1. Что такое мениск?
Мениск — это «клин» в форме буквы «С» из фиброхряща, или фиброхрящевой прокладки, между большеберцовой и бедренной костями. В каждом коленном суставе их два: медиальный мениск и латеральный мениск.
2. Какова роль мениска в коленном суставе?
Мениск выполняет следующие функции.
(1) Распределение нагрузок, действующих на хрящ суставной поверхности.
(2) Поглощение ударных сил.
(3) Повышение стабильности сустава.
(4) Для смазки сустава, чтобы суставная жидкость равномерно распределялась и лучше питала суставной хрящ.
3. Каковы причины повреждений мениска?
Типичный разрыв мениска связан с травмой. Обычно мениск легко повреждается, когда стопа обездвижена и колено вывернуто, или при резком вставании в положении сидя на корточках, но не всегда в анамнезе есть травма. У здоровых молодых людей разрыв мениска обычно происходит только после определенной травмы колена, в то время как у пожилых людей значительная часть разрывов мениска происходит во время повседневной деятельности или простых движений, таких как приседание. С возрастом разрывы менисков становятся практически следствием дегенеративных изменений.
4. Каковы клинические признаки и симптомы травмы мениска?
Пациенты с повреждениями менисков часто жалуются на болезненные движения в колене, припухлость, блокировку, «схватывание», «сдавливающую боль» и «слабость в ногах», но они не конкретны. Пациенты часто испытывают трудности с описанием симптомов колена и могут просто выразить их как «мое колено застряло», «что-то не так» или «что-то постоянно смещается и вправляется». При острых травмах у 55% пациентов наблюдается припухлость сустава и положительный «плавающий тест надколенника», атрофия квадрицепса (мышцы бедра) часто наблюдается после более длительного периода травмы (через несколько недель). Межсуставная боль при раздавливании полезна для диагностики локализации повреждения мениска, при этом частота положительных результатов после повреждения мениска составляет 77-86%. Наиболее часто используемыми методами физического обследования при травмах мениска являются межсуставная боль при раздавливании, знак Маккея и тест на раздавливание.
5. Каковы отклонения в сигнале магнитно-резонансной томографии (МРТ) при повреждениях менисков?
МРТ является методом визуализации выбора для оценки нарушений менисков. Однако МРТ более чувствительна, чем специфична, и наличие аномального сигнала на МРТ не указывает на определенный разрыв мениска, поэтому не все повреждения мениска требуют хирургического лечения. Повреждение и дегенерация мениска могут привести к изменению МРТ-сигнала мениска, которые классифицируются по диапазону сигнала от 0 до III степени. 0 степень — нормальный мениск с однородным низким сигналом и регулярным рисунком; I степень — очаговый эллиптический или сферический высокий сигнал, который не контактирует с суставной поверхностью мениска. Класс II — горизонтальный, линейный внутрисуставной высокий сигнал, который распространяется на край капсулы мениска, но не достигает края суставной поверхности мениска. Сигнал III степени — высокий сигнал внутри мениска, достигающий одной или обеих суставных поверхностей и представляющий собой разрыв мениска.
6. Какие существуют типы повреждений менисков? Могут ли они заживать самостоятельно?
Существует четыре типа повреждений мениска: продольный разрыв, поперечный разрыв, горизонтальный разрыв и сложный разрыв. Лечение каждого типа повреждения мениска зависит от кровоснабжения мениска. Распределение кровеносных сосудов в мениске определяет, можно ли накладывать швы после повреждения мениска. У взрослых людей мениск васкуляризирован только в 10-30% периферического края. Мениск можно разделить на три зоны в зависимости от его кровоснабжения (как показано на схеме), а именно: красная зона, красно-белая зона и белая зона.
Разрывы в красной зоне легко заживают с помощью швов, повреждения в красно-белой зоне потенциально могут заживать при некоторых специальных методах наложения швов, а повреждения в белой зоне не заживают с помощью швов.
Белая зона питается в основном за счет синовиальной жидкости в суставе. В настоящее время мениск лечится путем иссечения разорванного участка или сшивания мениска, если это возможно.
Внутренние 2/3 мениска не имеют кровотока и обычно подлежат удалению в момент травмы. У взрослых наружная 1/3 мениска кровоснабжается, и разрывы менее 15 мм часто заживают спонтанно. Более крупные разрывы требуют наложения швов. В последние годы использование специальных менисковых швов, таких как рассасывающиеся скобы, для восстановления мениска привело к широкому распространению методов полного внутрисуставного сшивания.
Скорость заживления после сшивания менисков сильно зависит от стандартных реабилитационных упражнений. Реконструкция передней крестообразной связки восстанавливает стабильность сустава и защищает сшитый мениск, а стандартные реабилитационные упражнения более приемлемы из-за реконструкции крестообразной связки, поэтому процент успеха таких процедур намного выше, чем при нестабильных суставах.
7. Как проходит острый период после травмы?
Если в суставе имеется значительное скопление жидкости (или крови), жидкость должна быть удалена под строгим асептическим контролем; если сустав «блокирован», «блокировка» должна быть освобождена путем манипуляции, а колено должно быть иммобилизовано в положении разгибания в течение 4 недель с помощью трубчатого гипса от верхней 1/3 бедра до лодыжки. Гипс должен иметь правильную форму, и пациент должен быть в состоянии ходить с ним по земле. Во время и после снятия гипса следует активно тренировать квадрицепс, чтобы предотвратить атрофию мышц.
