Варикозное расширение вен — распространенное и частое заболевание, особенно нижних конечностей, и если его не лечить, оно может перерасти в язвы на ногах, доставляя пациенту тяжелое физическое и психическое бремя. По этой причине мне выпала честь взять интервью у доктора Мао Цзяньци, заместителя главного врача группы общей хирургии и сосудистой хирургии Первой народной больницы Шанхая. Терпеливое и подробное объяснение доктора Мао больше похоже на научно-популярный урок, делающий абстрактные медицинские знания яркими, наглядными и интересными, чтобы люди не только знали, что они знают, но и знали, почему они это знают.
Science of Life: Перед тем, как взять у вас интервью, я прочитала информацию о том, что варикозное расширение вен вызвано чрезмерным давлением на вены, но является ли венозное давление тем же самым, что и кровяное давление?
Артериальная система и венозная система являются частью системы кровообращения человека. Одним словом, артерии — это путь, по которому кровь движется от сердца к органам тела и в ткани, и именно артериальная система идет от сердца к тканям. Затем, после обмена веществ и кислорода в тканях, кровь течет обратно к сердцу через капилляры, что называется венозной системой.
То, что мы обычно называем кровяным давлением, на самом деле является артериальным давлением, которое часто измеряется в плечевой артерии на верхних конечностях. Вена, с другой стороны, также имеет давление, это гидравлическая система, кровеносный сосуд представляет собой трубку, заполненную кровью, и жидкость должна оказывать давление на стенки трубки, что называется гидравлическим давлением. Но венозное давление намного ниже артериального. Приведу аналогию: давление, которое мы обычно используем для вен, — это центральное венозное давление, то есть место, где нижняя или верхняя полая вена сразу возвращается к сердцу, называется центральной веной, и ее давление обычно составляет 4-12 см водяного столба, тогда как артериальное давление — 90-140 мм рт. ст., что показывает, что венозное давление намного ниже артериального.
В разных частях тела давление в венах значительно различается. Чем он ниже, тем выше венозное давление, например, в нижних конечностях, чем в верхних конечностях или голове. Величина венозного давления в большей степени зависит от высоты введения жидкости. Итак, варикозное расширение вен, которое мы обычно наблюдаем, в основном, на нижних конечностях.
Научная жизнь: Одна из основных причин варикозного расширения вен связана с плохо работающим клапаном, так что же делает этот клапан?
Это начинается с понимания проблемы венозного возврата. Венозная кровь течет обратно от тканей к сердцу, поэтому в случае с нижними конечностями кровь в нижних конечностях должна течь против направления силы тяжести. Мы часто говорим, что вода течет вниз по склону, так как же кровь может течь снизу вверх? Это в значительной степени зависит от насосной функции сердца. Сердце имеет два различных периода: систолу и диастолу. Во время систолы артериальная кровь откачивается, а во время диастолы венозная кровь всасывается в предсердия.
Какова же функция венозных клапанов, о которых говорилось ранее? Хотя сердце всасывает кровь вверх, оно чередует систолу и диастолу. Без венозного клапана кровь всасывалась бы в диастолу и сбивалась в систолу, что было бы неэффективным упражнением, и кровь никогда бы не всасывалась. Таким образом, помимо того, что вена действует как канал, она имеет ряд клапанов. Клапан как клапан, и это односторонний клапан. Он может открываться только в одном направлении. Если кровь течет снизу вверх, клапан открывается и пропускает кровь, но если кровь течет вниз в обратном направлении, клапан закрывается в обратном направлении. То есть после того, как кровь всасывается, при повторном сокращении сердца она не может течь обратно вниз, а удерживается участком клапана. Это позволяет венозной крови из нижних конечностей течь обратно вверх к сердцу постоянным потоком.
Наука жизни: То, что вы сказали выше, является нормальным возвратом венозной крови, но есть ли проблема с возвратом при варикозном расширении вен?
