Астма во время беременности — особый случай в лечении астмы. Это особое время, когда важно контролировать астму, чтобы беременная женщина могла пройти через беременность и роды, избегая при этом возможного вреда для плода, вызванного приемом лекарств. Приступы астмы во время беременности значительно связаны с такими неблагоприятными событиями, как младенческая смертность, преждевременные роды и рождение детей с низкой массой тела.
I. Эпидемиология астмы при беременности
Распространенность астмы во время беременности, согласно литературным данным, составляет 3,8-8,4%, причем в последние годы отмечается тенденция к ее увеличению. На беременность, сочетающуюся с астмой, приходится около 0,3-1,3% случаев заболевания у матерей. Недавно было установлено, что 55% пациенток с астмой в анамнезе переживают по крайней мере один острый приступ астмы во время беременности.
II. Взаимосвязь между беременностью и астмой
Пол и др. сообщили, что астма сохраняется во время беременности у 0,2% пациентов, а у 10% беременных женщин возникает острый приступ послеродовой астмы. У большинства женщин с астмой острый приступ астмы случается в течение 3 лет после родов. Большинство женщин с астмой возвращаются к уровню до беременности к 3 месяцам после родов.
У таких пациенток могут повторяться приступы астмы при последующих беременностях. Приступы астмы, особенно тяжелой астмы и персистирующей астмы, опасны не только для матери, но и могут привести к тяжелой материнской гипоксии и осложнениям, которые могут вызвать внутриутробную гипоксию, задержку развития, дистресс и даже смерть плода. Поэтому неправильное лечение приступов астмы во время беременности может иметь серьезные последствия для беременной женщины и плода.
1. влияние беременности на астму
Беременность может вызвать изменения в состоянии астмы. Различные степени астмы имеют различные характеристики во время беременности: более тяжелая астма имеет тенденцию к ухудшению во время беременности, в то время как легкая астма имеет тенденцию к стабилизации или улучшению. Существует также четкая корреляция между течением ринита при беременности и течением астмы. Факторы, способствующие обострению астмы во время беременности, включают изменения в иммунной функции матери в связи с беременностью, повышение восприимчивости матери в связи с беременностью, зачатие плода женского пола, нерациональное использование лекарств, а также наличие тяжелой формы астмы до беременности.
Механизмы, лежащие в основе изменений астматического статуса во время беременности, изучены недостаточно хорошо. Различные биохимические и физиологические изменения во время беременности могут ускорить или ухудшить течение астмы во время беременности. В литературе имеются сообщения об изменениях в иммунной системе матери во время беременности в связи с присутствием плода и плаценты, которые очень похожи на те, что описаны у небеременных пациенток с неэозинофильной астмой, и исследования показывают, что ухудшение астмы во время беременности может быть вызвано не только беременностью и астмой, но и сочетанием факторов и событий.
2. Влияние астмы на беременность
Повторяющиеся приступы астмы во время беременности могут негативно сказаться на беременности. Для плода повторяющиеся приступы астмы могут привести к преждевременным родам, неуспеваемости, задержке роста, преждевременным родам и рождению детей с низким весом; для беременных женщин они могут вызвать преэклампсию, гестационную гипертензию, токсемию беременности, вагинальное кровотечение и осложненные роды. Тяжелые приступы астмы могут даже угрожать жизни беременной женщины и ее будущего ребенка. При тщательном наблюдении и эффективном лечении хороший контроль астмы может значительно снизить риск перинатальных и родовых осложнений для беременной женщины.
Лечение астмы при беременности
(a) Принципы медикаментозного лечения астмы при беременности
По возможности используйте нефармакологические методы лечения, чтобы уменьшить вред для плода; избегайте лекарств, безопасность которых для беременной женщины и плода сомнительна; если состояние требует приема лекарств, поддерживайте дозу на минимально возможном уровне; по возможности применяйте лекарства путем ингаляции и сократите прием пероральных или инъекционных препаратов.
(ii) Фармакологическое лечение астмы во время беременности
Беременные женщины — уникальные люди, и при лечении астмы во время беременности следует учитывать безопасность как беременной женщины, так и плода. Выбор препарата для лечения астмы зависит от того, насколько риск для беременной женщины и плода больше или меньше риска возникновения приступа астмы. Поскольку астма сама по себе оказывает негативное влияние как на плод, так и на беременную женщину, предпочтение отдается активному фармакологическому лечению астмы.
