Хирургическое лечение поражений аортального клапана с выраженным стенозом корня Хань Линь Сюй Чжиюнь Отделение торакальной хирургии Шанхайской больницы Чанхай Соответствие площади отверстия аортального клапана площади поверхности тела пациента влияет на долгосрочный клинический результат операции. С января 1995 года по июль 2006 года мы провели 39 операций по расширению корня аорты малого диаметра и замене аортального клапана или замене аорто-митрального клапана на двойной клапан с удовлетворительными клиническими результатами. Хань Линь, отделение торакальной хирургии, Шанхайская больница Чанхай Клинические данные и методы В этой группе было 39 случаев, 21 мужчина и 18 женщин, возраст 4~71 год (32±18 лет), вес 13~78 кг (53±16 кг), рост 101~180 см (161±13 см), площадь поверхности тела BSA. Врожденный порок аортального диафизарного клапана в сочетании со стенозом аорты в 15 случаях, ревматические поражение аортального клапана в 9 случаях, комбинированный ревматический порок аортального и митрального клапанов в 6 случаях, дефект межжелудочковой перегородки с острым эндокардитом аортального клапана в 1 случае, бактериальный эндокардит аортального клапана в 2 случаях, кальцификаты аортального клапана в 5 случаях и врожденный субвальвулярный аортальный стеноз с неполным закрытием аортального клапана в 1 случае. Был один случай сужения нисходящей аорты, один случай незакрытого артериального протока и стеноза отводящего тракта правого желудочка и сужения нисходящей аорты, один случай незакрытого артериального протока и стеноза легочного клапана и сужения нисходящей аорты, один случай ишемической болезни сердца, 12 случаев нарушения функции сердца (II класс по NYHA), 24 случая III класса, три случая IV класса, 15 случаев ЭКГ, указывающих на гипертрофию стенок левого желудочка, и три случая фибрилляции предсердий; эхокардиография сердца была проведена, за исключением трех случаев бактериальной болезни. Помимо 3 случаев бактериального эндокардита с простой некомпетентностью аортального клапана, аортальные клапаны в остальных 36 случаях имели различную степень стеноза, а в 22 случаях — кальцификацию клапана в сочетании с трансвальвулярной разницей давления 53-110 мм рт. ст. (87±17 мм рт. ст., 1 кПа=7,5 мм рт. ст.). Внутренний диаметр корня аорты колебался от 13 до 21 мм (15,1±1,8 мм). Разрез аорты выполнялся на 1 см выше отверстия правой коронарной артерии, и делался косой разрез для удаления створки аортального клапана. В зависимости от расположения и степени стеноза были выбраны различные методы расширения, все с использованием аутологичных срезов перикарда, обработанных 0,25% глутаральдегидом. (1) простое расширение места соединения аортального синуса, применяемое у пациентов с супрааортальным стенозом и нормальным аортальным кольцом, расширение разреза аорты до места соединения левой коронарной артерии с левым коронарным клапаном, расширение с помощью щукообразного кусочка перикарда и замена аортального клапана, как при обычной процедуре, с использованием этого метода для расширения корня аорты в 7 случаях; (2) модифицированный метод Manouguian, при котором стенка аорты и аортальное кольцо разрезаются перпендикулярно месту соединения левой коронарной артерии с коронарным клапаном без коронарного клапана и удлиняются вниз. Ширина перикарда на уровне аортального кольца должна определяться в соответствии с размером заменяемого клапана, когда перикард обрезается, а аортальный клапан заменяется прерывистыми матрацными швами, при этом швы накладываются снаружи перикарда кнутри на расширенном участке, а распорка помещается снаружи перикарда. (3) расширение аорто-митрального фиброзного кольца, этот метод подходит для стеноза корня аорты с двойной заменой аорто-митрального клапана, т.