Резекция карциномы нижней полой вены с защитой фильтра нижней полой вены при раке почки
Фэн Сян1 Цзин Цайпин1 Хоу Цзяньго2 Гао Сю2
У пациентов с раком почки в сочетании с тромбозом нижней полой вены резекция тромбоза нижней полой вены одновременно с радикальной резекцией рака почки по-прежнему дает хороший прогноз, но, к сожалению, многие пациенты отказываются от хирургического лечения из-за высокого риска процедуры. Основной интраоперационный риск связан со сдавлением нижней полой вены во время отделения опухоли, что приводит к смещению ракового эмбола и вызывает тромбоэмболию легочной артерии, которая обычно приводит к летальному исходу. С 2006 года автор использовал временный фильтр нижней полой вены Tempofilter II для защиты нижней полой вены при тромбэктомии по поводу рака почки и добился хороших результатов лечения, метод операции и результаты представлены следующим образом: Фэн Сян, отделение сосудистой хирургии, Шанхайская больница Чанхай
1 Данные и методы
1.1 Клинические данные С октября 2006 года по май 2008 года было выполнено в общей сложности восемь случаев тромбэктомии рака нижней полой вены под защитой временных фильтров нижней полой вены Tempofilter II, включая семь случаев почечно-клеточной карциномы и один случай нефробластомы. Клинические данные всех пациентов представлены в таблице 1. При предоперационном обследовании отдаленных метастазов обнаружено не было. Основными клиническими проявлениями пациентов были безболезненная гематурия или боль в пояснице, при физикальном обследовании пальпировалось образование в правой поясничной области, в 4 случаях в анамнезе были двусторонние отеки нижних конечностей, которые прошли при поступлении, в 1 случае при физикальном обследовании было выявлено варикоцеле слева от семенной вены, в 2 случаях были расширены поверхностные вены в брюшной стенке. Таблица 1.
Таблица 1. Клинические данные пациентов
Нет.
Секс
Возраст (годы)
Предоперационная диагностика
Максимальный диаметр опухоли (см)
Место ракового тромба нижней полой вены
Расстояние между проксимальным концом ракового тромба и правым предсердием (см)
1
Женский
43
рак правой почки
8.5
внутрипечёночный сегмент
3.0
2
Мужчина
47
Рак правой почки
9.0
Внутрипеченочный сегмент
2.5
3
Женский
37
Рак правой почки
10.5
Внутрипеченочный сегмент
2.5
4
Мужчина
7
Правая нефробластома
10.0
Внутрипеченочный сегмент
2.0
5
Мужчина
55
Рак правой почки
11.0
Внутрипеченочный сегмент
2.5
6
Женский
42
рак правой почки
7.5
Нижний печеночный сегмент
6.0
7
Женский
72
Рак правой почки
13.0
внутрипечёночный сегмент
2.0
8
Мужчина
49
Рак правой почки
9.0
Подпеченочный сегмент
6.0
1.2 Classification of inferior vena cava carcinoma[1] Clinically, there are four types of inferior vena cava carcinoma according to the anatomical location of the proximal end of the carcinoma in the inferior vena cava: (1) renal vein type (type I): the carcinoma is not more than 2 cm above the opening of the renal vein; (2) subhepatic type (type II): the carcinoma is more than 2 cm from the opening of the renal vein but does not exceed the level of the hepatic portal; (3) intrahepatic type (type III): the carcinoma exceeds the level of the hepatic portal but is below the diaphragm; (4) supra-diaphragmatic type (type IV): the carcinoma exceeds the level of the diaphragm and can reach the right atrium. (3) внутрипеченочный тип (тип III): раковый тромб превышал уровень porta hepatis, но находился ниже диафрагмы; (4) наддиафрагмальный тип (тип IV): раковый тромб превышал уровень диафрагмы и мог достигать правого предсердия. Из восьми случаев в этой группе два были типа II (случай 6 и случай 8), а шесть — типа III.
