Детский аппендицит, также известный как детский острый аппендицит, является распространенным острым заболеванием брюшной полости у детей, чаще всего у детей старше 5 лет. Хотя заболеваемость ниже, чем у взрослых, болезнь протекает тяжелее, чем у взрослых. Необходимо серьезно отнестись к высокой частоте осложнений и перфорации аппендикса при диффузном мембраните, которые могут привести даже к летальному исходу. Чем моложе детский аппендицит, тем более нетипичны симптомы и тем меньше времени требуется для возникновения перфорации, некроза и диффузного перитонита, которые могут привести к серьезным осложнениям и даже смерти, если не диагностировать и не лечить их своевременно, поэтому к этому заболеванию следует относиться серьезно.
Дети составляют около 10% пациентов всех возрастов, с пиком заболеваемости в возрасте от 6 до 12 лет, реже у детей младше 5 лет, и еще реже у детей младше 1 года, вероятно, из-за того, что аппендикс у детей младшего возраста имеет более широкое отверстие в прямой кишке и лоскутообразную форму, что делает менее вероятным образование обструкции, и, следовательно, менее вероятным развитие острого аппендицита. Сообщалось, что заболеваемость аппендицитом в педиатрии зависит от сезона: аппендицит чаще встречается в марте и апреле, когда много инфекций верхних дыхательных путей, а также в июле и августе, когда высока заболеваемость гастритом и энтеритом.
Характеристика заболевания
Педиатрический острый аппендицит имеет следующие характеристики.
1. Слабые защитные силы детского организма
Недостатки гуморальной иммунной функции, отсутствие комплемента и плохой фагоцитоз нейтрофилов в сочетании с нестабильной терморегуляторной функцией. В результате может возникнуть гипертермия, повышение лейкоцитов более выражено, чем у взрослых, обычно около 15 000, нейтрофильные ядра увеличиваются, а токсические симптомы более тяжелые.
Клинические симптомы острого аппендицита у детей старшего возраста схожи с таковыми у взрослых. Дети старше 6 лет могут жаловаться на место и характер боли в животе, и при осмотре диагноз поставить легче. У младенцев и детей младше 6 лет часто отсутствуют типичные симптомы метастатической боли в правой нижней части живота, а боль в животе и болезненные признаки часто непостоянны, поэтому частота клинических ошибок в диагностике высока, по имеющимся данным, она составляет 63%.
3. Септическая, перфорированная масса
У детей аппендикс богат лимфатической тканью, стенка аппендикса очень тонкая, а мышечная ткань маленькая. После воспаления возникает серьезный лимфатический отек, который может вызвать обструкцию аппендикса и препятствие кровотоку, поэтому его легко перфорировать. Чем моложе аппендикс, тем выше частота перфорации, чем менее развит сальник, тем выше частота перфорации, которая в основном формирует диффузный перитонит и трудно поддается адгезии для формирования ограниченного абсцесса. Перфорация может произойти во всех случаях гнойного аппендицита в период от 14 до 24 часов после начала заболевания.
Дифференциация
При дифференциальной диагностике особое внимание следует уделять дифференциации острого гастроэнтерита, кишечного аскаридоза, инвагинации, дизентерии, острого мезентериального лимфаденита, первичного перитонита и мекониевого дивертикулита. Его также следует дифференцировать от других острых абдоминальных состояний.
Заболевания, которые путают с пиогранулематозной гангреной и прогрессирующим аппендицитом
1. перекрут кисты яичника
Перекрут кисты правого яичника у пациентки вызывает пароксизмальные сильные спазмы в правой нижней части живота, при этом образование может быть геморрагическим и некротическим из-за нарушения кровообращения, вызывая напряжение и давление в мышцах живота. Дифференциальный диагноз — круглая припухлость в тазу при ректальной пальпации и дуплексном исследовании.
2. дивертикулит Меккеля
Дивертикул расположен в терминальной части подвздошной кишки в пределах 20-100 см от илеоцека, а место возникновения боли при надавливании и мышечного напряжения при воспалении находится ближе к средней линии. Обычно его невозможно определить при предоперационном обследовании, и подвздошная кишка должна быть исследована во время операции, если аппендикс в норме.