е. расширение разреза аорты справа от места соединения левого коронарного и аорто-аортального клапанов, аорто-аортального кольца до переднего митрального кольца, разрез верхней части левого предсердия, одновременное выполнение разреза межпредсердной перегородки и расширение разреза до прохождения через верхний разрез левого предсердия, расширение переднего митрального кольца и аортального кольца прямоугольным аутологичным перикардиальным срезом. Замена протеза клапана проводилась в следующем порядке: сначала прерывистые матрасные швы с распорками накладывались вдоль кольцевого отверстия митрального клапана и проходили через шовное кольцо протеза клапана без посадки, затем швы аортального клапана проходили через кольцевое отверстие аортального клапана и сначала устанавливался и завязывался соответствующий протез клапана, затем устанавливался и завязывался протез митрального клапана, а разрез левого предсердия восстанавливался аутологичным кусочком перикарда, чтобы избежать кровотечения из-за чрезмерного натяжения. Этот метод был использован у всех пациентов с комбинированным заболеванием клапанов. Продолжительность аортальной блокады в этой группе варьировала от 73 мин до 154 мин (93,5±25,6 мин), у всех пациентов в этой группе были механические клапаны, при этом был заменен один 17-мм надклапанный клапан, девять 19-мм клапанов, 17 21-мм клапанов, 12 23-мм клапанов, одновременно проведена одна операция шунтирования коронарной артерии, две ангиопластики расширения нисходящей аорты, одно шунтирование нисходящей и одно шунтирование восходящей аорты, две перевязки ПДА. Перевязка ПДА в 2 случаях, рассечение стеноза легочной артерии в 1 случае и расширение путей оттока правого желудочка в 1 случае. Результаты: В этой группе из 39 случаев было 2 ранние послеоперационные смерти, смертность составила 4,9%. 1 случай был пациентом с пороком диастолического клапана аорты, у которого имплантация не удалась после первоначальной имплантации 21-мм клапана, после расширения и снова после расширения перед имплантацией 21-мм клапана, который умер после операции от тяжелого гиповентрикулярного ряда и желудочковых аритмий из-за длительной аортальной блокады; другой случай был 4-летним ребенком с тяжелым пролапсом аортального клапана, который был расширен в корне. Другой случай был 4-летним ребенком с тяжелым пролапсом аортального клапана, которому был имплантирован 17-мм супрааннулярный клапан, и он умер от сердечной недостаточности после операции. Был один случай послеоперационного повторного открытия из-за кровотечения из шва аорты, два случая ранних послеоперационных осложнений в виде частых преждевременных сокращений желудочков, один случай наджелудочковой тахикардии и один случай дыхательной недостаточности, которые были вылечены и разрешены. Эхокардиограмма сердца была повторена через 6 месяцев после операции, перивальвулярной утечки аортального клапана не обнаружено. Разница давления через протезированный аортальный клапан составила 15-32 мм рт. ст. (19±8) мм рт. ст. Послеоперационное наблюдение длилось от 2 месяцев до 10 лет, в среднем 4,3 года, без отдаленной смерти, без инфекционного эндокардита, 23 случая I класса и 14 случаев II класса сердечной функции. Обсуждение: Стеноз корня аорты представляет определенные трудности при выборе протеза с соответствующей площадью отверстия для замены аортального клапана, и хотя до сих пор ведутся споры о долгосрочных результатах несоответствия отверстия аортального клапана (prosthesis-patient mismatch PPM), возникающего в результате замены протеза клапана сердца малого размера, большинство результатов долгосрочного наблюдения показывают, что Поскольку выбор протезного клапана с меньшим отверстием оказывает переменное влияние на послеоперационный вес миокарда ЛЖ и восстановление коронарного потока, а также на послеоперационное функциональное снижение ЛЖ, Rizzo et al. обнаружили в долгосрочном наблюдении за 1103 пациентами с АВР, что послеоперационный вес ЛЖ снизился только на 4,5% в группе PPM, по сравнению с 23% снижением в подобранной группе, авторы отметили, что независимо от наличия PPM Авторы отметили, что независимо от наличия или отсутствия ППМ операция по замене аорты может привести к улучшению гемодинамики и что идеальным результатом является избежание ППМ, который увеличивает среднюю трансвальвулярную разницу давлений из-за малой эффективной площади открытия клапана, тем самым ухудшая долгосрочные результаты. В настоящее время, в связи с развитием экстракорпорального кровообращения, методов защиты миокарда и хирургических технологий, расширение корня аорты больше не является технически сложным хирургическим методом, и с 