8. Какие повреждения часто возникают в суставе после травмы мениска?
Поскольку сам мениск не имеет кровотока и циркулирует только по периферии, заживление возможно только при незначительных разрывах. Разорванный мениск не только утрачивает свою роль в стабилизации сустава, но и может препятствовать нормальному движению колена и даже вызывать блокировку. Длительный износ может также привести к усилению повреждений, износу суставного хряща, появлению остеофитов, синовита и других патологических изменений, т.е. к травматическому артриту. Поэтому ранняя диагностика повреждений менисков и своевременное лечение очень важны.
9.Почему следует проводить восстановление мениска?
Поскольку мениск выполняет важную физиологическую функцию по проведению нагрузок, поглощению ударов, снижению напряжения, улучшению стабильности суставов и координации смазки суставов, большинство людей сегодня считают, что функционально неповрежденная менисковая ткань должна быть максимально сохранена.
Поэтому повреждения менисков следует диагностировать и лечить на ранних стадиях, чтобы свести к минимуму вероятность тотальной менискэктомии, и чем раньше начато лечение, тем лучше результат.
Нестабильные повреждения мениска следует оперировать как можно раньше, если оперировать поздно, то возникнут следующие проблемы.
(1) Разрыв увеличится, что приведет к удалению большего количества мениска в ходе будущей операции, а чем больше мениска удалено, тем больше послеоперационное воздействие на колено.
(2) При острой травме мениска есть возможность наложения шва, и шов может зажить и будет похож на не поврежденный мениск. Откладывание операции приведет к потере возможности наложения швов.
(3) Даже если мениск полностью удален, износ сустава меньше, чем при разрыве мениска внутри сустава. Чтобы предотвратить ускоренную дегенерацию коленного сустава, следует проводить раннюю операцию.
(4) Ранняя операция позволяет быстро вернуться ко всем видам деятельности, таким как жизнь, работа, спорт или обычные тренировки для спортсменов.
10. Каковы показания к операции при повреждениях мениска?
По данным анамнеза пациента имеются болевые симптомы, симптомы удушья и отек сустава; при осмотре выявляется мениск со сдавлением суставного пространства, выпотом и вторичными признаками; МРТ показывает сигнал III класса. Однако не все разрывы менисков клинически симптоматичны. Разрывы менисков симптоматичны вблизи суставной капсулы и менее выражены вблизи центрального свободного края. Артроскопия играет как исследовательскую, так и терапевтическую роль.
11. Какие хирургические процедуры доступны при повреждениях мениска?
(1) Восстановление мениска: восстановление мениска может быть выполнено, поскольку наружные l/3 мениска — это сосудистая область, которая может заживать и имеет хороший прогноз. Это подходит для молодых пациентов с острой травмой, с продольным разрывом длиной от 1 до 2 см, расположенным у периферического края, с неповрежденной ACL. Если имеется повреждение ACL, ACL с повреждением ремонтируется одновременно.
К специфическим процедурам ремонта относятся.
① Инцизионный ремонт: только для разрывов у периферического края заднего угла мениска. Преимущество этого метода заключается в прямой визуализации и точном наложении швов.
(ii) Наружное и внутреннее восстановление с помощью артроскопии: подходит для повреждений переднего рога мениска. Преимущество этого метода заключается в точном введении иглы, что позволяет избежать повреждения сосудистых нервов и внутрисуставных структур.
(iii) Внутреннее и наружное восстановление с помощью артроскопии: используется несколько шире, но необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить сосудистые нервы.
(iv) Тотальное внутрисуставное восстановление: подходит для задней и центральной части заднего рога мениска. Он имеет небольшой разрез, позволяет накладывать вертикальные матрацные швы и облегчает наложение прочных швов. Однако необходимо использовать специально разработанные хирургические инструменты.
(2) Менискэктомия.
(1) Артроскопическая менискэктомия: в зависимости от количества ткани, удаляемой из мениска, различают частичную, субтотальную и полную менискэктомию.
(2) Открытая менискэктомия: открытая менискэктомия использовалась в качестве метода менискэктомии в течение многих лет.
В последние годы, благодаря развитию артроскопических технологий, артроскопическое лечение повреждений мениска заменило открытую менискэктомию, и открытая менискэктомия используется реже, за исключением случаев, когда она сочетается с повреждениями связок или остеохондральными повреждениями, которые необходимо лечить путем разреза. Поскольку артроскопическая хирургия имеет преимущества меньшей травматичности и более быстрого восстановления после операции, открытая менискэктомия используется только в качестве альтернативного метода, когда артроскопическое оборудование недоступно или когда артроскопическая менискэктомия не освоена.
(3) Трансплантация мениска: поскольку менискэктомия имеет различную степень негативного воздействия на коленный сустав, а восстановление мениска показало, что чем ближе к краю суставной капсулы, тем выше скорость заживления. Поэтому в настоящее время проводится аллогенная трансплантация мениска с хорошими клиническими результатами.
12. Каковы преимущества артроскопического лечения повреждений менисков?
Артроскопия — это сложная оптическая система визуализации, которая использует микроскопический объектив для обнаружения повреждений мениска. Меньше боли, быстрее восстановление и меньше осложнений, чем при традиционной разрезной операции. Это минимально инвазивная процедура.