозное, некоронарогенное атеросклеротическое ущемление коронарных артерий, также известное как спонтанное ущемление коронарных артерий.
Вторичная интракраниальная коронарная артерия
Вторичная закупорка коронарных артерий обычно вызывается лекарственным повреждением в результате инвазивного лечения, например, распространенным послеоперационным осложнением чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА).
Кроме того, этиология первичной закупорки коронарных артерий до конца не выяснена, и некоторые случаи закупорки коронарных артерий с неизвестными причинами в клинической практике принято называть идиопатической закупоркой коронарных артерий [1].
Классификация по морфологическим характеристикам и тяжести поражения
В настоящее время, согласно критериям Национального института сердца, легких и крови (NHLBI), выделяют 6 типов пережатия коронарных артерий (типы A-F), которые классифицируются в зависимости от сочетания результатов визуализации и предназначены для оценки прогноза пережатия коронарных артерий и создания основы для лечебного процесса.
Тип А: несколько полупрозрачных изображений интимальных разрывов в просвете, незначительное или полное отсутствие задержки контраста и нулевая частота острой окклюзии.
Тип B: 2 параллельных просвета, разделенных при рентгеноскопии, незначительное сохранение контраста или его отсутствие, 3% случаев острой окклюзии.
Тип C: задержка контраста вне просвета коронарной артерии, частота острой окклюзии — 10%.
Тип D: просвет коронарной артерии со спиральным дефектом, заполненным контрастом, частота острой окклюзии — 30%.
Тип E: интимальный разрыв со стойким дефектом контрастного заполнения, частота острой окклюзии 9%.
Тип F: разрыв интимы с полной окклюзией коронарной артерии, частота острой окклюзии 69%.
Среди них типы A и B2 относятся к легкой степени, которая обычно не приводит к ишемическим осложнениям и может быть оставлена без лечения в зависимости от ситуации; типы C-F — к тяжелой степени, которая может привести к серьезным последствиям, таким как острый инфаркт миокарда или даже смерть, если не оказать своевременную помощь [2].
Заболеваемость
Частота встречаемости первичной закупорки коронарных артерий невелика, однако показатели заболеваемости и смертности относительно высоки: по данным одного из исследований, 69% случаев первичной закупорки коронарных артерий выявляются на аутопсии, а частота выявления при коронарной ангиографии составляет всего 0,1%.
Спонтанное пережатие коронарных артерий происходит у женщин, составляя 81-92% всех случаев, и особенно часто встречается у беременных женщин. Возраст пациенток обычно составляет от 45 до 53 лет, а перинатальные женщины составляют около 30% пациенток с вторичной закупоркой коронарных артерий, которая может возникнуть в период от 5 недель беременности до 2 лет после родов, при этом частота встречаемости составляет 1,81/100 000 беременностей [3].
Этиология
Причины возникновения заболевания
Непосредственной причиной первичного ущемления коронарной артерии является повреждение тканей стенки артерии или эндотелия в результате разрыва интимы коронарной артерии или внутрикоронарного кровоизлияния. Конкретная причина заболевания до конца не ясна, и существует целый ряд факторов, которые могут повысить вероятность возникновения этого заболевания в клинике.
Вторичное ущемление коронарной артерии часто обусловлено медицинской травмой, например, при сердечно-сосудистой хирургии или интервенционной терапии происходит повреждение облитерации коронарной артерии с образованием ущемления коронарной артерии, а в некоторых случаях к возникновению ущемления коронарной артерии может привести травма грудной клетки и т.д.
Предрасполагающие факторы
Первичная закупорка коронарной артерии
Атеросклероз коронарных сосудов
Атеросклероз является основной причиной ущемления коронарных артерий. Атероматозные бляшки коронарных артерий могут вызывать разрыв и кровотечение из трофобластических сосудов в стенке коронарной артерии, а при большом объеме кровотечения — обширное ущемление между интимой-медиа и интимой-медиа стенки артерии, что в тяжелых случаях может привести к острому инфаркту миокарда [4].
Факторы риска развития атеросклероза
Пациенты с артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом и другими заболеваниями склонны к повреждению сердечно-сосудистой выстилки, у них выше риск развития коронарного атеросклероза, также у них будет повышен риск ущемления коронарных артерий.
Беременность
Повышенный уровень эстрогенов, увеличение общего объема крови и сердечного выброса во время беременности, а также потуги во время родов приводят к резкому увеличению давления на стенку сосуда, что вызывает структурные изменения в стенке артерии, делая ее более восприимчивой к развитию ущемления коронарных артерий [5].
