Ревматоидный артрит (РА) — это системное аутоиммунное заболевание, которое проявляется в основном как симметричный, хронический прогрессирующий полиартрит. Хроническое воспаление и гиперплазия синовиальной мембраны суставов формируют сосудистые помутнения, которые вторгаются в суставной хрящ, субхондральную кость, связки и сухожилия. Это вызывает разрушение суставного хряща, кости и капсулы сустава, что в конечном итоге приводит к деформации сустава и потере функции. Заболеваемость этим заболеванием составляет около 0,32-0,36%, в основном наблюдается у женщин молодого и среднего возраста, с пиком заболеваемости в возрасте 20-45 лет.
I. Этиология и патогенез
Этиология и патогенез РА до конца не ясны. В развитие РА могут быть вовлечены инфекционные факторы, генетические факторы, Т- и В-лимфоциты и синовиальные клетки. Обычно считается, что хроническая инфекция или ранняя инфекция инициирует иммунный ответ, который действует на аутоантигены через молекулярно-миметические факторы и вызывает устойчивый иммунный ответ. РА связан с генетической предрасположенностью и имеет тенденцию к семейному кластеру.
Развитие РА может быть вызвано экзогенными инфекционными факторами (или патогенными пептидами), действующими на генетически восприимчивых людей, которые фагоцитируются и обрабатываются антигенпредставляющими клетками (например, макрофагами) и связываются с молекулами HLA-DR, образуя комплексы, которые распознаются самореактивными Т-лимфоцитами через механизмы молекулярной мимикрии и активируются последними. 6, IL-17, TNF-α и другие цитокины, которые действуют на синовиальные клетки и хондроциты, вырабатывая металлопротеиназы и т.д., что приводит к деградации тканей сустава и вызывает высокую пролиферацию синовиальных фибробластов и эндотелиальных клеток капилляров, которые составляют характерное сосудистое помутнение при РА. Эта пролиферация повторяется и в конечном итоге вторгается в хрящ, вызывая разрушение хряща и кости.
В деградации молекул хрящевого матрикса участвуют протеазы, причем основным классом ферментов для деградации хрящевого матрикса являются металлопротеиназы. В дополнение к пролиферации синовиальной ткани, которая тесно связана с пролиферацией синовиальных клеток, нарушение механизма апоптоза синовиальных клеток может быть еще одним важным механизмом. Апоптоз синовиальных фибробластов связан с p53, Fas, Bcl-2 и цитокином TGF-β1. Кроме того, активированные Т-лимфоциты побуждают В-лимфоциты дифференцироваться в плазматические клетки и вырабатывать иммуноглобулины, такие как РФ, особенно IgG-RF, которые связываются в синовиальной жидкости с образованием мультимерных комплексов и активируют систему комплемента, вызывая и усугубляя воспаление тканей сустава.
Во-вторых, клинические проявления
(a) Особенности начала заболевания: У 60-70% пациентов начало заболевания коварное, проявляется в виде усталости, дискомфорта, плохого веса, потери веса, периферических мышечных болей, может быть невысокая температура в течение нескольких недель или месяцев. Впоследствии появляется одиночный или симметричный отек окружающих суставов; у 20% — острое начало полиартрита, с быстрым появлением покраснения нескольких суставов, отека, жара, боли и дисфункции, а также тяжелых системных симптомов; у 15-20% — начало между двумя вышеперечисленными вариантами, но системные симптомы более очевидны, чем при коварном типе.
(B) Работоспособность суставов
1. Утренняя скованность: Это типичный симптом РА, то есть пораженные суставы становятся тугими и ограниченными после того, как пациент просыпается утром или после прекращения деятельности в течение определенного периода времени. С увеличением активности суставов утренняя скованность постепенно ослабевает. Сначала утренняя скованность возникает в проксимальных суставах рук, которые скованы и неудобны и не могут сжать кулак, а позже, по мере прогрессирования заболевания, может появиться скованность суставов всего тела.
