Когда речь заходит об аппендиците, многие могут подумать, что о нем не стоит упоминать. В чем смысл? Это делается в окружных больницах, это делается в сельских больницах, и это заболевание даже можно лечить в некоторых частных клиниках. Есть ли что-то еще, что стоит сказать? На самом деле, как известно любому врачу общей практики, самое простое заболевание — аппендицит, а самое сложное — аппендицит. Это просто, потому что после подтверждения диагноза следует операция. И врач, и пациент считают операцию незначительной, которую можно провести за полчаса. Ничего страшного. Это сложно из-за диагноза и лечения. Часто возникают клинические споры по поводу неправильного диагноза и незаживающих в течение длительного времени разрезов.
Сложности в диагностике аппендицита.
Аномальное расположение. Аппендикс обычно расположен в правой нижней части брюшной полости, прикреплен к прямой кишке свободным концом. У некоторых людей, однако, аппендикс не растет в этих областях и может расти в печеночном изгибе толстой кишки (в верхней правой части живота) или в нижней левой части живота, что клинически известно как «эктопический аппендикс». Когда беременность сочетается с аппендицитом, аппендикс смещается по мере роста матки. Можно представить, как трудно было бы найти аппендикс и насколько длинным или извилистым должен был бы быть разрез, если бы у этих людей был разрез в обычном нижнем правом аппендиксе.
В других случаях аппендикс действительно растет на кишке, но его дистальная часть откидывается к стенке кишки или оказывается погребенной глубоко за брюшиной, и неопытному человеку бывает довольно трудно найти такой аппендикс из-за отека местных тканей во время воспаления. Некоторым людям может быть проведена длительная аппендэктомия, и впоследствии, на вопрос хирурга, им могут сказать, что аппендикс «не был обнаружен» во время операции.
Ненормальная форма. В большинстве случаев аппендикс имеет длину 5-8 см и диаметр 0,5-0,8 см; некоторые люди рождаются с коротким аппендиксом, который может представлять собой небольшое, похожее на отросток выпячивание, и при остром воспалении бывает трудно определить, что это — аппендикс или выпавший кишечник. У некоторых людей после аппендэктомии аппендикс все еще болит в правой нижней части живота, а вторая операция показывает, что аппендикс все еще там, предполагая, что то, что хирург удалил во время последней операции, возможно, не было аппендиксом.
Путаница с перфорацией верхних отделов желудочно-кишечного тракта (перфорация желудка или двенадцатиперстной кишки). Это самый распространенный ошибочный диагноз. Иногда аппендицит ошибочно диагностируется как перфорация ЖКТ, а иногда перфорация ЖКТ ошибочно диагностируется как аппендицит. Перфорация верхних отделов ЖКТ находится в верхней правой части живота, а аппендицит — в нижней правой части живота, так почему же их легко спутать? Причина в том, что после перфорации верхних отделов желудочно-кишечного тракта (в данном случае небольшой перфорации) пищеварительная жидкость стекает по правой параколической борозде (т.е. боковой борозде восходящей ободочной кишки) в правую нижнюю часть живота, вызывая ограниченный перитонит в правой нижней части живота, который может иметь клинические признаки, очень похожие на аппендицит. Если не быть внимательным, его можно легко спутать.
Путают с заболеванием терминального отдела тонкой кишки (подвздошной кишки). Терминальная подвздошная кишка также является хорошим местом для развития заболевания, в этом отделе тонкой кишки легко развиваются дивертикулы, гемангиомы и другие поражения. Однажды меня пригласили провести аппендэктомию пациенту. Я осмотрел пациентку перед операцией и посчитал, что картина аппендицита не вполне определенная, и предложил провести дополнительное обследование. Пригласивший и семья рассказали мне, что у них были частые боли в правой нижней части живота, они сделали множество анализов, которые не выявили никаких проблем, и очень подозревали хронический аппендицит и просили удалить аппендикс.
Даже если это был не аппендицит, ничего страшного в этом нет и т.д. Во время операции аппендикс не представлял особой проблемы, поэтому была обследована терминальная подвздошная кишка и обнаружена гемангиома. Затем его спросили, был ли у него ранее черный стул, и он ответил, что ему проводили гастроскопию, колоноскопию и компьютерную томографию по поводу черного стула, и ничего страшного не обнаружили. Проблема черного стула и «аппендицита» была решена одновременно.