2002 года было выполнено в общей сложности 27 операций, включая 5 комбинированных замен аорто-микуспидального клапана, без хирургической смерти или серьезных хирургических осложнений, поэтому мы выступаем за то, чтобы пациентов со стенозом корня аорты лечили в соответствии с их поверхностью тела. Поэтому мы предлагаем проводить расширение корня аорты у пациентов с узким корнем аорты, чтобы выбрать протезный клапан соответствующего размера на основе соотношения площади поверхности тела и протезного клапана. С 2002 года мы используем индексированную УОА менее 0,85 см2/м2 в качестве эталона для ППМ во время операции по замене аортального клапана и рассчитываем площадь поверхности тела (ППТ) на основе роста и веса пациента. Если внутренние диаметры корня аорты и кольцевого канала не соответствуют соответствующему выбранному типу клапана, требуется операция по расширению. Стеноз корня аорты включает как стеноз канала аортального синуса, так и стеноз кольцевого канала аорты. В семи случаях в этой группе со стенозом канала аортального синуса и кольцом соответствующего размера был расширен только суправальвулярный синус аорты, что облегчило посадку клапана, позволило избежать чрезмерного натяжения швов аорты и послеоперационного суправальвулярного стеноза, а перикардиальную дольку можно было расширить в синусе без средней точки коронарного клапана. Преимущество подхода Manouguian заключается в том, что расширенная перикардиальная створка является… Преимущество подхода Manouguian перед методом Nick заключается в том, что расширенный перикардиальный лоскут подшивается к середине передней митральной створки, что позволяет избежать неполного закрытия митрального клапана из-за деформации передней митральной створки. Согласно нашему хирургическому опыту, при расширении аортального кольца следует обратить внимание на следующие аспекты: (1) В большинстве случаев более удовлетворительный результат может быть получен при отделении части аортального синуса от верхушки левого предсердия без разреза верхушки левого предсердия, за исключением случаев, когда необходимо расширить внутренний диаметр или одновременно заменить митральный клапан; при разрезе верхушки левого предсердия и закрытии разреза левого предсердия следует использовать перикардиальную заплату, чтобы избежать кровотечения из-за чрезмерного натяжения разреза. (2) Распорка шва на перикардиальной заплате должна располагаться вне стенки аорты, а шов на стыке перикарда и аортального кольца должен охватывать аортальное кольцо и кусочек перикарда, причем шов на кусочке перикарда должен быть немного выше, чем шов со стороны аортального кольца, т.е. уровень шва на перикардиальной заплате должен быть немного выше, чтобы протезный клапан сидел под определенным наклоном, соответственно увеличивая кольцо; (3) комбинированная замена митрально-аортального клапана требует реконструкции фиброзного соединения. Фиброзное соединение реконструируется путем расширения разреза аорты в направлении соединения левого коронарного и аортального клапанов и разреза верхней части левого предсердия, затем разреза перегородки вниз от верхней части левого предсердия и удаления аортального и митрального клапанов перед реконструкцией фиброзного соединения прямоугольным перикардиальным срезом (см. рис. 1). (4) Помимо тонкой техники наложения швов, ключевым моментом для предотвращения кровотечения является избежание натяжения в шовном отверстии и в протезе клапана при его посадке, поэтому особенно важно вырезать перикардиальный ломтик правильного размера, предпочитая большой, а не маленький. Ссылки: 1. P Pibatot and JG Dumesnil: Prosthesis-patient mismatch: definition, clinical impact, and prevention. Heart, 2006; 92:10022-1029 2. L Castro, JM Arcidi, AL Fisher, et al. Рутинное расширение малого корня аорты: превентивная стратегия для минимизации несоответствия. Ann Thorac Surg 2002; 74:31~6 3. TM Sundt. Patch Enlargement of the Aortic Annulus using the Manouguian Technique. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surg2006 Spring 16 ~4, T David, CM Feindel, S Armstrong, et al. Реконструкция митрального отверстия, десятилетний опыт. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110:1323~32.