Лекарственные препараты
Прием таких лекарственных препаратов, как эстрогены и противозачаточные таблетки, может изменять уровень эстрогенов в организме, повышая тем самым риск спонтанной закупорки коронарных артерий [5].
Употребление наркотиков
Употребление наркотиков также является одним из провоцирующих факторов развития пережатия коронарных артерий. Такие наркотики, как кокаин, повышают активность симпатических нервов сосудов и вызывают повышение артериального давления, что в совокупности приводит к увеличению сдвигающей силы на стенку сосуда и резкому изменению артериального давления, что в долгосрочной перспективе может вызвать разрыв облитерации артерий и привести к коарктации артерий.
Вторичное ущемление коронарной артерии
Инвазивные хирургические и инструментальные факторы
Риск захвата коронарной артерии повышается при несоответствующем диаметре катетера, чрезмерном введении катетера, повторной дилатации баллона и разрыве баллона во время интервенционных процедур.
Предрасполагающие факторы
Генетические заболевания
Некоторые генетические заболевания влияют на структуру стенки коронарных артерий, вызывая дегенерацию интимы, кистозный некроз интимы, очаговые разрывы эластических волокон, что повышает риск пережатия артерий. Например, у пациентов с фибромышечной дисплазией, синдромом Марфонта и синдромом Лойса-Дица значительно повышен риск развития пережатия коронарных артерий.
Воспалительные факторы
Некоторые системные воспалительные заболевания, такие как системная красная волчанка, узелковый полиартериит, туберкулез, болезнь Кавасаки, гигантоклеточный артериит, воспалительные заболевания кишечника и т.д. Эти заболевания обычно влияют на структурную прочность стенки коронарных артерий вследствие хронического воспаления сосудов, что может повысить риск развития диссекции коронарных артерий.
Психические и психологические факторы
Оказывают большее влияние на пациентов женского пола, и соответствующие исследования показали, что при эмоциональном стрессе или сильной эмоциональной травме, вызванной эмоциональными изменениями, повышается уровень выделяемых организмом катехоламинов, вследствие чего эндотелиальные клетки коронарных артерий подвергаются увеличению сдвигающей силы, и с большей вероятностью на основе структурного заболевания коронарных артерий может произойти их ущемление [6].
Патогенез
Патогенез спонтанной интракраниальной коронарной артерии до сих пор неизвестен, а многие из перечисленных выше факторов риска могут повышать риск развития заболевания. У женщин с интракраниальной коронарной артерией обычно меньше сочетаний традиционных сердечно-сосудистых факторов риска, что может быть связано с увеличением силы сдвига на эндотелиальные клетки коронарных сосудов, извилистостью коронарных артерий и структурно ослабленными стенками коронарных артерий.
Существует два основных предположения о патогенезе: либо разрывы эндотелия и интимы, либо разрывы интимы, при которых кровь из истинного просвета попадает через интимальную эластическую пластинку в слой интимы-медиа, накапливаясь и создавая ложный просвет, либо спонтанный разрыв средних трофобластических сосудов с увеличением плотности с образованием внутренней гематомы в коронарной стенке, которая может формировать ламину, сдавливающую истинный просвет [7].
Вторичный коронарный патогенез более ясен и представляет собой в основном образование интеркаляционных гематом, вызванных разрывом интимы вследствие лекарственного повреждения.
Симптомы
Основные симптомы
Основные симптомы закупорки артерий зависят от места возникновения и степени выраженности и описаны ниже.
Боль
Наиболее частым симптомом пережатия коронарной артерии является боль. Характер боли может быть различным, но пациенты часто описывают ее как жгучую, разрывающую или режущую боль в груди и сердце, иногда отдающую в верхние конечности, заднюю поверхность плеч и челюсть.
Желудочковая аритмия
Желудочковая аритмия — это аритмия, вызванная ишемией миокарда вследствие закупорки коронарных артерий, которая часто проявляется в виде учащенного сердцебиения или ощущения трепетания в груди.
Другие симптомы
В зависимости от состояния пациента могут возникать и другие симптомы, такие как стеснение в груди, одышка, повышенное потоотделение, усталость, тошнота и рвота, одышка.
Осложнения
Инфаркт миокарда
После формирования пережатия коронарной артерии ложный просвет гематомы сдавливает истинный просвет кровеносного сосуда, что приводит к уменьшению кровотока в коронарной артерии, снижению или даже прекращению кровоснабжения коронарной артерии. Инфаркт миокарда является частым и серьезным осложнением пережатия коронарной артерии.