Путают с акушерскими и гинекологическими заболеваниями. У некоторых пациенток имеется правосторонняя киста яичника с перекрутом, или разрыв трубной беременности (внематочная беременность), или разрыв лютеинового тела с правой стороны, все они расположены в нижней правой части живота, и их легко спутать с аппендицитом.
Путаница с правосторонними мочевыми камнями. Один пациент поступил в больницу с диагнозом «острый аппендицит», и ему сказали, что нужно делать операцию. Семья согласилась на операцию, но чувствовала, что врач слишком молод, и беспокоилась, сможет ли он провести операцию правильно. Поэтому спокойно вызвали пожилого врача, который после некоторого раздумья заставил пациента пройти УЗИ и сдать анализ мочи, что подтвердило диагноз «камень в правом мочеточнике». Это избавило пациента от ненужной операции. Это было связано с тем, что в области против нижней правой части живота также находится сужение правого мочеточника, где камни могут легко застревать и вызывать боль.
Путают с мезентериальным лимфаденитом. Это состояние чаще всего наблюдается у детей. Лимфатическая система у детей развита не полностью, и миндалины обычно больше, чем у взрослых, как и брыжеечные лимфатические узлы в правой нижней части живота (терминальная подвздошная кишка). При инфекции верхних дыхательных путей, помимо опухших миндалин, воспалению также подвержены брыжеечные лимфатические узлы в последней части подвздошной кишки. Конечно, аппендикс, который богат лимфатической тканью, иногда может воспаляться одновременно. Кроме того, дети часто не могут хорошо выразить свое состояние или не желают сотрудничать, что может затруднить диагностику.
К этому следует добавить сложность лечения аппендицита.
При аппендиците обычно говорят, что необходима операция. Семьи часто думают, что аппендэктомия — это незначительная операция и что без аппендикса не будет аппендицита, о котором можно беспокоиться, поэтому они обычно соглашаются с советом врача. Большинство аппендэктомий просты, но иногда они могут быть совершенно неожиданными.
Во-первых, некоторые виды аппендэктомии могут длиться несколько часов. Поскольку при открытой аппендэктомии обычно делается небольшой разрез, у хирурга могут возникнуть трудности с поиском аппендикса, особенно у пациентов с ожирением, у которых, как упоминалось выше, аппендикс невозможно найти. Иногда возникают трудности в лечении, как в некоторых случаях, когда воспаление аппендикса настолько сильное, что может распространиться на толстую кишку, что затрудняет управление корнем аппендикса, или даже развитие кишечного (фекального) свища после операции.
Во-вторых, существует проблема разреза. Разрез при открытой аппендэктомии обычно составляет несколько см. Если интраоперационно обнаруживается, что это что-то другое, разрез может быть расширен, и этот разрез может быть более длинным или неровным. Часто это также не одобряется пациентом или его семьей. Однако, если заболевание лечится правильно и нет других проблем, разрез в конечном итоге допустим. Для пациента нет ничего труднее, чем смириться с длительным незаживающим разрезом. Нередко у пациентов разрезы не заживают в течение двух-трех месяцев или даже семи-восьми месяцев. Обычно это объясняется разжижением жира в области разреза или дренажными реакциями.
Существует также проблема непроходимости кишечника после аппендэктомии. Это также более частое явление. Это может быть связано с такими обстоятельствами, как слишком сильное предоперационное воспаление, тяжелая послеоперационная внутрибрюшная воспалительная реакция, обширные спайки или чрезмерное нарушение кишечного канала во время поиска аппендикса.
Затем возникает проблема неправильной диагностики и диагноза. Например, путаница с перфорацией верхних отделов желудочно-кишечного тракта и внематочной беременностью. На самом деле, неправильный диагноз — это не страшно, если диагноз исправлен интраоперационно и назначено правильное лечение, исход все равно хороший. Например, если предоперационный диагноз — аппендицит, а интраоперационная находка — перфорация верхних отделов желудочно-кишечного тракта, операция не удаляет аппендикс, а устраняет перфорацию, и исход операции остается удовлетворительным. Проблема, однако, заключается в том, что последствия для пациента с перфорацией верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которому удалили только аппендикс, трудно представить. Поэтому плохое обращение — это то, чего следует избегать любой ценой.
