Острый аппендицит — одно из самых распространенных заболеваний в абдоминальной хирургии, и большинство пациентов обращаются к врачу своевременно и получают хорошие результаты. Однако иногда его довольно трудно диагностировать, и при неправильном лечении могут возникнуть серьезные осложнения. На сегодняшний день смертность от острого аппендицита по-прежнему составляет 0,1-0,5%, поэтому стоит обратить внимание на то, как повысить эффективность и уменьшить количество ошибочных диагнозов.
I. Заболеваемость
По оценкам, ежегодно острый аппендицит развивается у одного из каждых 1000 жителей. Согласно общебольничной статистике, на острый аппендицит приходится около 0,1-15% всех случаев абдоминальной хирургии за тот же период, и он остается неотложной хирургической помощью номер один. Острый аппендицит может возникнуть в любом возрасте, от новорожденного до 80-90 лет, но чаще он встречается у подростков, особенно в возрастной группе 20-30 лет, на которую приходится около 40% всех случаев.
Заболеваемость аппендицитом в целом выше у мужчин, чем у женщин, соотношение мужчин и женщин составляет 2-3:1. Статистика показывает, что заболеваемость одинакова у обоих полов до начала полового созревания и снижается у мужчин после наступления зрелого возраста. Заболеваемость аппендицитом не связана с профессией, регионом или сезоном.
Патогенез
Хотя острый аппендицит часто проявляется как гнойная инфекция, вызванная различной степенью бактериальной атаки на стенку аппендикса, патогенез представляет собой более сложный процесс.
1, непроходимость просвета аппендикса.
2, бактериальная инфекция.
3. нервные рефлексы.
III. Виды патологии
Острый аппендицит патологоанатомически можно разделить на три типа, представляющие собой различные стадии развития воспаления.
1. острый простой аппендицит: аппендикс слегка припухший, плазматическая мембрана скована небольшим количеством фибринозного экссудата. В слизистой оболочке аппендикса могут быть небольшие язвы и кровоточащие участки, а в брюшной полости — небольшое количество воспалительного экссудата. Наблюдается отек и инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами во всех слоях стенки аппендикса, особенно в слизистой и подслизистой. Воспаление органов и тканей, окружающих аппендикс, еще не выражено.
2. острый гнойный (целлюлитный) аппендицит: аппендикс значительно отечен и утолщен, плазматическая мембрана сильно перегружена, поверхность покрыта гнойным экссудатом. Слизистая поверхность аппендикса изъязвлена и увеличена, в просвете скапливается гной, а в стенке образуются небольшие абсцессы. В полости брюшины имеется гнойный экссудат, а воспаленный аппендикс инкапсулирован большим сальником и прилегающим кишечным каналом, что ограничивает прогрессирование воспаления.
3. острый перфоративный (гангренозный) аппендицит: тяжелый аппендицит с полным или частичным полным некрозом стенки аппендикса, с темно-красной или черновато-фиолетовой плазматической мембраной, которая может быть локально перфорирована. Большинство перфораций происходит в дистальной части аппендикса, где кровоток слабый, но они также могут быть локализованы прямым давлением фекальных камней, и могут образовывать периаппендикулярный абсцесс или осложняться диффузным мембранозным воспалением. В этот момент большая часть слизистой оболочки аппендикса изъязвлена, а гной в полости кровавый.
4. Периаппендикулярный абсцесс: При остром аппендиците с септической гангреной или перфорацией, если процесс развивается медленно, большой сальник может переместиться в правую нижнюю часть живота, охватывая аппендикс и образуя спайки, формируя воспалительную массу или периаппендикулярный абсцесс.
Результат: его также можно в целом разделить на три варианта
1. Снятие воспаления: простой аппендицит можно лечить нехирургически, чтобы снять воспаление и полностью вылечить, но у некоторых пациентов могут остаться рубцы и даже сужение просвета, что может стать основой для повторного рецидива. У некоторых пациентов с гнойным аппендицитом после консервативного лечения могут образовываться локализованные рестриктивные абсцессы, которые могут быть излечены путем рассасывания.