Сердечная недостаточность
Возникает, как правило, после излечения от закупорки коронарных артерий и является осложнением ишемии миокарда, которое приводит к повреждению миокарда, нарушению функции сердца и неспособности сердечного выброса удовлетворять метаболические потребности тканей организма.
Консультация
Кафедра медицины
Сердечно-сосудистая медицина
В отделение сердечно-сосудистой медицины рекомендуется обращаться при возникновении панических атак, болей в груди, а также при выявлении аномального сердечного ритма во время физикального обследования.
Отделение неотложной помощи
Пациенты с такими тяжелыми состояниями, как шок, кома и сильная боль в груди, должны быть немедленно направлены в отделение неотложной помощи или центр грудной боли для проведения реанимационных мероприятий.
Подготовка к оказанию медицинской помощи
Консультация: регистрация, подготовка информации, общие проблемы
Советы по обращению за медицинской помощью
Поскольку пережатие коронарной артерии может быть острым и смертельным состоянием, пациентов с подозрением на пережатие коронарной артерии следует как можно скорее направлять в отделение неотложной помощи или центр грудной боли для обследования, чтобы избежать задержки в лечении.
Для пациентов с неострым расслоением коронарных артерий рекомендуется заранее собрать анамнез о последних заболеваниях, приеме лекарств, операциях, семейной генетике, чтобы врач мог более точно определить состояние пациента на основании соответствующей информации.
Подготовительный список
Список симптомов
Особенно необходимо обратить внимание на время появления симптомов, особую работоспособность и т.д.
Где тело испытывает дискомфорт? Когда начался дискомфорт?
Есть ли ощутимая боль в груди, задней поверхности плеча или близлежащих областях? Как долго длится боль? Опишите, как именно ощущается боль?
Были ли какие-либо очевидные провоцирующие факторы до или после появления симптомов?
Были ли такие симптомы, как раздражительность, слабость конечностей, тошнота и рвота, обильное потоотделение или затрудненное дыхание?
Перечень медицинских анамнезов
Имеется ли в анамнезе гипертония, гиперлипидемия или атеросклероз?
Имеются ли в анамнезе пороки сердца или артерий?
Были ли в последнее время беременности?
Были ли в последнее время стрессовые ситуации или значительные изменения в Вашей жизни?
Были ли в недавнем прошлом кардиохирургические операции или интервенционные вмешательства на артериях?
Злоупотребление наркотиками в анамнезе?
Имеется ли в анамнезе синдром лошади или любое другое семейное генетическое заболевание?
Имеются ли случаи системной красной волчанки, артериита или других системных воспалительных заболеваний?
Имеется ли в семье и у близких семейный анамнез пережатия коронарных артерий?
Проходили ли Вы лечение в другом медицинском учреждении с момента появления симптомов?
Контрольный список
Результаты анализов за последние шесть месяцев, которые можно принести в кабинет врача
Результаты электрокардиограммы (ЭКГ)
Рентгенограмма грудной клетки
Результаты цветного ультразвукового исследования коронарных артерий
Результаты компьютерной томографической ангиографии (КТА)
Результаты магнитно-резонансной ангиографии (МРА)
Список медикаментов
Лекарства, использовавшиеся в течение последних 3 месяцев, если они имеются в коробках или упаковках, принесите их в кабинет врача
Гипертензивные препараты: нитропруссид натрия, каптоприл и т.д.
Диуретические препараты: альдостерон, гидрохлоротиазид и т.д.
Препараты половых гормонов: препараты эстрогена, прогестерона и противозачаточные средства.
Другие лекарственные средства: препараты, принимаемые в повседневной жизни для лечения других заболеваний (в том числе китайские травы, биологически активные добавки, витамины и т.д.).
Диагностика
Диагноз ставится на основании
истории болезни
Возможность пережатия коронарной артерии следует рассматривать у пациентов с гипертонической болезнью и атеросклерозом.
Возможность пережатия коронарной артерии следует рассматривать у пациентов с наличием в анамнезе или в семье генетических заболеваний, влияющих на структуру артериальной ткани, таких как синдром Марфонтейна и фибромускулярная дисплазия.
Возможность пережатия коронарной артерии вследствие медицинской травмы следует учитывать у пациентов, перенесших операцию или вмешательство на сердечно-сосудистой системе.
Возможность пережатия коронарной артерии во время беременности следует учитывать у пациенток с недавним анамнезом беременности.
Возможность пережатия коронарной артерии следует рассматривать у пациентов, недавно переживших стрессовое или травматическое событие.
Клинические проявления
Основным симптомом закупорки коронарной артерии является сильная боль, поэтому при наличии описанных выше болей в груди и спине следует рассмотреть возможность закупорки коронарной артерии.
