Рак почки является распространенной злокачественной опухолью мочевыводящих путей и может образовывать аневризматические эмболы в почечной и нижней полой венах с частотой встречаемости около 4-15%. В настоящее время общепризнано, что тромбоз нижней полой вены не является независимым фактором плохого прогноза для опухолей и что агрессивная хирургия остается лучшим методом лечения для большинства пациентов с раком почки в сочетании с тромбозом нижней полой вены. 1. определение тромбоза нижней полой вены. Тромбоз нижней полой вены означает образование нового органа в просвете нижней полой вены в результате распространения опухоли в просвет. Опухоль берет начало в вене, где расположена опухоль, и распространяется на почечную вену, нижнюю полую вену и даже на правое предсердие и правый желудочек. Большинство опухолей распространяется вдоль нижней полой вены, и лишь некоторые из них инвазируют стенку вены. 2. Стадирование аневризмы нижней полой вены. Класс 0: опухоль ограничена почечной веной; класс I: опухоль проникает в нижнюю полую вену и ее верхушка находится на расстоянии ≤2 см от отверстия почечной вены; класс II: верхушка опухоли находится на расстоянии >2 см от отверстия почечной вены, но ниже уровня печеночной вены; класс III: опухоль растет до уровня нижней полой вены в печени, но ниже уровня диафрагмы; класс IV: опухоль проникает в нижнюю полую вену выше уровня диафрагмы. вену. Согласно критериям стадирования TNM AJCC 2002 года, сочетание аневризмы почечной вены и нижней полой вены классифицируется как T3b, а сочетание аневризмы нижней полой вены — как T3c. 3. Диагностика рака почки с аневризмой нижней полой вены. В целом, у пациентов с раком почки с эмболией аневризмы нижней полой вены нет специфических клинических проявлений. Помимо местных и системных симптомов, вызванных первичным раком, у них могут наблюдаться отеки нижних конечностей, варикозное расширение вен нижних конечностей, варикозное расширение вен семенного канатика, варикозное расширение вен брюшной стенки, синдром обструкции печеночных вен, а также признаки и симптомы сердечно-сосудистого метастазирования (такие как одышка, возмущение яремной вены, шум в сердце и т.д.). Если нижняя полая вена полностью атретична и не формируется коллатеральное кровообращение, клиническая картина не очевидна, и диагноз в основном зависит от визуализации. Цветное доплеровское ультразвуковое исследование полезно для диагностики аневризмы нижней полой вены, а артериальная спектроскопия может быть использована для выявления аневризмы или тромбов, но на нее влияют такие факторы, как кишечный газ, ожирение и мастерство практикующего врача. Компьютерная томография показывает большие или длинные дефекты наполнения в полой вене, с гипо- или изоинтенсивным изображением эмболов, и может четко показать размер и расположение эмболов в полой вене, но она менее точна, чем КТ и МРТ. В последние годы использование чреспищеводного или интраоперационного интервенционного ультразвукового исследования для определения местоположения, размера и протяженности тромба, определения кровотока и дифференциации его от тромба значительно повысило точность диагностики в Считается необходимым при лапароскопической хирургии по поводу комбинированного тромбоза нижней полой вены. Kang Ning и др. описали применение интраоперационного интервенционного ультразвука в хирургии рака почки в сочетании с эмболией аневризмы нижней полой вены, при котором наличие или отсутствие эмболии и инвазии аневризмы исследовалось интраоперационно, корректировалось предоперационное стадирование эмболии аневризмы, уточнялась степень закупорки сосудов, что сыграло большую роль в отсутствии смещения эмболии аневризмы и остаточной эмболии аневризмы во время операции. 4. Хирургические методы лечения тромбоза нижней полой вены. Основными принципами операции являются обнажение и контроль нижней полой вены выше и ниже аневризмы, контралатеральной почечной вены и вовлеченных поясничных вен; полное удаление опухоли и аневризмы; предотвращение эмболии опухоли; минимизация кровотечения; поддержание гемодинамической стабильности; минимизация времени ишемии печени и почек и других важных органов. В зависимости от степени опухоли следует выбирать различные варианты хирургического лечения: ① Опухоль 0 класса: минимально инвазивная лапароскопическая техника или открытая операция, если нет технической возможности, перерезание почечной вены на проксимальном конце опухоли и удаление ее вместе с почкой и периренальным жиром, без блокирования контралатеральной почечной вены и нижней полой вены. (ii) Варианты хирургического лечения опухолевых эмболий I и II степени: выберите, например, шевронный разрез, чтобы эффективно контролировать крупные брюшные сосуды, облегчить перевязку почечных артерий и вен, уменьшить кровотечение и облегчить ведение крупных почечных опухолей. При опухолевых эмболиях, удаленных от илеоцекального положения, нижняя полая вена выше и ниже эмбола может быть закрыта щипцами Сатинского, стенка нижней полой вены может быть разрезана на уровне почечной вены, эмбол может быть удален вместе с опухолью, почкой и периренальным жиром, а разрезанная нижняя полая вена может быть сшита in situ или закрыта перикардиальной заплатой, обычно без необходимости применения вспомогательных хирургических методов. С развитием малоинвазивных методов, при раке почки в сочетании с опухолевым тромбом степени 0, степени I или даже степени II, для завершения операции по удалению опухолевого тромба можно использовать лапароскопические малоинвазивные методы. В первом сообщении в Китае Xing Nianzeng и др. впервые выполнили заднее лапароскопическое радикальное лечение рака почки в сочетании с опухолевым тромбозом почечной вены I степени, используя лапароскопическое интервенционное УЗИ для определения местоположения и границ опухолевого тромбоза нижней полой вены, а также для обнаружения сигналов кровотока. (iii) Варианты хирургического лечения опухолевых эмболий III и IV степени: Опухолевые эмболии III и IV степени широко распространены и технически сложны для выполнения, требуют тесного сотрудничества между кардиоторакальной хирургией, сосудистой хирургией, анестезиологией и другими отделениями, а также вспомогательных хирургических методов для завершения операции. Может быть выбран метод Шеврона с удлиненным угловым разрезом грудной клетки или комбинированным торакоабдоминальным разрезом, обычно требующий сердечно-легочного шунтирования, глубокой гипотермической остановки или внутривенной диверсии, а также положения головой вниз для предотвращения воздушной эмболии. При необходимости может быть выбран одновременный разрез открытой грудной клетки, чтобы облегчить своевременную эмболизацию в случае легочной эмболии и предотвратить фрагментацию эмбола при его извлечении из предсердия или легкого. Если стенка нижней полой вены сильно повреждена, реваскуляризация может быть выполнена, например, с использованием искусственных сосудов.