Боль: наиболее выраженный симптом РА, часто обостряется при перемене погоды, воздействии холода, перепадах настроения и т.д. Начальная стадия РА может проявляться в виде блуждающей боли в мелких суставах, таких как пальцы рук, запястья, пальцы ног и лодыжки. При наличии припухлости суставов боль относительно постоянна и часто длится более 6 недель, причем в процесс вовлекаются один за другим несколько суставов. По мере прогрессирования поражения могут последовательно болеть локтевой, плечевой, коленный, тазобедренный и шейный отделы позвоночника. Также может вовлекаться височно-нижнечелюстной сустав и возникать боль при открывании рта и жевании.
3.Отек: пикноз суставов — характерное изменение РА, которое проявляется в мелких суставах конечностей.
4. Нарушение подвижности: Это распространенный признак РА, который на ранней стадии может прийти в норму с улучшением боли и отека. С развитием болезни, атрофия мышц вокруг сустава, сужение суставного пространства, костное сращение сустава, и в конечном итоге полная потеря функции сустава, например, ограничение сгибания и разгибания пальцев, запястья, что может снизить силу захвата, не может быть застегнута, и даже не может держать вещи; дисфункция плечевого сустава верхняя конечность не может быть поднята, что приводит к трудностям расчесывания волос; дисфункция коленного сустава и не может приседать, трудности при ходьбе; дисфункция височно-нижнечелюстного сустава может повлиять на рот и жевание. Поэтому пациенты с РА в средней и поздней стадиях могут повлиять на трудоспособность или потерять ее, или даже быть не в состоянии заботиться о себе.
Наиболее распространенными деформациями кисти при РА являются деформация «гусиная шея», деформация «петля», «рука-ласта» и латеральная локтевая девиация. Тяжелая деформация суставов является важной причиной, влияющей на трудоспособность и жизнедеятельность.
(С) Внесуставные проявления
1, подкожные узелки: можно увидеть примерно у 20% пациентов, в основном в области суставных выпуклостей, таких как локтевой сустав, запястье и разгибание пальцев, но также видны бурсы и область сухожильных влагалищ. Узелки имеют круглую и овальную форму, обычно 2-3 мм в диаметре, твердые, не тендерные, могут свободно перемещаться под кожей или прилипать к более глубоким тканям.
2, вторичный васкулит: частота встречаемости около 25%, могут поражаться крупные, средние и мелкие сосуды, мелкий васкулит проявляется в виде сыпи, инфаркта кожи, гангрены кончиков пальцев, язв на ногах; могут поражаться сосуды сердца, легких, почек и глаз, соответственно, проявляется в виде перикардита, альвеолита или плеврита, нефрита или даже почечной недостаточности, склерозита или лизиса роговицы. Внезапная мононейропатия является более специфическим проявлением васкулита, но частота ее возникновения невелика.
3, дыхательная система: может возникнуть фиброз легких, частота встречаемости около 11%, может быть плевральный выпот, ревматоидные узелки в легких и т.д.
4, поражения сердца: наиболее часто встречается поражение перикарда, РА с клиническими проявлениями поражения перикарда составляет около 10%, также могут быть вовлечены сердечный клапан и миокард.
5, гематологическая система: анемия чаще встречается у больных РА, тромбоцитоз и эозинофилия наблюдаются в активной фазе, снижение трилинейности может произойти после определенной лекарственной терапии и синдрома Фелти.
6, поражение почек: в поражении почек преобладают амилоидоз, васкулит и лекарственные факторы. В тяжелых случаях могут наблюдаться гломерулонефрит, интерстициальный нефрит и почечная недостаточность.
7, прочее: заболевание может вовлекать пищеварительный тракт при активном течении, клинические проявления несварение желудка, пептические язвы, перфорация, повышение печеночных ферментов при повреждении печени; РА также может сопровождаться вторичным амилоидозом, который может вовлекать все органы, включая вышеперечисленные, такие как селезенка, различные железы и т.д.
Вспомогательные обследования
(А) Общее обследование
Обычный анализ крови обычно показывает анемию легкой и средней степени тяжести, высокий уровень тромбоцитов, повышенную седиментацию и повышенный С-реактивный белок, что часто совпадает с активностью заболевания.