Тахикардия, беспокойство, повышенное потоотделение, тошнота и рвота должны рассматриваться как симптомы недостаточного кровоснабжения миокарда вследствие пережатия коронарной артерии.
Поскольку некоторые заболевания, связанные с закупоркой коронарных артерий, имеют острое начало и быстрое прогрессирование, при подозрении на закупорку коронарных артерий необходимо как можно скорее провести визуализационные исследования для подтверждения морфологии и тяжести закупорки, что облегчит последующее лечение.
Электрокардиография и визуализация
Рентгенография грудной клетки и электрокардиограмма (ЭКГ): не имеют специфического значения для диагностики закупорки коронарных артерий, однако ЭКГ позволяет отличить острый инфаркт миокарда.
УЗИ артерий: позволяет определить расположение истинного и ложного просвета коронарной артерии, состояние кровотока, а также помогает выявить возможные органические поражения коронарных артерий.
Компьютерно-томографическая ангиография (КТА): благодаря преимуществам неинвазивности и высокому пространственному разрешению она имеет большое значение для диагностики закупорки коронарных артерий.
Магнитно-резонансная ангиография (МРА): имеет высокую ценность в оценке поражения коронарных артерий, позволяет обнаружить более ранние поражения коронарных артерий, по сравнению с КТА более четко отображает сосудистую структуру, может повысить чувствительность и специфичность диагностики поражения артерий [8].
Внутрипросветные методы визуализации: внутрисосудистое ультразвуковое исследование (IVUS), оптическая когерентная томография (OCT) и др. могут помочь в выявлении и диагностике интракраниального поражения коронарных артерий.
Дифференциальный диагноз
Острый инфаркт миокарда
Характерным симптомом как пережатия коронарной артерии, так и острого инфаркта миокарда является сильная боль в передней части грудной клетки и спине. Однако пережатие коронарной артерии можно использовать в качестве дифференциального диагноза при отсутствии электрокардиографических изменений (изменений сегмента ST-T) и повышения уровня маркеров повреждения миокарда (например, тропонина). Следует отметить, что по мере прогрессирования заболевания пережатие коронарной артерии может привести к осложнениям острого инфаркта миокарда.
Стрессовая кардиомиопатия
Это заболевание, известное также как кардиомиопатия Такоцубо («горшок осьминога»), также часто встречается у женщин и сопровождается симптомами инфаркта миокарда, такими как боль в груди, и может быть дифференцировано с помощью коронарной ангиографии.
Лечение
Цели лечения: восстановление кровотока в сердце, купирование боли в груди, а также профилактика осложнений и рецидивов интракраниальной болезни.
Принцип лечения: единого стандарта лечения не существует, и врачи обычно выбирают медикаментозное лечение или хирургическое вмешательство в зависимости от тяжести поражения артерий.
Экстренное лечение
У пациентов с острым началом закупорки коронарных артерий или инфарктом миокарда, вызванным закупоркой, оно включает в себя поддержание основных жизненных показателей пациента, контроль гемодинамических показателей (артериального давления, частоты сердечных сокращений и т.д.) и электрокардиографический мониторинг, обеспечение абсолютного постельного режима, а также поддержку пациента сильными седативными и анальгетическими препаратами.
Фармакологическое лечение
Существует два способа медикаментозного лечения закупорки коронарных артерий: консервативное медикаментозное лечение, когда тяжесть закупорки легкая, кровоток в дистальной коронарной артерии стабилен и нет явной стойкой ишемии; поддерживающее медикаментозное лечение и симптоматическое медикаментозное лечение во время хирургического лечения.
Фармакологическое консервативное лечение
Обычно состоит из антигипертензивных препаратов (спиронолактон, клоксартан, верапамил и др.). Антикоагулянты и антитромбоцитарные средства, как правило, не используются во время беременности во избежание риска увеличения гематом в стенке коронарной артерии.
Антитромбоцитарная терапия/антикоагуляция
Цель — избежать тромботических событий во время вмешательств.
Антитромбоцитарная терапия может проводиться с помощью аспирина и клопидогреля, а антикоагуляция — с помощью таких препаратов, как обычный гепарин, низкомолекулярный гепарин или варфарин.
Оба метода лечения остаются спорными, их применение при закупорке коронарных артерий может быть сопряжено с риском удлинения времени кровотечения и увеличения гематом в стенке артерии и должно быть ограничено острым применением только во время гемодилюции.