В прошлом считалось, что причиной астмы является бронхоспазм, и поэтому лечение было в основном спазмолитическим. В настоящее время считается, что бронхиальная астма является проявлением гиперреактивности дыхательных путей, основанной на хроническом воспалении дыхательных путей. В настоящее время ингаляционные глюкокортикоиды являются предпочтительным методом лечения астмы при беременности, наряду с бронхолитиками, такими как теофиллин и β2-агонисты, которые назначаются вместе с противовоспалительным лечением для успокоения астмы.
Неконтролируемая астма может быть очень опасна для беременной женщины и плода. Это связано с тем, что неконтролируемая астма повышает риск осложнений беременности (новорожденные с низкой массой тела и преждевременные роды), причем этот риск гораздо выше, чем риск, связанный с приемом препаратов для лечения астмы. Поэтому очень важно использовать медикаменты для контроля астмы во время беременности. Следующие препараты обычно используются для лечения астмы во время беременности.
1. противовоспалительные препараты
(1) Глюкокортикоиды: назначаемые в основном ингаляционно, ингаляционные глюкокортикоиды могут эффективно подавлять количество воспалительных клеток и их активность в дыхательных путях. Из них будесонид (препарат класса В: нет значительного риска для человека, безопасен при беременности) является наиболее распространенным и безопасным ингаляционным препаратом, используемым во время беременности. Обычные терапевтические дозы не оказывают неблагоприятного воздействия на плод, но при ингаляционных дозах от 1,4 до 1,8 мг/сут может произойти подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси.
Другие ингаляционные глюкокортикостероиды флутиказон (класс С: риск не исключен; эти препараты можно использовать во время беременности, но следует соблюдать баланс) и беклометазона дипропионат (класс С) имеют схожую эффективность с будесонидом, но FDA классифицирует эти препараты как препараты класса С. Поэтому во время беременности предпочтение следует отдавать будесониду, а не ингаляционным глюкокортикоидам. В документе NIH говорится, что ингаляционное лечение кромогликатом натрия или будесонидом у беременных женщин с персистирующей астмой считается первой линией применения. Было показано, что ингаляционные гормоны улучшают функцию легких при астме во время беременности и уменьшают острые приступы астмы во время беременности; ряд других проспективных исследований не выявил связи между ингаляционными гормонами и врожденными аномалиями плода или другими неблагоприятными явлениями во время беременности.
Примерно 5% пациенток с астмой при беременности нуждаются в пероральных глюкокортикостероидах, которые назначаются как краткосрочными, так и долгосрочными курсами, при этом краткосрочное применение менее вероятно приведет к системным побочным эффектам. Использование высоких доз глюкокортикоидов, как показали исследования на животных, может вызвать расщелину губы, отек головного мозга и краниосиностоз у плода, но не было продемонстрировано на людях. Преднизон является наиболее часто используемым пероральным глюкокортикоидом, и 87% его дозы в крови инактивируется плацентарной 11-дегидрогеназой до прохождения через плаценту в кровообращение плода, оказывая на него незначительное воздействие. В настоящее время считается, что преднизон во время беременности не должен превышать 10 мг в день и имеет мало неблагоприятных последствий для беременной женщины и плода.
В тяжелых случаях можно принимать преднизон по 30-40 мг ежедневно в течение 3-7 дней, постепенно снижая дозу до одного раза в день или через день и постепенно переходя на ингаляционную глюкокортикоидную терапию. NAEPP утверждает, что применение глюкокортикостероидов в первом триместре беременности увеличивает частоту возникновения расщелины губы и нёба у плода, при этом частота возникновения расщелины губы и нёба у плода в общей популяции составляет 0,1%, по сравнению с 0,3% у беременных женщин, принимающих оральные гормоны на ранних сроках, и что применение глюкокортикостероидов на протяжении всей беременности может увеличить частоту возникновения расщелины губы и нёба у плода. Применение глюкокортикоидов в течение всей беременности может увеличить частоту развития преэклампсии, преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела.