(B) Серологическое обследование
Около 70-80% положительных реакций на ревматоидный фактор (РФ) и повышение сывороточного IgG. Анти-перинуклеарный фактор (APF), анти-RA3, анти-кератиновые антитела (AKA), анти-Sa антитела, анти-циклический цитруллинированный пептид антитела (анти-ЦЦП антитела), анти-серотонин антитела (AFA), антитела к коллагену II типа имеют высокую специфичность у больных РА и важны для ранней диагностики РА, среди которых анти-ЦЦП антитела имеют высокую диагностическую специфичность более 98% и чувствительность Чувствительность анти-ЦЦП антител составляет около 30-40%.
(С) Рентгеновское исследование
Имеет большое значение для диагностики типичного РА и позволяет определить степень разрушения хрящевой и субхондральной костной ткани у больных РА для оценки заболевания. Рентгеновские исследования проводятся по-разному по мере прогрессирования заболевания и в зависимости от их эффективности подразделяются на следующие стадии.
1.Стадия I (ранняя стадия).
(1) Рентгеновское исследование без деструктивных изменений;
(2) видна остеомаляция.
2.Стадия II (средняя стадия).
(1) Остеопороз, может быть легкое разрушение хряща, с легким разрушением субхондральной кости или без него;
(2) Наблюдается ограничение подвижности сустава, но деформация сустава отсутствует;
(3) Атрофия прилегающих мышц;
(4) Имеются внесуставные поражения мягких тканей, такие как узелки и теносиновит.
3. Стадия III (тяжелая стадия).
(1) Остеопороз плюс разрушение хряща или кости;
(2) Деформация сустава, например, вывих сустава, локтевое отклонение без фиброзного или костного анкилоза;
(3) Обширная атрофия мышц;
(4) внесуставные поражения мягких тканей, такие как узелки или теносиновит.
4. Стадия IV (терминальная).
(1) Фиброзный или костный анкилоз;
(2) Каждая статья в рамках критериев стадии III.
(D) Компьютерная томография: Оно позволяет понять целостность кости, особенно костного кортекса, и является более идеальным, чем рентгенография, для определения разрушения суставной поверхности, костного склероза и сужения суставного пространства. В последние годы применение МРТ позволяет точно описать повреждение мягких тканей и суставов, что имеет высокую диагностическую ценность для пациентов с ранним РА или подозрением на РА и является лучшим критерием для оценки клинических показателей воспаления.
(V) Другие
Артроскопия позволяет наблюдать патологические изменения, такие как образование сосудистых помутнений и гиперплазия синовиальной оболочки при раннем РА. Ультразвуковое исследование коленного сустава может выявить синовиальные и периартикулярные поражения мягких тканей на ранней стадии РА, что помогает в ранней диагностике РА — это будущее направление развития.
IV. Диагностика
(I) Диагностические критерии: Критерии классификации ревматоидного артрита Американской ассоциации ревматизма (АРА) 1987 года.
1.Утренняя скованность: скованность в суставах и вокруг них продолжительностью не менее 1 ч (продолжительность заболевания ≥ 6 недель);
2, 3 или более областей артрита: врач наблюдал следующие 14 областей (левый или правый проксимальный межфаланговый сустав, пястно-фаланговые суставы, запястье, локоть, колено, лодыжка и плюснефаланговые суставы), вовлеченных в 3, и в то же время припухлость мягких тканей или скопление жидкости (не простое увеличение кости) (продолжительность заболевания ≥ 6 недель);
3, артрит кисти: артрит запястья, пястно-фаланговых или проксимальных межфаланговых суставов, припухлость хотя бы одного сустава (продолжительность заболевания ≥ 6 недель);
4, симметричный артрит: оба сустава вовлечены одновременно (двусторонние проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые и метатарзофаланговые суставы могут быть не абсолютно симметричными) (продолжительность заболевания ≥ 6 недель);
5, ревматоидные узелки: Врач наблюдал подкожные узелки на месте костного выступа, на поверхности мышцы-разгибателя или вокруг сустава;
6, ревматоидный фактор положительный: любой метод тестирования, доказывающий, что уровень ревматоидного фактора в сыворотке крови является ненормальным, и процент положительных результатов метода в нормальной популяции составляет менее 5%;
7, рентгенологические изменения: типичные рентгенологические изменения ревматоидного артрита в задне-передней фазе кисти и запястья, которые должны включать эрозию костей или определенную декальцинацию костей в вовлеченном суставе и прилегающих к нему областях.