2. Ограниченная инфекция: При гнойном аппендиците и перфоративном аппендиците инфекция может быть ограничена периаппендикулярной областью, или может проявляться в виде ограниченного воспалительного образования, или формировать периаппендикулярный абсцесс. У большинства пациентов после лечения абсцесс полностью рассасывается, но в некоторых случаях абсцесс постепенно увеличивается в размерах и может даже лопнуть, вызывая серьезные последствия.
3. распространение инфекции: острый аппендицит может вызвать диффузный перитонит, когда перфорация происходит до того, как он будет обернут сальником, а неправильное лечение может привести к образованию остаточных абсцессов в брюшной полости, таких как субфренические абсцессы в легких случаях, или угрожающих жизни в более тяжелых случаях. В редких случаях бактериальные эмболы могут попасть в воротную вену с током крови и вызвать воспаление, более того, в печени могут образоваться абсцессы, и у пациента может развиться тяжелый сепсис с такими клиническими явлениями, как высокая температура, желтуха и гепатомегалия.
IV. Клинические проявления
Большинство пациентов с острым аппендицитом, независимо от вида патологии, имеют схожие ранние клинические признаки и симптомы, диагностика не вызывает затруднений, и большинство из них можно быстро и правильно лечить.
(i) Симптомы.
Основными проявлениями являются боли в животе, желудочно-кишечные реакции и системные реакции.
1, боль в животе: основной причиной, заставляющей пациентов с острым аппендицитом немедленно обратиться за медицинской помощью, является боль в животе, за исключением очень небольшого числа пациентов с комбинированным поперечным миелитом, у всех присутствует боль в животе.
2. Желудочно-кишечные реакции: тошнота и рвота являются наиболее распространенными. Ранняя рвота в основном рефлекторная, часто возникает на пике боли в животе, с остатками пищи и желудочного сока, в то время как поздняя рвота связана с перитонитом. Около 1/3 пациентов имеют симптомы запора или диареи, и учащение стула на ранних стадиях болей в животе может быть результатом усиленной работы кишечника. При тазовом аппендиците прямое раздражение стенки прямой кишки кончиком аппендикса также может быть связано с учащением стула, а при тазовых абсцессах после перфорации аппендикса не только учащается стул, но и может быть ургентным.
3. системная реакция: в начале острого аппендицита некоторые пациенты чувствуют общую усталость, слабость конечностей, головную боль и головокружение. При простом аппендиците температура тела в основном составляет 37,5°C — 38°C. При гнойном и перфоративном аппендиците температура тела выше, примерно до 39°C. Очень редко у пациентов появляется озноб и высокая температура, а температура тела может подниматься выше 40°C.
(ii) Физические признаки.
Во время обследования брюшной полости при остром аппендиците обычно наблюдаются такие признаки, как давление в брюшной полости, напряжение мышц живота и боль при отскоке, и эти прямые признаки воспаления являются основной базой для диагностики аппендицита. Эти прямые признаки воспаления являются основной базой для диагностики аппендицита. Кроме того, у некоторых пациентов существуют косвенные признаки, такие как признак большой мышцы psoas, которые могут помочь в определении расположения воспаленного аппендикса.
1. походка и осанка: пациент предпочитает принимать позу, наклонившись вперед и слегка наклонившись в больную сторону, или слегка поддерживать правую нижнюю часть живота правой рукой, чтобы уменьшить динамику мышц живота для облегчения боли в животе, и ходить медленной походкой. Эти особенности могут быть выявлены во время посещения пациента.
2. абдоминальные признаки: иногда необходимо непрерывное наблюдение и сравнение нескольких раз для более точного суждения.
(1) Форма и подвижность живота: через несколько часов после начала острого аппендицита при физикальном обследовании можно обнаружить небольшое ограничение дыхательных движений в нижней части живота, а после перфорации с диффузным перитонитом подвижность живота может быть полностью утрачена, и постепенно появляется растяжение живота.
