Подагра — это группа заболеваний, вызванных нарушением обмена пуринов и/или снижением выведения мочевой кислоты, что приводит к повышению содержания мочевой кислоты в крови и повреждению суставов, почек и других органов. Это заболевание чаще всего встречается у людей молодого и среднего возраста 40-60 лет, соотношение мужчин и женщин составляет примерно 20:1, а у большинства женщин оно развивается после менопаузы.
В последние годы заболеваемость гиперурикемией и подагрой в Китае стремительно растет в связи с повышением уровня жизни и изменением структуры питания. Подагра, которая раньше была «болезнью богатых и знаменитых», сегодня становится все более распространенной.
Несмотря на то, что гиперурикемия и подагра относительно часто встречаются в клинической практике, диагностика и лечение этого заболевания врачами первичного звена не стандартизированы и даже могут быть описаны как «неправильно понятые». Далее я постараюсь кратко изложить детали, на которые необходимо обратить внимание при клинической диагностике и лечении подагры, в надежде, что они будут полезны врачам первичного звена.
Не диагностируйте/исключайте подагру на основании мочевой кислоты в крови
Гиперурикемия является главной биохимической основой подагры. Чем выше уровень мочевой кислоты в крови, тем выше риск развития подагры, но не у всех пациентов с гиперурикемией развивается подагра.
Однако не у всех пациентов с гиперурикемией развивается подагра. По статистике, примерно у 10% пациентов с гиперурикемией развивается подагра, а у остальных — только хроническая гиперурикемия без развития артритных симптомов, которую можно назвать только «гиперурикемией» и не диагностировать как подагру.
Кроме того, хотя у большинства больных подагрой мочевая кислота в крови повышена, есть несколько человек, у которых при остром приступе мочевая кислота в крови не повышена.
Поэтому гиперурикемию и подагру нельзя отождествлять, а подагру нельзя диагностировать или исключать только на основании уровня мочевой кислоты в крови.
Клинический диагноз подагры обычно основывается на наличии повышенного содержания мочевой кислоты в крови, наличии рецидивирующего острого моноартрита с бессимптомными интервалами и эффективности колхицина для облегчения симптомов. Золотым стандартом» диагностики подагры является подтверждение наличия кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости или ткани камня.
Примечание: Нормальный диапазон значений мочевой кислоты в крови составляет 150-417 мкмоль/л у мужчин и 100-357 мкмоль/л у женщин в пременопаузе, в то время как у женщин в постменопаузе диапазон значений мочевой кислоты в крови примерно такой же, как и у мужчин. Значение мочевой кислоты в крови >420 мкмоль/л обычно определяется как гиперурикемия.
Деталь 2: Подагра характерна не только для мужчин среднего возраста
Подагру принято считать заболеванием, которое поражает мужчин среднего возраста старше 40 лет. В настоящее время, по мере повышения уровня жизни и увеличения содержания пуринов в рационе, возраст начала подагры становится все более молодым, и нередко можно встретить пациентов с подагрой в возрасте двадцати лет.
У женщин после менопаузы частота возникновения подагры также не мала из-за значительно сниженного уровня женского эстрогена.
Острая фаза подагры.
В острой фазе подагры основной задачей является как можно быстрее купировать воспаление суставов и облегчить боль пациента. Основные используемые препараты — колхицин, нестероидные противовоспалительные средства и глюкокортикоиды.
Колхицин: Традиционная терапия высокими дозами постепенно заменяется терапией низкими дозами (0,5 мг 3 раза в день) из-за высоких побочных эффектов. В настоящее время колхицин постепенно выводится из клинической практики из-за его побочных эффектов. Клинические показатели прекращения приема препарата: выраженное уменьшение воспаления и боли или тяжелые желудочно-кишечные реакции (тошнота, рвота, диарея и т.д.).
2. нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): в настоящее время НПВП заменили колхицин в качестве препарата первой линии для купирования острых приступов подагры. Исследования показали, что между НПВС нет разницы и что ключом к успешному лечению является не выбор НПВС, а время и доза НПВС, чем раньше они применяются и чем адекватнее доза (удвоение дозы в первые два дня), тем они эффективнее.
3. глюкокортикоиды: обычно используются у людей, у которых колхицин и НПВС не помогли или не переносятся. Преднизон назначается перорально в дозе 20-30 мг в день, постепенно снижается и прекращается через 3-4 дня. Более новые, доступные в Китае, — это инъекции бетаметазона натрия фосфата.
В заключение следует отметить, что при остром подагрическом артрите в первую очередь рекомендуется использовать НПВС, а затем стероидные гормоны перорально или путем местного введения в полость сустава.
Деталь 4: Антибиотики не следует использовать для купирования острого приступа подагры
При остром приступе подагры на пораженных суставах (в основном на большом пальце и тыльной стороне стопы) быстро появляются покраснение, отек, тепло, боль и нарушение функции, а в тяжелых случаях — лихорадка и повышение лейкоцитов в крови.