Варикозное расширение вен нижних конечностей на самом деле в значительной степени является рефлюксной болезнью. Кровь в нижних конечностях должна течь снизу вверх, и при варикозном расширении вен или у пациентов с венозной недостаточностью основной проблемой является повреждение клапанов. Кровь всасывается вверх, а затем снова стекает вниз, или в некоторых случаях клапаны полностью утрачиваются, что приводит к нарушению рефлюкса. В то же время артериальная кровь постоянно устремляется вниз, поэтому давление в тканях и венах становится тем выше, чем дальше вниз по телу вы продвигаетесь. Когда клапаны повреждены, давление в венах нижних конечностей повышается, что и является основой варикозной болезни.
Рефлюкс венозной крови вызывает повышенное давление в венах нижних конечностей. В отличие от стенок артерий, которые очень тонкие, средний слой артериальной стенки состоит из гладкой мускулатуры, которая очень прочная и выглядит круглой и твердой, тогда как стенка вены очень тонкая, иногда даже полупрозрачная, и кровь внутри нее видна, а в среднем слое стенки вены нет гладкой мускулатуры, поэтому ее способность выдерживать давление очень низкая. Когда давление в вене повышается, стенка расширяется, поэтому мы видим, как вена расширяется и становится извилистой. Повреждение клапана и регургитация образуют порочный круг: поскольку клапан прикреплен к стенке, когда стенка расширяется, клапан становится еще менее способным закрыться, что приводит к еще большему усилению регургитации.
Клапаны расположены секция за секцией в жиле, и когда верхний клапан повреждается, давление передается на следующий клапан в линии, вызывая повреждение и следующего клапана, как костяшки домино, одна за другой. Наиболее распространенным видом варикозного расширения вен является подкожная вена — вена, расположенная на внутренней стороне бедра и икры. То, что мы обычно видим как червя, — это не подкожная вена, а ее ответвление, которое мы называем геном. Наиболее уязвимыми клапанами является пара клапанов в корне подкожной вены, где она соединяется с бедренной веной в паху.
Наука жизни: Как вы говорите, самые уязвимые клапаны — это пара в корне подкожной вены в бедре, но самое очевидное место для варикозного расширения вен — это икры, так как же такое возможно?
Хотя клапаны разрушаются по очереди сверху вниз, при разрушении верхних клапанов варикозное расширение вен на бедрах не проявляется; когда у вас варикозное расширение вен на икрах, в большинстве случаев верхние клапаны разрушились и передались нижним. Конечно, бывают исключительные случаи, когда верхний клапан не нарушен, а варикозное расширение вен развивается ниже, потому что существует аномальный «проток» между поверхностными и глубокими венами, и этот проток возвращается из глубоких вен в поверхностные. Это совсем другая история; в большинстве случаев клапан разрушается сверху вниз, один за другим, и появляются варикозные вены на голени.
В наших нижних конечностях есть два набора рефлюксных вен, один поверхностный: большая подкожная вена и малая подкожная вена, которые находятся под подкожной клетчаткой и над мышцей. Существует также система глубоких вен, которые находятся глубже в мышце, и эта глубокая вена обычно не повреждается, потому что ее поддерживает окружающая мышца.
Scientific Living: Каковы симптомы варикозного расширения вен и что происходит, если заболевание прогрессирует?
Здесь происходит изменение восприятия. Раньше восприятие основывалось на степени заболевания, называемого первичным подкожным варикозом и первичным малым подкожным варикозом; сейчас происходит сдвиг в этом восприятии, и считается неправильным полностью отделять глубокие вены от поверхностных, как это было раньше. Если имеется рефлюксная болезнь, то часто рефлюкс наблюдается одновременно в глубоких и поверхностных венах, но у разных пациентов это проявляется по-разному. Например, у некоторых пациентов с тяжелым глубоким венозным рефлюксом варикозное расширение вен менее выражено, но их ноги будут более отечными; у некоторых пациентов с преимущественно поверхностным венозным рефлюксом варикозное расширение вен преобладает, но отеки не обязательно сильные. В настоящее время эта категория заболеваний называется ХВН, или хроническая венозная недостаточность. Существует классификация по степени тяжести, чаще всего основанная на клинических проявлениях, от С0 до С6 по семи классам.
C0 означает, что нет явных симптомов или положительных признаков, но ультразвук может выявить некоторые изменения, такие как рефлюкс и т.д. У пациентов C1 может быть расширение капилляров, то есть капилляры под кожей немного толще, чем обычно, и выглядят красными и покрасневшими, некоторые красные с фиолетовым или синим, что является самой ранней формой варикозного расширения вен. При С3 у пациента наблюдается комбинированный отек. После C4 у пациента развивается изменение цвета кожи, клинически известное как себацеозная склеродермия, с гиперпигментацией и экземой.
