Определение.
Первичная инфекция вирусом Varicella-zoster (VZV) вызывает ветряную оспу, после выздоровления остаточный вирус скрывается в ганглиях задних корешков спинномозговых и черепных нервов, а при снижении специфического для VZV клеточного иммунитета вирус реанимируется и возникает опоясывающий герпес. Боль является одним из распространенных клинических симптомов и последствий опоясывающего герпеса. Боль, связанная с опоясывающим герпесом, включает боль в острой фазе опоясывающего герпеса и постгерпетическую невралгию. Постгерпетическая невралгия в основном относится к боли, которая сохраняется в течение более 4 недель после заживления герпеса. Сунь Тао, отделение боли, больница провинции Шаньдун
Механизм.
Острая боль при опоясывающем герпесе в основном рассматривается как травма-рецептивная боль, частично сопровождаемая нейропатической болью. Считается, что механизм связан с воспалительным отеком и повреждением нервных волокон в нервной ткани, вызванным острым эпизодом вирусной инфекции. Постгерпетическая невралгия — это классическая форма нейропатической боли, точный механизм которой до конца не выяснен, и большинство ученых считают, что ПГН не является временным продолжением острой боли при опоясывающем герпесе. Текущие исследования можно обобщить по трем направлениям.
(1) Периферические механизмы: в основном проявляются в виде воспаления периферического нервного ствола и нарушения проводимости после травмы нерва.
(2) Центральные механизмы: связаны с аномалиями центральной нервной системы, главным образом, с изменением функции таламуса в контурах регуляции боли.
(3) Связанные с психиатрическими факторами.
Клинические особенности.
Аномальные ощущения на коже и боль различной степени выраженности являются наиболее распространенными ранними симптомами опоясывающего герпеса. Эти симптомы могут появиться за несколько дней до начала опоясывающего герпеса или во время и после появления сыпи. Боль односторонняя и возникает в одном или двух соседних участках кожи, не пересекая среднюю линию тела. Характер боли обычно жгучий, колющий или похожий на электрический удар и часто связан с ноцицептивной гиперчувствительностью. Очень немногие пациенты после продромальной фазы имеют только боль в дерматомах без сыпи, что известно как «опоясывающий герпес без сыпи».
Диагноз.
Точный диагноз очень важен. Точный клинический диагноз может быть поставлен на основании типичных признаков и симптомов опоясывающего лишая. Сыпь в виде асимметричных участков кожи и скопления волдырей диагностируют опоясывающий герпес. Другие диагностические моменты включают: продромальные симптомы, такие как общее недомогание и плохое самочувствие перед началом заболевания; жжение или боль от булавок и иголок или сенсорная сенсибилизация пораженной области; распределение сыпи в соответствии с иннервируемой областью; одностороннее, но не по средней линии тела; самоограничивающееся течение в течение приблизительно 2-3 недель, с изменением пигментации или рубцеванием после заживления.
Дифференциальный диагноз.
Опоясывающий герпес следует отличать от простого герпеса и денге. Пациентов с опоясывающим герпесом с локализованной болью или аномальным ощущением кожи без сыпи (например, до появления сыпи или в случаях опоясывающего герпеса без сыпи) следует дифференцировать от обычных болезненных состояний в этой области, таких как нейрогенный шейный спондилез, почечные камни, желчные камни, стенокардия и грыжа диска, в зависимости от места боли.
Лечение.
Целью лечения боли, связанной с опоясывающим герпесом, является облегчение боли и улучшение качества жизни пациента.
Противовирусное лечение
показан к применению в острой фазе опоясывающего герпеса. В настоящее время применяются следующие противовирусные препараты: ацикловир, валацикловир и фамцикловир. Все три препарата являются аналогами гуанин-аденозина со специфическим сродством к вирусу, но низкой токсичностью для клеток-хозяев млекопитающих. Применение противовирусных препаратов в острой фазе может значительно уменьшить острые кожные симптомы герпеса и сократить сроки заживления высыпаний, а также облегчить болевые ощущения.
Глюкокортикоидная терапия
При раннем лечении острых приступов опоясывающего герпеса системное применение высоких доз глюкокортикоидов может подавить воспалительный процесс и сократить продолжительность острой боли и заживления очагов поражения, но в значительной степени неэффективно при хронической боли (PHN). При отсутствии системной противовирусной терапии не рекомендуется использовать только кортикостероиды.
Лечение боли.
1. лечение боли в острой фазе опоясывающего герпеса
(1) Фармакологическое лечение: Острая боль при опоясывающем герпесе имеет как травматический, так и нейропатический компоненты боли. В первую очередь можно рассмотреть ацетаминофен и нестероидные противовоспалительные анальгетики. Когда обычные терапевтические препараты неэффективны, можно обратиться к фармакологическому лечению постгерпетической невралгии.