Без детального сбора анамнеза, физического обследования и анализа крови, например, на содержание мочевой кислоты, заболевание легко может быть ошибочно диагностировано как локальное инфекционное воспаление (например, денге) и лечиться высокими дозами антибиотиков, таких как пенициллин, что является наиболее распространенной ошибкой и неверным диагнозом при лечении подагры.
Поскольку острые приступы подагры по своей природе самоограничивающиеся, они обычно проходят самостоятельно в течение 3-10 дней без какого-либо лечения. Эта спонтанная ремиссия часто ошибочно приписывается врачами или пациентами применению антибиотиков, но это не так.
Подагра — это стерильное воспаление, вызванное отложением пересыщенных кристаллов урата в суставах и окружающих мягких тканях, при котором лечение антибиотиками просто неэффективно. Напротив, применение антибиотиков, таких как пенициллин, в острой фазе подагры не только неэффективно для купирования приступов, но и может усугубить подагру, повышая уровень мочевой кислоты в крови. Это происходит потому, что пенициллин и мочевая кислота выводятся почками, и первый мешает выведению второй, вызывая повышение уровня мочевой кислоты в крови, что усугубляет состояние.
Подробности 5: Дополнительные препараты, снижающие уровень мочевой кислоты, нецелесообразны во время острых приступов
Наиболее актуальной проблемой, которую необходимо решить во время острого приступа подагры, является воспаление суставов и боль. Следует выбирать симптоматические препараты с противовоспалительным и обезболивающим действием (такие как нестероидные противовоспалительные препараты, колхицин и т.д.), а препараты, снижающие уровень мочевой кислоты (такие как лизиан при подагре, аллопуринол и т.д.), не обладают противовоспалительным и обезболивающим действием и не эффективны для купирования острого приступа артрита и облегчения боли в суставах.
Напротив, поскольку они могут значительно снизить уровень мочевой кислоты в крови, они вызывают растворение поверхности подагрических камней в суставах, высвобождая нерастворимые кристаллы урата, которые поглощаются сближающимися лейкоцитами и высвобождают факторы воспаления и гидролазы, тем самым усугубляя воспаление суставов или вызывая «метастатическую подагру».
Поэтому не рекомендуется добавлять препараты, понижающие уровень мочевой кислоты, во время острого приступа подагры, а лучше принимать их после того, как болевые симптомы полностью исчезнут и острая фаза пройдет; однако если пациент уже начал принимать препараты, понижающие уровень мочевой кислоты, ему следует продолжать прием, не прекращая его (обратите внимание: очень распространенное заблуждение — прекращать прием препаратов, понижающих уровень мочевой кислоты, во время острого приступа).
Цель этого — максимально сохранить относительную стабильность концентрации мочевой кислоты в крови пациента во время острой фазы и избежать обострения состояния из-за значительных колебаний концентрации мочевой кислоты в крови. Некоторые пациенты используют препараты, снижающие уровень мочевой кислоты, в качестве противовоспалительного и обезболивающего средства, принимая их во время острых приступов и прекращая прием после окончания артритического эпизода.
Не принимайте длительно «противовоспалительные и обезболивающие препараты» для предотвращения приступов подагры
Главным виновником подагры является гиперурикемия. Ключом к предотвращению приступов подагры является контроль содержания мочевой кислоты в крови и, в дополнение к диете с низким содержанием пуринов, прием препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты, если это необходимо.
Некоторые врачи не понимают этого и назначают своим пациентам длительный прием НПВС (противовоспалительных препаратов, например, обезболивающих) или колхицина для предотвращения приступов подагры, что не только не предотвращает их, но и может привести к серьезному повреждению почек.
Нестероидные противовоспалительные препараты, колхицин и глюкокортикоиды — все эти препараты используются для купирования острых приступов подагры и оказывают быстрое противовоспалительное и обезболивающее действие. Однако эти препараты не влияют на метаболизм мочевой кислоты и не увеличивают ее выведение, и являются чисто симптоматическим, а не причинным лечением.
Кроме того, побочные эффекты этих препаратов, как правило, велики и могут вызвать серьезные желудочно-кишечные реакции, а также повреждение почек. Поэтому эти препараты следует применять только в течение короткого периода времени во время острого приступа, а после окончания острого приступа следует как можно быстрее снизить дозу и прекратить прием в течение короткого периода времени.
Автор однажды видел пациента с подагрой, который страдал от повторяющихся приступов подагры, и ему сказали, что противовоспалительные боли могут предотвратить рецидив подагры, поэтому он ежедневно принимал большие дозы препарата. Через год анализы функции почек показали, что уровень креатинина и азота мочевины в его крови был аномально высоким. Пациенту было рекомендовано прекратить прием препарата, и вскоре функция почек восстановилась.