Можно ли этого избежать? Ответ — да, и это лапароскопическая аппендэктомия. Некоторые врачи и пациенты могут считать, что разрез для аппендэктомии и так небольшой, а лапароскопическая аппендэктомия предполагает несколько отверстий в брюшной полости (обычно три, одно 5 мм у края лобковых волос в области лобка, одно 10 мм в области пупка и еще одно 10 мм в нижней левой части живота), которые, будучи соединенными вместе, имеют примерно такую же длину, как и при открытой операции, и поэтому считают, что лапароскопическая аппендэктомия не имеет преимуществ. На самом деле, это заблуждение.
Преимущества лапароскопической аппендэктомии заключаются не только в разрезе.
1. При лапароскопии можно исследовать всю брюшную полость. До печени и до таза — какой длинный разрез потребовался бы, если бы его заменили открытой операцией! Поэтому независимо от того, где находится поражение, его можно четко увидеть при лапароскопии и избежать ошибок и неправильного диагноза.
2. Большую часть боли после открытой аппендэктомии вызывает разрез. Поскольку при аппендиците делается разрез, поверхностная область рассекается скальпелем, а глубокая мускулатура брюшной стенки тупо оттягивается, как того требуют хирургические условия. Тупая травма гораздо травматичнее острой, поэтому послеоперационный период протекает болезненно. Лапароскопическая хирургия — это перфорационное отверстие, и почти никто из пациентов не жалуется на боль в области разреза после операции. Поэтому пациенты после лапароскопической аппендэктомии легко встают с постели на следующий день, а пациенты после открытой операции должны скрипеть зубами, чтобы встать с постели на следующий день.
3. открытая хирургия ограничена разрезом, и в учебниках обычно четко написано, что аппендэктомия не может сопровождаться орошением брюшной полости в конце операции, потому что солевой раствор, используемый для орошения, скорее всего, будет неполностью аспирирован, что вызовет распространение воспаления. Таким образом, воспалительный экссудат, вызванный аппендицитом после открытой операции, в большей или меньшей степени остается в брюшной полости, что является одной из причин высокой частоты возникновения кишечных спаек, кишечной непроходимости и абсцессов брюшной полости после аппендэктомии. Во время лапароскопической операции может быть проведено адекватное промывание, и нет необходимости беспокоиться об остаточной промывной жидкости из-за проблем с полем зрения.
4. Инцизионные инфекции после открытой аппендэктомии являются достаточно распространенным «осложнением», особенно у пациентов с ожирением или сочетанным диабетом. В некоторых случаях она может сохраняться в течение длительного времени. Причина в том, что разрез в аппендиксе не должен быть слишком большим, и нелегко объяснить пациенту, если он слишком большой. В результате неизбежно загрязнение разреза руками или инструментами хирурга, входящими и выходящими из брюшной полости.
При лапароскопической хирургии рука хирурга находится вне брюшной полости пациента, а инструменты вводятся в брюшную полость только через пункционный нож, поэтому пункционное отверстие хорошо защищено. После лапароскопической аппендэктомии очень редко возникают инцизионные инфекции. Если инфекция все же возникает, она протекает гораздо менее тяжело, чем при открытой операции, и восстановление проходит гораздо легче.
После открытой аппендэктомии на месте разреза обычно остается твердый узел и очевидный шрам от разреза; после лапароскопической операции шрам от разреза намного светлее, к тому же место разреза скрыто и его даже не видно. Поэтому он пользуется популярностью среди молодых женщин.
6, пациентов с лапароскопической аппендэктомией обычно выписывают через три дня после операции, а пациентов с открытой аппендэктомией редко выписывают через три дня после операции.
7. с экономической точки зрения, общая стоимость лапароскопической аппендэктомии не превышает стоимость открытой операции из-за короткого пребывания в больнице, меньшего количества послеоперационных лекарств и меньшего количества послеоперационных осложнений.
Поэтому при аппендиците всегда, когда это возможно, следует выбирать лапароскопическую операцию.