1.3 Метод имплантации временного фильтра нижней полой вены У всех восьми пациентов использовался временный фильтр нижней полой вены Temofilter II фирмы Beltran. Фильтры имплантировались за 1 день до операции или утром в день операции. Имплантация проводилась в кабинете DSA, пациент лежал на столе DSA, голова наклонена влево, под местной анестезией пунктировалась правая внутренняя яремная вена, катетер 5F pigtail вводился в проксимальный конец ракового тромба в нижней полой вене, пациенту давалась инструкция задержать дыхание и ввести 20 мл контрастного вещества со скоростью 10 мл/с. Точно измерялось расстояние проксимального конца ракового тромба от отверстия правого предсердия. Если направляющая проволока плавно проходит через зазор между раковым тромбом и стенкой нижней полой вены в нижний почечный сегмент нижней полой вены, катетер бокового порта на конце 5F меняют, а изображение повторяют, чтобы получить полную картину расположения ракового тромба. После маркировки места расположения ракового тромба дилататор и доставочная оболочка временного фильтра нижней полой вены Tempofilter II вводятся по направляющей проволоке, после установки дилататор выводится в просвет фильтра, а оливковая головка доставочного стержня фиксируется подкожно в шее.
1.4 Метод резекции ракового эмбола У всех восьми пациентов использовалась общая анестезия. Для входа в брюшную полость был сделан срединный верхний разрез живота или поперечный разрез правой прямой мышцы живота, были разрезаны печеночно-толстокишечная связка и латеральная брюшина, чтобы продвинуть толстую кишку и ее брыжейку к средней линии, и был выполнен маневр Кошера для освобождения двенадцатиперстной кишки в обратном направлении слева, обнажая вентральный аспект почки и переднюю полую вену.
У пациентов с эмболией карциномой III типа сначала опухает почка до такой степени, что только правая почечная вена соединяется с нижней полой веной. Освобождаются нижняя печеночная, нижняя почечная и левая почечная вены, затем печеночная круглая связка оттягивается вниз, связка печеночного дешевого крепления освобождается от левой треугольной связки, левая доля печени поворачивается вправо и задняя нижняя печеночная вена освобождается примерно на 2 см ниже диафрагмы, в этот момент имплантированный фильтр может быть пальпирован в задней нижней печеночной вене и освобождается печеночно-двенадцатиперстная связка. Левая почечная вена, нижняя почечная вена, задняя нижняя печеночная вена и гепатопортал поочередно блокируются. Нижняя печеночная вена рассекается в продольном направлении, раковый тромб и опухоль правой почки удаляются под прямым зрением, нижняя полая вена промывается гепариновым раствором, а фильтр пальцем прощупывается на предмет остаточного ракового тромба. Фильтр удаляется непосредственно через правую внутреннюю яремную вену после закрытия брюшной полости, и дальнейшая визуализация не проводится.
При карциномном эмболе II типа имплантированный фильтр нижней полой вены можно прощупать под печенью, когда нижняя полая вена исследована, нижняя печеночная вена, нижняя почечная вена и левая почечная вена освобождены, и когда опухоль почки освобождена, пока только почечная вена не соединена с нижней полой веной, каждая вена блокируется по очереди в вышеуказанном порядке, нижняя печеночная вена разрезается под прямым зрением, карциномный эмбол вырезается и удаляется вместе с опухолью правой почки, нижняя полая вена промывается гепариновым раствором, шов CV-5 закрывается. Нижняя полая вена промывалась гепариновым раствором и закрывалась швами CV-5. Левая почечная вена, инфраренальная полая вена и инфрапеченочная полая вена поочередно освобождались блокирующими щипцами.
2 Результаты
Все 8 процедур прошли успешно, без интраоперационной тромбоэмболии легочной артерии.
Проксимальный конец ракового тромба нижней полой вены находился на расстоянии 2,0-6,0 см от отверстия правого предсердия, в 6 случаях III типа и в 2 случаях II типа, что соответствовало результатам предоперационной КТ.
В семи случаях раковый тромб не был явно прикреплен к стенке нижней полой вены, и тромб был удален целиком. В одном случае (случай 7) раковый тромб был плотно прикреплен к стенке нижней полой вены, а просвет правой почечной вены нижней полой вены был инфильтрирован опухолью, поэтому тромб был фрагментирован во время резекции.
В шести случаях III типа интраоперационный печеночный портальный блок длился 10-17 минут, без существенных послеоперационных изменений функции печени. Во время блокады нижней полой вены после печени систолическое артериальное давление снизилось на 20-40 мм рт.ст., и во всех 6 случаях была проведена блокада брюшной аорты. Во время интраоперационной внутрипеченочной блокады нижней полой вены в двух случаях II типа не было значительных колебаний артериального давления.
Интраоперационных осложнений и периоперационных смертей не было.