(2) Кромогликат натрия и недоломид натрия: эти препараты оказывают противовоспалительное действие, подавляя дегрануляцию тучных клеток, они также ослабляют рефлексы дыхательных нейронов и оказывают ингибирующее действие на накопление эозинофилов и нейтрофилов в эпителии легких. Эти препараты не обладают бронхолитическим эффектом и могут использоваться профилактически. Вдыхание их порошка перед физической нагрузкой или контактом с аллергенами может предотвратить приступы астмы. Они не оказывают токсического действия, кроме легкого раздражения при вдыхании. Кромогликат натрия — это препарат класса В, который используется в качестве стабилизатора тучных клеток при беременности, всасывается системно менее чем в 10% и не пересекает плаценту. NAEPP также утверждает, что кромогликат натрия безопасен для применения во время беременности.
(3) Модуляторы лейкотриенов: в эту группу препаратов входят антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст и залуст) и ингибиторы 5-липоксигеназы (зилеутон). Учитывая эту информацию, NAEPP отмечает, что существует очень мало доказательств в пользу применения модуляторов лейкотриена при астме во время беременности, в результате недавно завершенного клинического исследования, в котором приняли участие 2205 беременных женщин с астмой, из которых 873 принимали антагонисты лейкотриена. FDA США также одобрило только результаты исследований антагонистов лейкотриеновых рецепторов на животных.
2. Бронхолитики
(1) β2-агонисты: эти препараты подходят для пациенток с различными степенями астмы во время беременности. Самым большим преимуществом этих препаратов является то, что они могут быстро снять бронхоспазм. В клинической практике обычно используются такие препараты, как сальбутамол, тербуталин и пирбутерол, но их эффект может сохраняться только в течение 4-6 часов. Ингаляция β2-агонистов на ранних сроках беременности по-прежнему безопасна для матери и ребенка, за исключением тербуталина, который относится к классу В. Все остальные препараты относятся к классу С. Побочные эффекты включают тремор и тахикардию.
Бета2-агонисты могут использоваться в качестве препаратов первой линии для лечения легкой астмы. Однако длительное применение может привести к серьезным побочным эффектам, таким как гипертония и повышенная смертность, а длительное, интенсивное применение β2-агонистов может снизить количество или чувствительность β2-рецепторов организма, поэтому рекомендуется краткосрочное применение по мере необходимости. Обновленные рекомендации NAEPP также подтвердили безопасность β2-агонистов при беременности благодаря более чем десятилетнему опыту на животных и беременных астматиках, и два β2-агониста длительного действия (сальметерол и формотерол) также были показаны к применению во время беременности, их фармакология и токсикология схожи с фармакологией и токсикологией β2-агонистов короткого действия (сальбутамол), за исключением того, что время их осаждения в легких увеличено.
(2) Теофиллины: эти препараты действуют путем расслабления гладкой мускулатуры бронхов, стимулируют дыхательный центр, усиливают диафрагмальные движения и оказывают противовоспалительное действие.
Теофиллин является препаратом второго ряда с ограниченным диапазоном терапевтической концентрации, а из-за снижения печеночного метаболизма во время беременности важно контролировать концентрацию теофиллина в крови или моче и корректировать дозы во избежание серьезных побочных эффектов. Теофиллин пересекает плацентарный барьер, и нет существенной разницы между концентрациями теофиллина в сыворотке крови матери и пуповины. Преходящая неонатальная рвота, тремор и тахикардия могут возникать при концентрации в крови >10ug/мл; концентрацию в крови следует поддерживать на уровне 5-15ug/мл у небеременных астматиков и 5-12ug/мл у беременных женщин с теофиллином, который может вызвать тяжелую токсичность при концентрации в крови >30ug/мл. Во втором триместре клиренс аминофиллина может снизиться на 20%-35%, поэтому следует внимательно следить за уровнем препарата в крови.
Применение аминофиллина у беременных женщин может снизить частоту преждевременных родов, гестационного гипертензивного синдрома и рождения детей с низкой массой тела, но может увеличить частоту развития преэклампсии. В обновленных рекомендациях NAEPP говорится, что большое количество исследований и опыт подтверждают, что теофиллин пролонгированного высвобождения (уровень в крови 5-12 мг/мл) безопасен при приеме во время беременности. Однако в нем также отмечается, что в двойном слепом контролируемом исследовании, сравнивающем действие гормонов и теофиллина у беременных женщин с астмой, частота нежелательных явлений, частота прекращения периода наблюдения и легочная функция FEV130% были предпочтительнее в группе теофиллина.