Симптоматическая лекарственная терапия
Основными средствами фармакологического лечения симптомов боли в груди являются нитраты и блокаторы кальциевых каналов, такие как нитроглицерин, нифедипин, изобарбитал, тиазолидон.
Хирургическое лечение
Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)
На основании данных коронарной ангиографии в дистальный конец закупорки коронарной артерии различными способами направляется терапевтическое устройство для закрытия закупорки, дренирования узкого или даже окклюзированного просвета коронарной артерии с целью улучшения перфузии миокарда кровью при использовании терапевтического метода.
К ним относятся чрескожная коронарная эндолюминальная ангиопластика и коронарное стентирование. В настоящее время частота успеха коронарных вмешательств невелика, высока и вероятность осложнений, поэтому перед началом лечения необходимо строго взвесить, есть ли показания к операции.
Шунтирование коронарных артерий (CABG)
Также известная как шунтирование коронарных артерий, КАБГ обычно показана в тех случаях, когда чрескожное коронарное вмешательство не дает результатов при сохраняющемся ишемическом поражении коронарных артерий. Это хирургический метод создания канала кровоснабжения между кровотоком организма и больным участком стенотического сегмента коронарной артерии с помощью метода сосудистой пересадки и кровоснабжения миокарда больного участка коронарной артерии через соединяющий сосуд.
Первые терапевтические результаты этого метода хорошие, однако сохраняется вероятность ослабления трансплантата, конкуренции за кровоток со стороны заживающей исходной коронарной артерии и тромбоза [9].
Прогноз
Излечение.
Общий прогноз для пациентов с пережатием коронарной артерии хороший, с низким уровнем долгосрочной заболеваемости и смертности среди выживших пациентов.
Общий прогноз лучше, если пациент как можно быстрее обращается за медицинской помощью, однако неострое пережатие коронарной артерии, как правило, также требует скорейшего обращения за медицинской помощью, иначе оно может перерасти в такое серьезное событие, как инфаркт миокарда, угрожающее жизни.
Прогностические факторы
Прогностические исходы связаны с тем, когда пациент получает лечение, и чем раньше оно начато, тем больше вероятность того, что удастся избежать ухудшения прогноза. Своевременное обнаружение закупорки во время вмешательства имеет решающее значение.
Существует множество прогностических факторов, влияющих на прогноз при использовании интервенционных процедур для лечения закупорки коронарных артерий, и часто встречаются такие постпроцедурные осложнения, как инсульт, рецидив закупорки и распространение гематомы.
Опасности
Пациенты с закупоркой коронарных артерий имеют относительно высокую частоту рецидивов, а также могут испытывать дискомфорт после лечения в связи с осложнениями, если используется интервенционный подход.
В прогнозе больных с пережатием коронарных артерий чаще встречаются промежуточные и долгосрочные неблагоприятные сердечно-сосудистые события, такие как инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, ишемический инсульт и т.д. Особое внимание следует уделять регулярному медицинскому обследованию и профилактике рецидивов заболевания.
Ежедневно
Ежедневное ведение
После лечения пациенты должны регулярно принимать лекарства по назначению врача, а также стараться избегать напряженных физических нагрузок, столкновений с грудной клеткой, эмоциональных волнений и других форм поведения, которые могут привести к рецидиву ущемления.
Соблюдайте диету с низким содержанием соли и жира, старайтесь избегать употребления крепкого чая, кофе, алкоголя и других факторов, которые могут стимулировать рецидив ущемления.
Наблюдение и обзор
Пациенты должны регулярно обследоваться, проверять состояние сердечно-сосудистой системы и активно наблюдаться после выписки. Регулярное обследование и осмотр помогут своевременно выявить рецидив ущемления или неблагоприятные сердечно-сосудистые события и принять своевременные меры по лечению.
Профилактика
Основное внимание уделяется контролю артериального давления, стараются уменьшить воздействие давления потока крови на стенку сосуда, в повседневной жизни следует избегать действий, которые могут вызвать сильные изменения частоты сердечных сокращений и артериального давления, например, с силой пользоваться туалетом, принимать холодный душ, избегать длительного пребывания в шумной обстановке, максимально избегать событий или факторов, способных вызвать возбуждение [10].
Атеросклеротические факторы риска, такие как гипертония, гиперлипидемия и диабет, также являются важными факторами риска возникновения пережатия коронарных артерий, поэтому при наличии указанных заболеваний следует проявлять повышенную бдительность в отношении возникновения пережатия артерий.
Интервенционные процедуры должны быть стандартизированы, чтобы избежать насильственного использования инструментов. Накопление опыта, раннее выявление закупорки и своевременное принятие мер по ее устранению.