Scientific Life: Не могли бы вы объяснить нам, почему при варикозном расширении вен возникают проблемы с кожей?
Когда венозное давление высокое, это может вызвать изменения на коже. Это происходит потому, что кровь из капилляров, которая должна медленно собираться в венозной системе, возвращается в капиллярную сеть, когда венозное давление высокое. Когда давление в капиллярах повышается, плазма внутри проникает к внешней стороне капилляров, и в плазме появляется много фибриногена, который затем превращается в фибрин в окружающей ткани и откладывается в этой области, образуя «белковую ржавчину», то есть фибрин откладывается вокруг просвета капилляров, так что Капилляры отделены от окружающей ткани слоем, который действует как щит. Этот барьер не позволяет коже поглощать питательные вещества, которые должны проникать в ткани и обмениваться с ними, поэтому кожа медленно разрушается.
Если язва не заживает в течение 3 месяцев, она называется С5. Если язва не заживает в течение 3 месяцев, она называется С6, и если ее не лечить, язва может остаться с пациентом до конца его жизни. В то же время язва также инфицируется, образуя старую гнилую стопу, которая постоянно заражена различными бактериями, такими как стрептококк и анаэробные бактерии, поэтому запах неприятный, а язва становится все больше и больше, все это причиняет сильную боль и тяготит пациента психологически и физически.
Научная жизнь: Так эта язва болезненна?
Со временем боль может исчезнуть, так как окружающие нервные окончания сгниют, и пациент перестанет ее ощущать. В самом крайнем случае, если инфекция длится слишком долго и язва углубляется, она может даже вызвать такие осложнения, как хронический остеомиелит. Это, конечно, встречается реже, потому что это, в конце концов, открытая рана, и основной экссудат от инфекции выходит наружу.
Научная жизнь: И C5, и C6 — язвы, почему одни заживают, а другие нет?
Все еще зависит от степени заболевания. С5 — относительно легкая форма, поэтому некоторые пациенты могут сменить лекарство и через некоторое время им становится лучше, а через некоторое время у них может случиться рецидив. Если мы не вмешиваемся, процесс должен быть необратимым, он должен идти в серьезном направлении и становиться все более тяжелым, это болезнь без самоограничения.
Scientific Living: Я читал информацию о том, что варикозное расширение вен является одним из четырех распространенных хирургических заболеваний, так ли это?
У нас есть четыре распространенных заболевания в хирургии, а именно: аппендицит, паховая грыжа, варикозное расширение вен и геморрой. Из этих четырех заболеваний распространенность варикозного расширения вен довольно высока, и, по приблизительной статистике, каждый 11-й житель Китая страдает в той или иной степени хронической венозной недостаточностью.
Scientific Living: Что же провоцирует варикозное расширение вен?
Любое заболевание вызывается внутренними + внешними факторами, причем внешние факторы действуют через внутренние. Причиной варикозного расширения вен является высокое давление в венозной системе нижних конечностей. Именно повышенное давление вызывает нарушение работы клапанов, расширение просвета и извитость вен. Ранее считалось, что венозная гипертензия связана с такими профессиями, как учителя, продавцы, хирурги и операционные медсестры, которые проводят много времени на ногах. Это связано с тем, что гидростатическое давление в венозной системе нижних конечностей наиболее высокое, когда вы стоите, что облегчает возникновение этой проблемы с течением времени, поэтому существует взаимосвязь между варикозным расширением вен и положением тела, в котором вы часто находитесь.
Ранее в «Науке жизни» вы упоминали, что склонны к варикозному расширению вен, когда стоите, но современные люди, особенно «белые воротнички», много сидят, так подвержены ли они варикозному расширению вен, когда находятся в обычном сидячем положении?
