С социально-экономическим развитием старение населения становится все более серьезным, а сопутствующий остеопороз привел к увеличению частоты межлопаточных переломов, на которые приходится около половины переломов бедра, причем нестабильные межлопаточные переломы составляют 35-40% этих переломов. В исследовании Lichtblau сделан вывод, что нестабильные межлопаточные переломы имеют потенциальный риск костной комминуции, и даже при относительно адекватном внутреннем фиксирующем лечении может произойти остеосинтез, что делает лечение нестабильных межлопаточных переломов относительно сложным и неопределенным. Существует множество вариантов лечения нестабильных межлопаточных переломов, и выбор метода фиксации является спорным. Консервативное лечение имеет много осложнений, а после появления школы AO/ASIF в 1960-х годах внутренняя фиксация стала методом выбора при лечении межберцовых переломов. Целью хирургического лечения является достижение хорошей репозиции перелома и прочной фиксации для раннего послеоперационного освобождения от постели и частичной опоры, снижение осложнений, связанных с длительным постельным режимом, и скорейшее восстановление функции, а также снижение уровня смертности и инвалидности. Хирургическое лечение нестабильных межлопаточных переломов включает следующие категории.
1 Латеральный тип ногтевой пластины
1. 1 Силовой тазобедренный винт (DHS)
DHS — это экстрамедуллярный метод фиксации, первым из которых является скользящий под давлением гвоздь с гусиной головкой (гвоздь Ричарда), который был усовершенствован Международным обществом внутренней фиксации (AO) и назван DHS. DHS обладает приемлемыми механическими свойствами и структурной прочностью, что позволяет рано освободиться от постели после внутренней фиксации перелома и уменьшить длительные осложнения, связанные с постельным режимом. Bartonet al на основании клинического исследования пришли к выводу, что фиксация DHS аналогична фиксации гвоздями Gamma при нестабильных межвертельных переломах, а стоимость фиксации DHS ниже. Фиксация DHS имеет более реалистичное применение. С другой стороны, система фиксации относительно нестабильна в осевом, латеральном и ротационном направлениях. При нестабильных межвертельных переломах медиальная шейка бедра дефектна, и сжимающие напряжения трудно передаются через бедренный позвоночник, что может привести к усталостному перелому, несращению перелома или инверсионной деформации. Внутренняя фиксация DHS ранее была золотым стандартом клинического лечения межвертельных переломов, но частота осложнений достигала 23%, поэтому при нестабильных межвертельных переломах не рекомендуется использовать только DHS. Линдског и др. обнаружили, что добавление к DHS роторной стабилизирующей пластины, осевых компрессирующих винтов или интрамедуллярных гвоздей улучшает результаты операции и снижает количество послеоперационных осложнений. Ли и др. пришли к выводу, что добавление к DHS костного цемента из полиметилметакрилата (ПММА) снижает частоту этих осложнений. Клинический опыт показал, что DHS обладает хорошей клинической эффективностью при лечении стабильных межвертельных переломов, но при применении к нестабильным межвертельным переломам возникает больше осложнений и требуется дальнейшее совершенствование.
1. 2 Перкутанная компрессионная пластина (PCCP)
PCCP — это минимально инвазивный метод фиксации, который представляет собой новый тип системы гвоздевых пластин внутренней фиксации, разработанный Gotfried etal на основе концепции минимально инвазивной хирургии и основанный на дизайне пластины и биомеханических исследованиях. Она состоит из одной пластины, трех кортикальных винтов бедренной ножки и двух силовых винтов шейки бедра, которые имплантируются чрескожно через два небольших разреза длиной 2 см и собираются у пациента. Два отверстия для установки винтов шейки бедра под углом фиксации обеспечивают биомеханически выгодный угол наклона шейки ножки 135°, а два тонких параллельных винта шейки бедра одинакового диаметра эффективно предотвращают ротацию головки бедра и препятствуют соскальзыванию винтов. повреждению латеральной коры. Биомеханические исследования показали, что PCCP значительно лучше сопротивляется осевому напряжению и скручиванию, чем DHS, а Knobe et al, Panesar et al продемонстрировали хорошую фиксацию при нестабильных межвертельных переломах с уменьшением оперативного времени, частоты послеоперационной инфекции, интраоперационного кровотечения, частоты повторных операций и осложнений при вкручивании винтов по сравнению с DHS. Наблюдается тенденция к снижению осложнений и удовлетворительному послеоперационному восстановлению функций. Кроме того, хирургическая травма минимальна, а степень вторичной травмы пациента значительно снижена. При нестабильных межлопаточных переломах, особенно у пожилых пациентов с остеопорозом, PCCP является идеальной, безопасной и эффективной малоинвазивной операционной системой для лечения межлопаточных переломов и имеет широкое прикладное значение.