3. илеоцекальный туберкулез
Пациенты вялые, часто имеют низкую температуру, обычно в анамнезе хронические боли в животе, часто пальпируемые образования, в других частях тела также могут быть туберкулезные поражения.
4. острая некротизирующая инфекция тонкой кишки
История диареи и крови в стуле, часто с высокой температурой при поступлении, тяжелым токсикозом или шоком, напряженным давлением в правой нижней части живота или во всем животе. Для уточнения диагноза требуется открытое исследование брюшной полости.
5. первичный перитонит
Чаще всего встречается у детей в возрасте 4-7 лет. Дифференциация в основном зависит от гноя в брюшной полости, разбавленного и не имеющего запаха, микроскопического исследования на наличие кокков, диагноз все еще уместен при своевременном вскрытии.
Заболевания, которые можно спутать с ранним простым аппендицитом
1. острый гастроэнтерит
Боль в животе в основном представляет собой пароксизмальную колику, с переменным давлением в животе и незначительным напряжением мышц живота. Через несколько часов появляется диарея, а давящая боль исчезает.
2. острый мезентериальный лимфаденит
Часто в анамнезе имеется острая инфекция верхних дыхательных путей или острый тонзиллит. Боль в животе носит более распространенный характер, причем в правой нижней части живота боль также более выражена, чем в других областях. Однако боль при надавливании чаще всего не ограничена, и напряжение мышц живота отсутствует. Лечение антибиотиками и наблюдение в течение нескольких часов показывают отсутствие прогрессирования или уменьшение состояния.
3. заболевание кишечника круглыми червями
Нерегулярные боли в животе из-за спазма кишечника, с нерегулярной давящей болью в животе и без напряжения мышц.
4. пневмония нижней доли правого легкого или плеврит правой стороны
Защитите грудную клетку, прижав ладонь к правому костальному краю, а другой рукой постепенно и непрерывно сжимайте правую нижнюю часть живота, напряжение мышц живота постепенно исчезнет. Кроме того, пациент дышит быстрым носовым дыханием. При аускультации грудной клетки могут возникать звуки трения.
5. аллергическая пурпура
Присутствует боль и давление в животе, но нет напряжения мышц. Она сопровождается подкожными кровоточащими пятнами, опуханием суставов и болью.
Осложнения
1. адгезивная кишечная непроходимость
Чаще всего возникает в случаях перитонита или абсцесса с перфорацией аппендикса. Причиной является прилипание кишечных петель к брыжейке вследствие воспаления, которое может осложняться кишечной непроходимостью.
Ранний послеоперационный период (в течение 10 дней) в основном обусловлен инфекцией, и непроходимость может быть устранена путем декомпрессии желудочно-кишечного тракта, консервативной терапии и активной борьбы с инфекцией. Те, которые возникают на поздней стадии (после 1 месяца), требуют открытого хирургического вмешательства.
2. остаточный абсцесс
Остаточные абсцессы могут возникать при перитоните с перфорацией аппендикса и обычно образуются через 7-14 дней после операции.
Абсцессы возникают в основном в тазу, но также в кишечном пространстве, под диафрагмой, в печени или под селезенкой, и не встречаются в других местах.
Клиническая картина — падение температуры с последующим постепенным повышением и увеличением количества лейкоцитов в крови. В легких случаях в основном используется противовоспалительная и поддерживающая терапия, чтобы дать возможность гною рассосаться самостоятельно. Если абсцесс имеет большие размеры, четко локализован и напряжен, его следует дренировать с помощью локальной пункции под контролем УЗИ или хирургическим путем.
3. фекальный свищ
Большинство случаев обусловлено тяжелыми поражениями периаппендикулярной зоны или культи аппендикса и редко встречается у детей. В некоторых случаях это связано с туберкулезной инфекцией.
Если свищ не заживает спонтанно после нескольких недель смены повязок, необходимо провести фистулотомию.