Сидеть, безусловно, лучше, чем стоять, но сидеть все время — само по себе не очень хорошо. Когда вы сидите, ноги свисают вниз и в целом не двигаются, а мышцы, которые сами сокращаются и растягиваются, чтобы помочь венам пульсировать, практически не сокращаются. Также не очень хорошо, если ноги всегда висят неподвижно, потому что, в конце концов, они находятся ниже сердца и также испытывают определенное давление. Мао Сяньци, отделение сосудистой хирургии, Первая народная больница Шанхая
Выше говорилось о внешних причинах. В настоящее время исследования показали, что внутренние причины также очень важны. Внешней причиной является высокое давление, а внутренней — слабость самой венозной стенки. У пациентов с ХВН сама венозная стенка или клапан недостаточно прочны, то есть стенка склонна к расширению, а клапан — к неполному закрытию. Исследования в этой области только сейчас продвигаются. Исследование предполагает, что жесткость и прочность ткани стенки и клапана зависит от состава коллагеновых волокон в ней. Существует четыре типа коллагена, и тканевые промежутки заполнены этими четырьмя типами коллагена, а нормальный состав коллагена обеспечивает нормальную прочность ткани. Теперь мы обнаружили, что соотношение коллагена типа 1 и коллагена типа 3 в варикозных венах инвертировано по сравнению с нормальными людьми, что приводит к тому, что вены и клапаны этих пациентов менее прочные и крепкие и более подвержены проблемам. Позвольте мне использовать аналогию: моя одежда толще, а ваша менее прочная, поэтому один и тот же разрыв может не порвать мою, а вашу порвет.
Scientific Life: Может ли ваша теория о коллагене свидетельствовать о том, что варикозное расширение вен в какой-то степени является генетическим?
Потому что синтез белка должен быть генетически обусловлен, а если он генетически обусловлен, то он в какой-то степени наследственный. На самом деле, в клинической практике мы видим, что многие из этих заболеваний передаются по наследству. Подумайте, есть так много людей, которые работают учителями, и не каждый учитель страдает варикозным расширением вен. Итак, эндогенной причиной варикозного расширения вен является предрасположенность к заболеванию, а если экзогенная причина сочетается с профессией, где человек постоянно находится на ногах, это еще больше способствует развитию заболевания.
Коллагеновая теория относительно хорошо установлена, но есть и несколько более новых теорий, одна из которых называется матриксной металлопротеиназой, группой белков, вероятно, десятков, сокращенно MMP, которые, как было установлено, разрушают коллагеновые волокна ткани, разрушая ткань и уменьшая прочность просвета. Эта теория берет начало от заболевания «аневризма брюшной аорты». Брюшная аорта — самая толстая артерия в организме, и при повышении кровяного давления стенка артерии расширяется, как воздушный шар, приобретая круглую форму, которая становится все больше и тоньше и в конце концов «лопается». Позже анализы показали, что стенка была расширена из-за повышенного уровня матриксных металлопротеиназ в аневризме. Поскольку речь идет о дилатационных заболеваниях, некоторые ученые перенесли эту теорию на варикозное расширение вен, и оказалось, что в тканях стенок вен этих пациентов действительно повышено содержание нескольких ферментов.
Научная жизнь: Поскольку эндогенной причиной является определенный дефицит коллагена, поможет ли нам добавление в пищу коллагена в более позднем возрасте?
Боюсь, что это не сработает. Гены контролируют состав пропорций, состав каждой части тела, и это не имеет никакого отношения к тому, что вы едите.
Наука о жизни: Так помогают ли физические упражнения при варикозном расширении вен?
Упражнения не помогают при ХВН, которая проявляется в варикозном расширении вен, в основном поверхностных. Поскольку поверхностные вены находятся вне мышц, насосный эффект мышечного сокращения и диастолы ускоряет кровоток в глубоких венах, что косвенно ускоряет кровоток и в поверхностных венах. Однако такие физические упражнения, как ходьба или бег, не уменьшат частоту возникновения варикозного расширения вен. Многие из наших пациентов — очень сильные, мускулистые мужчины, в том числе инструкторы боевых искусств, и они перенесли операцию, поэтому эффект от упражнений не очевиден.