(2) Блокадная терапия: местные анестетики в виде внутрикожных инъекций или блокады ствола или сплетения периферического нерва для блокирования ноцицептивной передачи к центру могут облегчить большинство острых болей при опоясывающем герпесе и должны применяться как можно раньше для снятия острой боли, предотвращения возникновения ПГН и облегчения патологической боли.
Обычно используются следующие виды блокады нервов.
(i) блок звездчатого ганглия: при опоясывающем герпесе, возникающем в области головы и шеи, лица и верхних конечностей.
(ii) Эпидуральная блокада: при опоясывающем герпесе, возникающем в грудной, поясничной и крестцово-копчиковой областях. Точное место пункции и степень блокады должны определяться сегментом поврежденного спинномозгового нерва и областью боли.
(iii) Блокады паравертебральных нервов: отдельные блокады соответствующих нервных корешков в поврежденных дерматомах.
(iv) Блокады других нервных стволов и ветвей
(3) Физиотерапия.
Полупроводниковый лазер и облучение гелий-неоновым лазером могут быть использованы в качестве дополнительных методов лечения опоясывающего герпеса. Физиотерапия может улучшить циркуляцию крови и лимфы и способствовать рассасыванию воспаления; активизировать макрофаги, усилить их фагоцитоз и улучшить иммунную функцию; уменьшить воспаление нервов и облегчить боль.
2.Лечение постгерпетической невралгии
(1) Фармакологическое лечение: Основными препаратами, используемыми в настоящее время для лечения ПНН, являются антидепрессанты, противосудорожные средства, опиоиды и местные анестетики. Использовать научно обоснованные медицинские данные для выбора безопасных и эффективных лекарств.
Препараты первой линии: трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин, хлорпромазин, дезипрамин, прометазин), ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина и норадреналина (например, венлафаксин, дулоксетин); противоэпилептические препараты габапентин и прегабалин; лидокаиновые пластыри или кремы имеют больше доказательств уменьшения постгерпетической невралгии и могут использоваться как препараты первой линии.
Препараты второго ряда: опиоидные анальгетики: опиоидные анальгетики, такие как оксикодон, трамадол, метадон, фентанил и капсаициновая мазь, могут быть эффективны при нейропатической боли. Они могут использоваться в качестве препаратов второй линии в лечении.
Препараты третьего ряда: Помимо антагонистов NMDA-рецепторов (например, кетамина и метамфетамина), для лечения нейропатической боли могут использоваться колистин и каннабиноиды, но для подтверждения этого необходимо больше доказательных медицинских данных. Они могут быть рассмотрены для применения в качестве препаратов третьей линии.
Фармакологическое лечение постгерпетической невралгии должно в полной мере учитывать безопасность, соответствие требованиям и экономичность. Эффективность препаратов для лечения постгерпетической невралгии варьируется от пациента к пациенту, и при необходимости может быть рассмотрена комбинация препаратов. В настоящее время существует меньше доказательных медицинских данных о комбинированном применении препаратов.
(2) Минимально инвазивное нейроинтервенционное и хирургическое лечение
При постгерпетической нейропатической боли, которую невозможно контролировать с помощью лекарств или она плохо контролируется, а пациент не может переносить побочные эффекты лекарств, можно рассмотреть следующие методы.
Блокадная терапия: постгерпетическую невралгию тройничного нерва можно лечить блокадой полового тройничного нерва; постгерпетическую невралгию в области распространения спинномозгового нерва можно лечить блокадой спинномозгового нерва, также можно рассмотреть возможность непрерывной эпидуральной инфузии местного анестетика, колистина или опиоидов; для лечения региональной боли показаны вмешательства на корешках спинномозговых нервов (стволе и сплетении). Вмешательства могут быть выполнены на соответствующих нервах, таких как шейные, грудные, поясничные и крестцовые нервные корешки, нервы плечевого сплетения и нервы поясничного сплетения. Терапия, направленная на разрушение нервов, обычно не подходит; вмешательства на симпатических нервах: при стойкой постгерпетической невралгии, напоминающей жжение. Обычно используются следующие методы: блокада звездчатого ганглия, внутривенная местная симпатическая блокада и т.д. Для грудных и поясничных симпатических ганглиев и висцерального сплетения для достижения долгосрочных результатов лечения может быть проведена физическая или химическая деструкция или хирургическое иссечение.
Методы нейромодуляции: при рефрактерной постгерпетической невралгии можно попробовать электростимуляцию спинного мозга; при более сложных состояниях и при неэффективности других методов лечения можно рассмотреть возможность проведения центральной инфузионной терапии с интратекальным введением через имплантированный насос (морфин, бупивакаин, колистин, баклофен или зиконотид). Глубокая стимуляция мозга и стимуляция моторной коры могут быть рассмотрены при некоторых видах трудноизлечимой боли.
(3) Другие виды лечения
Кроме того, физиотерапия, например, ультразвук; психотерапия; акупунктура и другие методы лечения могут быть использованы в качестве дополнительного лечения постгерпетической невралгии при опоясывающем герпесе.