(2) Признаки раздражения брюшины: включая давление в брюшной полости, мышечное напряжение и возвратную боль.
V. Лечение
(a) Принципы лечения
1. острый простой аппендицит: при благоприятных условиях сначала можно провести нехирургическое лечение, сочетающее китайскую и западную медицину, но необходимо тщательное наблюдение, а при развитии заболевания следует своевременно обратиться к хирургу. После консервативного лечения может остаться сужение аппендиксальной полости и высока вероятность повторного острого приступа.
2. септический, перфоративный аппендицит: в принципе, необходимо немедленно провести экстренную операцию по удалению патологического аппендикса и активно проводить послеоперационную антиинфекционную терапию для предотвращения осложнений.
3. аппендицит, существующий в течение нескольких дней и сочетающийся с воспалительным образованием: пока следует проводить консервативное лечение, чтобы способствовать быстрому рассасыванию воспаления, и если через 3-6 месяцев симптомы аппендицита сохраняются, то следует рассмотреть вопрос об удалении аппендикса. В консервативном периоде, если абсцесс расширяется и может лопнуть, его необходимо срочно дренировать.
4. пожилые пациенты, педиатрический и гестационный острый аппендицит: в принципе, экстренная операция должна проводиться как при аппендиците у взрослых.
(ii) Нехирургическое лечение.
В основном показан при остром простом аппендиците, аппендикулярном абсцессе, остром аппендиците на ранних и поздних сроках беременности, а также аппендиците в пожилом возрасте в сочетании с поражением основных органов.
1. базовое лечение: включает постельный режим, контроль диеты, соответствующее замещение жидкости и симптоматическое лечение.
2.Антибактериальное лечение: используйте антибактериальные средства широкого спектра действия (например, ампициллин) и антианаэробные препараты (например, метотрексат).
3.Лечение иглоукалыванием: Возьмите точки стопы три ли и аппендикса, сильная стимуляция, держать иглы в течение 30 минут, два раза в день в течение трех дней.
4. Лечение китайской медициной.
(iii) Хирургическое лечение
Она показана при всех видах острого аппендицита, рецидивирующем хроническом аппендиците, аппендикулярных абсцессах, которые остаются симптоматичными после 3-6 месяцев консервативного лечения, а также при неэффективности нехирургического лечения.
1. предоперационная подготовка: за 4-6 часов до операции следует воздержаться от диеты, после определения времени операции можно дать соответствующее количество анальгетика, антибактериальные препараты широкого спектра действия следует давать тем, у кого есть нагноение и перфорация. В случаях диффузного перитонита необходимо провести декомпрессию желудочно-кишечного тракта, внутривенное введение жидкостей и уделить внимание коррекции жидкостных и электролитных нарушений. В случаях дисфункции основных органов, таких как сердце и легкие, соответствующее ведение должно осуществляться совместно с соответствующими отделениями.
2. хирургический метод: местная анестезия через косой разрез в правой нижней части живота является наиболее подходящим способом завершения операции, а эпидуральная анестезия и общая анестезия через исследовательский разрез в правой нижней части живота также могут быть выбраны для некоторых пациентов. Основным методом является аппендэктомия (традиционный и ретроградный методы). Субплазматическая резекция аппендикса также возможна в случаях сильного спаечного процесса. В небольшом количестве случаев, когда консервативные методы лечения аппендикса неэффективны, возможно проведение разреза и дренирования, причем дренаж ставится, если брюшная полость сильно отекает.
3. послеоперационное лечение: продолжайте поддерживающее лечение, включая внутривенное введение жидкостей, обезболивание, седативные и противоинфекционные средства. Необходимо своевременно удалять дренаж, вовремя сворачивать разрез, уделять внимание профилактике и лечению различных осложнений.
4. профилактика и лечение послеоперационных осложнений: послеоперационные осложнения тесно связаны с видом патологии аппендикса и временем проведения операции. Именно поэтому аппендикс следует удалить в течение 24 часов после начала заболевания, чтобы снизить частоту осложнений.