Напротив, принятие некоторых защитных мер во время физических упражнений, таких как стояние и ходьба, может быть очень эффективным для предотвращения или отсрочки этого заболевания. Что это за меры? Использование «медицинских эластичных чулок», или «последовательных эластичных чулок», которые имеют градиент давления в процессе вязания, и обычных медицинских эластичных чулок, в которых пять пальцев открыты, надеваются с тыльной стороны стопы. Существует два типа чулок — длинные и короткие. Короткие носки носят до колена, а длинные — до середины бедра. Градиент давления отражается в том, что чем дальше вниз, тем больше давление, а чем дальше вверх, тем больше давление уменьшается в некоторой последовательности. Цель состоит в том, чтобы помочь прижать кровь от дистального конца к проксимальному, если это происходит наоборот, то это неправильно, тогда низ ноги распухает, поэтому нельзя покупать их без разбора. Многие пациенты в клинике, когда я говорю, что им нужно носить компрессионные чулки, пациент отвечает, что они у меня есть, а затем достает что-то вроде коленного бандажа и надевает его. Такие вещи вообще не работают, поэтому нужно идти в нормальную аптеку, и лучше всего покупать их по совету врача или показывать врачу, когда покупаешь, вот эту штуку, да?
Наука для жизни: Для какой стадии С0 — С6 подходят компрессионные чулки?
Все сводится к выбору метода лечения. Вообще говоря, для пациентов с C0 и C1 операция не рассматривается, они слишком легкие и нет смысла в операции. C2 и выше — это относительные показания к операции, и было бы разумно выбрать операцию, но при таком количестве пациентов невозможно оперировать каждого пациента. С другой стороны, при появлении питательных изменений на коже необходимо хирургическое вмешательство, иначе они могут перерасти в язву. У некоторых пациентов есть симптомы, такие как ежедневная боль в ногах и судороги в икроножных мышцах, когда они спят ночью, в этом случае мы предпочитаем хирургическое вмешательство, в то время как у некоторых пациентов нет симптомов, или есть симптомы, но по разным причинам они не могут сделать операцию, и таким пациентам больше всего подходит ношение эластичных чулок.
Научная жизнь: Нужно ли носить компрессионные чулки 24 часа в сутки и на что следует обратить внимание при их ношении?
Пациенты обычно сообщают, что их ноги отекают в течение дня, особенно вечером, но когда они просыпаются утром, они в порядке; у некоторых людей ноги отекают, но они также отекают ночью, а не утром. Это происходит потому, что когда они спят, они лежат плоско, и их ноги находятся на той же высоте, что и сердце, на одном уровне, поэтому рефлюкс проходит хорошо, и симптомы исчезают. При стоянии и сидении в течение дня давление повышается, и симптомы становятся очевидными. Поэтому мы рекомендуем: не надевать эластичные чулки на ночь, когда ложитесь спать, а надевать их утром, перед тем как встать с постели, так как в это время ноги теоретически меньше всего отекают. Если после этого вы встанете с постели и будете ходить, есть риск, что ноги распухнут, их не так легко носить, они более узкие, и, в конце концов, они уже представляют собой определенный вред.
Размер чулок также очень важен. Обычно они делятся на большие, средние и маленькие размеры, а в некоторых случаях — сверхбольшие. Это довольно общее разделение. Вы должны измерить окружность икроножной мышцы, которая является самой толстой частью икры. После того как вы измерили окружность голеностопного сустава, можно отправиться в место, где продаются компрессионные чулки, где обычно есть таблица соответствующих значений.
Существуют также уровни прочности чулок, от одного до пяти, чем выше уровень, тем выше давление. Поэтому она подразделяется на профилактическую и лечебную. Допустим, у нас есть медсестра в операционной, которая очень эстетична и боится получить варикозное расширение вен, но она всегда на ногах, что ей делать? В этом случае она может приобрести относительно низкую компрессию; тогда как пациентам с C2 и C3 придется покупать терапевтическую. Это не означает, что если я буду носить компрессионные чулки, мой варикоз будет вылечен, а только то, что он будет развиваться медленнее.
Scientific Living: Ранее вы сказали, что если вы дошли до C4, то вам нужна операция, какие признаки указывают на необходимость хирургического вмешательства?