3 Обсуждение
Почечно-клеточная карцинома является распространенной злокачественной опухолью мочевыводящих путей, а тромбоз почечных вен и нижней полой вены может возникать примерно у 4%-10% пациентов с раком почки в тот же период, из которых 2%-16% могут распространяться на правое предсердие. В 1972 году Скиннер и др. сообщили о 5-летней выживаемости в 55% при радикальном лечении рака почки с полным удалением тромба [2]. В настоящее время общепризнано, что если не обнаружены местные или отдаленные метастазы, прогноз остается хорошим при радикальной резекции рака почки вместе с удалением тромба почечной вены и удалением тромба нижней полой вены [3].
Наиболее важным вопросом во время операции является предотвращение тромбоэмболии легочной артерии, вызванной сдавливанием нижней полой вены во время освобождения от опухоли. В литературе для предотвращения смещения использовался интраоперационный контроль проксимальной нижней полой вены или экстракорпоральное кровообращение и глубокий гипотермический арест [4,5]. Выбор конкретного хирургического подхода зависит от степени распространения ракового тромба в нижнюю полую вену и наличия или отсутствия инвазии стенки нижней полой вены. Для тромбоза нижней полой вены IV типа (надпеченочного) в настоящее время общепризнано, что экстракорпоральное кровообращение (с глубоким гипотермическим арестом или без него) является наиболее безопасным и эффективным методом, в то время как для I типа (почечной вены) и II типа (подпеченочного), из-за низкого расположения тромба, используется стандартная радикальная нефрэктомия и подпеченочный блок нижней полой вены, но интраоперационное удаление более крупной опухоли не позволяет избежать смещения опухоли и сдавления нижней полой вены. Полностью избежать смещения ракового тромба невозможно. При тромбозе нижней полой вены III типа (внутрипеченочного) некоторые авторы выступают за экстракорпоральное кровообращение, преимущество которого заключается в том, что оно позволяет хирургу комфортно удалить тромб в бескровной среде и обеспечивает тщательное наблюдение, чтобы часть тромба не прилипла к стенке сосуда и не была удалена, что делает процедуру безопасной [6]. Однако после экстракорпорального кровообращения и глубокого криовоздействия могут возникнуть нарушения коагуляции, локальные ишемические повреждения и неврологические последствия. Поэтому также было предложено интраоперационно перекрыть нижнюю полую вену за поддиафрагмальной печенью, чтобы предотвратить смещение ракового эмбола и эффективно контролировать кровотечение без установления экстракорпорального кровообращения [7]. Это не позволит избежать смещения печени и сдавления ракового тромба в нижней полой вене внутрипеченочного сегмента при освобождении задней печеночной нижней полой вены.
Поэтому, если защитное устройство, предотвращающее смещение ракового тромба в проксимальном конце нижней полой вены, установлено до освобождения опухоли, нет необходимости беспокоиться о смещении ракового тромба во время интраоперационного освобождения опухоли, а захват фильтра нижней полой вены, используемый для предотвращения смещения тромба глубокой вены, можно использовать для захвата ракового тромба в нижней полой вене, объем которого превышает объем тромба нижней глубокой вены. Однако, в отличие от профилактики смещения ТГВ нижних конечностей, к фильтру для предотвращения смещения ракового тромба предъявляется несколько требований: 1) фильтр может быть легко удален после операции, чтобы пациент не принимал антикоагулянтные препараты в течение длительного времени после операции; 2) фильтр может быть правильно закреплен в ограниченном пространстве между проксимальным концом ракового тромба и отверстием правого предсердия, чтобы предотвратить смещение фильтра в правое предсердие. Среди имеющихся привязных фильтров нижней полой вены этому требованию отвечает временный фильтр нижней полой вены Tempofilter II. Фильтр имплантируется в правую внутреннюю яремную вену и фиксируется к нижней полой вене с помощью доставочного стержня. Пока проксимальный конец ракового эмбола находится на расстоянии более 2 см от отверстия правого предсердия, фильтр может быть надежно зафиксирован.
Поскольку временный фильтр нижней полой вены Tempofilter II требует фиксации не менее 2 см нижней полой вены, этот метод можно использовать для эмболий типов I, II и III, но не для эмболий типа IV.
Еще одной проблемой при тромбэктомии из нижней полой вены является контроль кровотечения, которое легче остановить через нижнюю полую вену при тромбозе I и II типа, тогда как при тромбозе III типа мы использовали метод блокады кровотока всей печени. Однако во время блокады задней нижней печеночной вены артериальное давление пациента сильно колебалось, поэтому перед блокадой анестезиолог должен был содействовать быстрому расширению через вену верхней конечности. Если артериальное давление оставалось нестабильным, ассистенту можно было поручить прижать брюшную аорту к позвоночнику в плоскости почечной артерии, что могло значительно повысить артериальное давление.