2 Система интрамедуллярного гвоздя
2. 1 Гвоздь Gamma
Гвоздь Gamma — это интрамедуллярный центральный фиксатор с коротким силовым рычагом, который может выдерживать большее сжимающее напряжение, а изгибающая сила, действующая на перелом, относительно мала, и маскировка напряжения мала, а гвоздь с резьбой под давлением может оказывать статическое давление на перелом. Он может предотвратить смещение конца перелома, вращение и погружение интрамедуллярного гвоздя, а также сыграть роль прочной фиксации, что с меньшей вероятностью вызовет коллапс перелома, поможет заживлению перелома, предотвратит возникновение внутренней и внешней ротации бедра и позволит рано начать функциональные упражнения после операции. Кроме того, гамма-гвоздь — это закрытая операция, которая наносит меньший ущерб кровообращению в месте перелома и соответствует принципу минимального вторжения. Он значительно превосходит систему боковых гвоздевых пластин по оперативному времени, размеру травмы, послеоперационной эффективности и осложнениям. Однако основной гвоздь системы Gamma nail толще, и концентрация напряжения в дистальном отделе бедренной кости более значительна, что делает ее склонной к переломам ротора и вторичным переломам бедренной ножки, а также более частое рентгеновское облучение системы Gamma nail во время операции и более высокая цена, что может ограничить ее широкое применение.
2. 2 Проксимальный бедренный интрамедуллярный гвоздь (PFN)
В ответ на недостатки конструкции гвоздя Gamma, AO/ASIF в 1996 году разработала PFN, который унаследовал преимущества короткого плеча силы, низкого изгибающего момента и скользящей компрессии гвоздя Gamma, и сделал ряд усовершенствований, со следующими основными преимуществами: ① Поскольку PFN находится ближе к позвоночнику бедра, изгибающий момент в месте соединения гвоздя с гвоздем меньше, и он может распределять нагрузку на медиальную шейку бедра больше, чем на латеральную; ② Перелом может быть зафиксирован реконструктивным гвоздем после вправления. (3) Использование двух проксимальных натяжных винтов эффективно предотвращает ротационное смещение конца перелома; (4) При переломах ротора бедренной кости с медиальной кортикальной комминуцией PFN позволяет избежать необходимости анатомической реконструкции и уменьшить диаметр проксимального интрамедуллярного гвоздя по сравнению с гвоздем Gamma. Anjum et al [17] пришли к выводу, что PFN является более надежным и эффективным методом внутренней фиксации, поскольку он менее инвазивен, имеет меньшее интраоперационное кровотечение, прост в выполнении и имеет низкий уровень послеоперационных осложнений. С точки зрения уменьшения соскальзывания винта и предотвращения ротации угла шейного стержня, Min et al. пришли к выводу, что PFN более эффективен, чем Gamma nail, и полностью подтвердили практическую ценность PFN. Однако большинство клинических исследований показали, что при PFN также существует риск резорбции кости на конце перелома, вырезания натяжного винта из головки бедренной кости, кальцификации большого трохантера и инверсионной деформации. Зарубежные ученые после клинической практики считают, что точный и четкий выбор соответствующего положения интрамедуллярного гвоздя оказывает значительное влияние на эффект внутренней фиксации, и соответствующие послеоперационные осложнения также в определенной степени снижаются, что имеет определенное руководящее значение для операции внутренней фиксации PFN. Отечественные ученые также считают, что исходя из вышеперечисленных преимуществ внутренней фиксации PFN, она больше подходит для нестабильных межлопаточных переломов, особенно для пожилых пациентов, что больше соответствует их хирургическим требованиям. Таким образом, PFN имеет практическое клиническое применение при нестабильных межлопаточных переломах, и появляются усовершенствованные конструкции для лечения их осложнений.
2. 3 Проксимальный бедренный антиротационный интрамедуллярный гвоздь (PFN-A)
PFN-A не только сочетает в себе все особенности PFN, но и преодолевает многие технические недостатки PFN. Преимущества следующие: (1) основной гвоздь имеет угол разгибания 6°, что позволяет расположить точку входа на вершине большого трохантера, а не в пириформной ямке, что больше соответствует анатомии бедренной кости; (2) спиральная лопасть удаляет меньше кости, чем винт, что обеспечивает большую устойчивость к извлечению и лучшую устойчивость к ротации и разрушению; широкая поверхность конца максимально сжимает кость и обеспечивает хорошую удерживающую силу; (3) расстояние между концом основного гвоздя и фиксирующим винтом улучшено, и в качестве основного гвоздя можно использовать гвоздь PFN-A максимально возможной длины. Sahinet и Takigami et al. пришли к выводу, что PFN-A при нестабильных межлопаточных и субтрохантериальных переломах бедренной кости имеет такие преимущества, как более короткое оперативное время, меньшая травматичность, меньшее кровотечение, более быстрое восстановление, более высокая скорость заживления перелома и меньшее количество осложнений. Lenich et al. использовали PFN-A для лечения 120 пациентов с внутренней фиксацией, и частота осложнений составила 7,5%, что значительно ниже, чем при использовании DHS и PFN.