Диагноз РА может быть поставлен при удовлетворении 4 или более из вышеперечисленных 7 пунктов и исключении других артритов.
V. Дифференциальный диагноз
(А) Анкилозирующий спондилит (АС): Заболевание в основном поражает позвоночник, но могут быть вовлечены и периферические суставы, особенно у тех, у кого первыми симптомами являются тазобедренные и коленные суставы.
(1) Чаще встречается у молодых мужчин;
(2) в основном поражаются крестцово-подвздошные суставы и позвоночник, поражение периферических суставов в основном асимметрично в нижних конечностях, часто с тендинитом, точечным воспалением связочного аппарата;
(3) РФ в основном отрицательный; (4) от 90% до 95% пациентов являются HLA-B27 положительными; (5) на рентгенограммах отмечается крестцово-подвздошный артрит или изменения в позвоночнике.
(Б) Остеоартрит (ОА): заболевание представляет собой дегенеративный остеоартрит, возникающий в основном в возрасте старше 40 лет, часто вовлекающий несущие вес суставы, такие как коленные и позвоночник, и несколько случаев в дистальных межфаланговых суставах пальцев. Боль усиливается при активности, имеются специфические узлы Гебердена и Бончарда; могут быть боли в суставах, припухлость суставов и выпот, тугоподвижность суставов, трудности при подъеме и спуске по лестнице и приседании, а в тяжелых случаях — деформация суставов. Рентгенологическое исследование показывает специфические рентгенологические изменения, такие как костные шпоры и избыточность костей.
(С) Системная красная волчанка (СКВ): Встречается преимущественно у молодых женщин и может сопровождаться припухлостью и болью в нескольких суставах конечностей и вовлекать несколько органов тела. Эрозивное разрушение суставов отсутствует. Преобладают проявления птероидной эритемы лица, фоточувствительности, язв в полости рта, протеинурии, гемоцитопении, плазмоцитита и поражения центральной нервной системы, с положительным титром ANA и положительным анти-ds-DNA.
(iv) Ревматическая лихорадка: началу заболевания предшествуют симптомы боли в горле, характерно болезненное опухание коленных, лучезапястных, голеностопных и других крупных суставов конечностей, возможно увеличение частоты сердечных сокращений и удлинение интервала P-R на ЭКГ; может появиться кольцевидная эритема и подкожные узелки; часто повышается анти-«О».
(E) Подагрический артрит: в основном наблюдается у мужчин среднего и пожилого возраста, часто с повторяющимися приступами, внезапное начало, пробуждение ночью или рано утром из-за режущей боли в пальцах ног, предпочтительное место локализации — односторонний первый плюснефаланговый сустав, может быть покраснение, отек, тепло и боль в суставе. Часто бывает один приступ, мочевая кислота в крови повышена, лечение колхицином эффективно.
(VI) Сухой синдром (СС): В основном поражает слезную и слюнную железы, может вовлекать суставы и многие системы организма, такие как дыхательная, пищеварительная, мочевыделительная, нервная и др. Также наблюдается сухость во рту, сухость глаз, кариес зубов и многократное увеличение околоушной железы, и в основном проявляется болью в периферических суставах, но не вызывает сужения суставного пространства и эрозивноподобных изменений костей, с положительными сывороточными анти-SSA и SSB антителами.
VI. Лечение
Принцип лечения РА заключается в контроле заболевания, облегчении симптомов, лечении осложнений, остановке прогрессирования заболевания, уменьшении рецидивов, предотвращении деформации и максимально возможном восстановлении функции сустава.