Существует несколько существенных признаков C4. Один из них — зуд кожи, который немного усиливается, когда холодно, но это никогда не связано с сухостью кожи зимой. При варикозном расширении вен зуд виден невооруженным глазом, а кожа красная и покрасневшая, что на самом деле является экземой. Существует также гиперпигментация, при которой кожа темнеет до коричневого, темно-коричневого и позже до темно-коричневого цвета. Особенно на участках с гиперпигментацией и экземой, кожа становится очень тонкой и твердой на ощупь, как кожа. Это результат все более неправильного питания кожи. Язвы часто обнаруживаются там, где кожа становится темно-коричневой, и, как правило, растут в районе голеностопного сустава.
В целом, от начала заболевания до конца оно развивается медленно, а затем быстро. В начале оно развивается медленно, и у некоторых пациентов на протяжении всей жизни может быть только несколько варикозных вен, и нет никаких серьезных изменений; на более поздней стадии, особенно после С4, оно развивается все быстрее и быстрее, поэтому необходимо оперировать на этой стадии С4, иначе оно очень быстро перерастет в язву.
Научная жизнь: В целом, варикозное расширение вен более заметно на внутренней стороне икры, но язвы развиваются не на икре, а на лодыжке.
Это связано с тем, что голеностопный сустав находится в более низком положении и испытывает большее давление, а кожа и подкожная клетчатка в этой области наиболее тонкие, поэтому мы можем чувствовать наш голеностопный сустав, который имеет только один слой кожи, а его кровоснабжение хуже, чем у внутренней икры, поэтому он особенно подвержен образованию язв.
Научная жизнь: Итак, каков подход к хирургии варикозного расширения вен для решения этой проблемы?
Хирургия варикозного расширения вен имеет очень долгую историю, вероятно, более 100 лет, и за это время произошло лишь несколько технических усовершенствований, но в основном изменений было немного, поэтому операция является очень зрелой. Однако за последние 10 лет эта процедура была революционизирована. Традиционная процедура, называемая «перевязка подкожной вены + стриппинг», является одной из самых распространенных хирургических процедур, и результаты очень хорошие, с очень низким процентом рецидивов. В паху делается разрез, чтобы перерезать и перевязать подкожную вену, которая проходит через всю нижнюю конечность, затем используется стриппер, чтобы добраться до просвета и извлечь вену. Наконец, в каждой ветви варикозной вены делается небольшой разрез, после чего подкожная варикозная вена извлекается.
Более десяти лет назад, в 1999 году, итальянские хирурги начали использовать лазеры для проведения этой процедуры, которая включает в себя введение лазерного волокна в просвет вены и использование энергии лазера для прижигания выстилающей вены, что в сочетании со сжатием превращает просвет в твердую, полосатую массу. Кровотечение при лазерной процедуре в основном не превышает 5 мл, в отличие от традиционной хирургии, где кровотечение очень велико. По сравнению с традиционной хирургией, краткосрочные и среднесрочные результаты лазерной хирургии схожи с результатами традиционной хирургии; данных о долгосрочных результатах пока нет, так как эта процедура проводится всего около десяти лет. Преимуществом лазерной хирургии является меньшее кровотечение, меньшее количество разрезов и меньший размер вырезной раны. Время операции значительно сокращается и составляет треть от времени традиционной операции, в среднем от 30 до 40 минут. Как правило, уже на следующий день после операции вы можете находиться на полу, а пребывание в больнице непродолжительное, обычно один или два дня под наблюдением, после чего вас могут выписать.
Научная жизнь: Подходит ли эта процедура для пациентов, у которых уже развилась язва, и заживет ли язва после операции?
Для более серьезных пациентов может быть использована комбинация традиционной хирургии и лазерной хирургии. У пациентов с локализованными язвами часто имеются аномальные проникающие ветви на более глубокой стороне язвы, поэтому для лечения язвы, помимо удаления основного ствола, необходимо также удалить нижележащие проникающие ветви, чтобы не было сообщения между глубокими и поверхностными венами, и тогда местное давление может быть снижено, что является основой для заживления язвы. Большинство язв заживают после хирургического или лазерного лечения, но при больших язвах, обычно превышающих 2 см в диаметре, эпидермальный дефект слишком велик, чтобы через него могли прорасти эпидермальные клетки, и в этом случае также может потребоваться пересадка кожи. Поэтому пациенты должны стараться лечить язву как можно раньше, чтобы не оттягивать исход до последнего.