Согласованность результатов вышеупомянутых клинических исследований показывает, что PFN-A является идеальной процедурой для лечения нестабильных межлопаточных и субтрохантериальных переломов.
2. 4 Минимально инвазивный короткий реконструктивный гвоздь (TAN)
Основываясь на гвозде Gamma, Lu et al. попытались использовать TAN для лечения 80 пациентов с межберцовыми переломами и показали хорошие результаты в отношении послеоперационной боли, ходьбы, функции, двигательной мускулатуры.
TAN — это модифицированный вариант гвоздя Gamma, который отличается от традиционного гвоздя Gamma тем, что в шейке бедра имеются два натяжных винта одинакового диаметра для улучшения стабильности и усиления антиротационного эффекта, а применение минимально инвазивных методов также делает время операции короче, меньше кровотечение и меньше риск, что может иметь более оптимистичную перспективу применения.
3 Замена искусственного протеза
После ретроспективного исследования 563 случаев межлопаточных переломов Rasi et al. пришли к выводу, что интрамедуллярная фиксация является подходящей хирургической процедурой для пациентов в возрасте от 45 до 65 лет, которые могут переносить операцию. Однако с развитием современного общества растет число пожилых пациентов с межлопаточными переломами с остеопорозом, и большинство из них — это нестабильные переломы, поэтому хирургическое лечение только внутренней фиксацией часто не дает определенных результатов, а экспериментальные исследования показали, что удерживающая сила винтов линейно связана с минеральной плотностью кости; в то же время опорность костей у пожилых пациентов снижена, что затрудняет клиническую репозицию и делает возможным локальный коллапс, извлечение винта и пробивание головки гвоздя при ношении тяжестей. Процент неудач при внутренней фиксации высок, а длительное время операции и относительно большой объем кровотечения при внутренней фиксации неблагоприятны для послеоперационного восстановления; с другой стороны, пожилые пациенты с плохим общим состоянием здоровья и сопутствующими заболеваниями нелегко переносят вторичную травму, вызванную операцией.
Для пожилых пациентов с нестабильными межлопаточными переломами важным показателем операции является то, обладает ли процедура такими преимуществами, как меньшая травматичность, более короткое пребывание в стационаре, меньшее количество осложнений, более низкий уровень заболеваемости и смертности, ранняя мобильность и функциональное восстановление. Некоторые ученые считают, что для пациентов с поздними межвертельными переломами, плохой стабильностью, тяжелым остеопорозом и старыми межвертельными переломами искусственное эндопротезирование бедра является наиболее прямым, эффективным и быстрым методом лечения, который уменьшает послеоперационные осложнения и обеспечивает хорошее обезболивание. Артропластика также является лучшим вариантом для пациентов с неудачной внутренней фиксацией. В зависимости от возраста пациента и частоты активности сустава, ожидаемого срока службы сустава и т.д., мы можем определить, что выбрать — геми- или тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Если у пациента хорошее качество костной ткани, ожидаемый срок службы сустава после замены длительный, а вертлужная впадина сильно повреждена или имеет явные дегенеративные изменения, следует выбрать тотальную замену, в противном случае можно выбрать гемиартропластику. Однако стоит отметить, что замена протеза при межтрохантериальном переломе бедренной кости не нашла широкого применения в клинической практике, и до сих пор существуют разногласия по поводу искусственной замены головки бедренной кости для лечения тяжелых остеопоротических нестабильных межтрохантериальных переломов у пожилых пациентов и после неудачной внутренней фиксации, а долгосрочная эффективность этой процедуры и может ли она удовлетворить долгосрочное выживание пациентов после реконструкции сустава все еще нуждаются в поддержке данных крупномасштабных клинических испытаний и дальнейших углубленных исследований.
С другой стороны, сложность хирургической операции одноэтапной артропластики тазобедренного сустава, незнание хирургами-ортопедами удлиненного протеза, высокая стоимость лечения, большая интраоперационная кровопотеря и послеоперационное болезненное укорочение пораженной конечности ограничивают клиническое применение искусственной замены протеза. Поэтому необходимы строгая предоперационная оценка риска, целенаправленный выбор хирургических методов и систематическое руководство по послеоперационному восстановлению.
4 Заключение
С увеличением частоты межлопаточных переломов бедренной кости клиническая дискуссия о методах их хирургической фиксации постоянно обновляется и является актуальным направлением исследований. Каждый фиксирующий материал имеет свои преимущества и недостатки для клинического применения и подходит для различных типов межлопаточных переломов; не существует также какого-то одного фиксирующего материала, который был бы панацеей для всех типов переломов. Несмотря на наличие значительного количества литературы по различным хирургическим методам как у нас, так и за рубежом, все еще не хватает данных, подтвержденных крупномасштабными рандомизированными исследованиями, и результаты лечения все еще не очень удовлетворительны. Тщательная предоперационная оценка и анализ, рациональный выбор хирургических методов и фиксирующих материалов, улучшение результатов хирургического лечения и предотвращение послеоперационных осложнений являются ключом к лечению нестабильных межвертельных переломов бедренной кости.