Аннотация Цель: изучить эффективность спленэктомии в сочетании с рассечением сосудов перикарда. Методы:Выполнялась модифицированная спленэктомия in situ, при которой селезеночная верхушка и периспленическая связка рассекались рядом с селезенкой, а сама селезенка оставалась in situ, и в заключение рассекались желудочные сосуды у верхнего полюса селезенки. Перипанкреатические сосуды рассекались селективной сосудистой диссекцией, которая шла вплотную к желудку и пищеводу, сохраняя передний и задний стволы блуждающего нерва. Портальная вена канюлировалась через селезеночную вену, а для профилактики тромбоза системы воротной вены в послеоперационном периоде в портально-селезеночную вену постоянно капался гепариновый физраствор. Результаты: в 31 случае после операции свободное портальное давление (СПД) снизилось в среднем на 8 см вод. ст., а средний объем операционного кровотечения составил 420 мл. Хирургических смертей не было, нарушений опорожнения желудка и тромбоза воротной вены в ближайшем послеоперационном периоде не наблюдалось. Рецидивов кровотечения и печеночной энцефалопатии не было, а через 6 месяцев после операции при УЗИ было выявлено 3 случая (9,68%) сагиттального тромбоза воротной вены. Заключение: трехаппроксимационная спленэктомия с рассечением сосудов перикарда сопровождается меньшим кровотечением и позволяет эффективно снизить портальное венозное давление; капельное введение гепарина через канюлю селезеночной вены позволяет эффективно снизить частоту послеоперационного тромбоза воротной вены. Ключевые слова Портальная гипертензия, спленэктомия in situ, селективная перипортальная диссекция сосудов, тромбоз воротной вены, метод тройной аппроксимации С января 2005 г. мы выполнили усовершенствованную спленэктомию в сочетании с перипортальной диссекцией сосудов у 31 пациента с портальной гипертензией с удовлетворительными результатами, которые представлены ниже. 1 Клинические данные 1. 1 Общие данные В этой группе был 31 пациент, в том числе 21 мужчина и 10 женщин, в возрасте от 28 до 58 лет, в среднем 43 года, все они были пациентами с постгепатитным циррозом печени, сопровождавшимся различной степенью спленомегалии и гиперспленизма. В 19 случаях в анамнезе был разрыв варикозного расширения вен пищевода и кровотечение, в 8 случаях — острый разрыв варикозного расширения вен пищевода и кровотечение с экстренной операцией, в 4 случаях — тяжелое варикозное расширение вен с красным знаком, выявленное при эндоскопии. В 17 случаях из 31 пациента была выявлена функция печени Child A, в 12 случаях — Child B и в 2 случаях — Child C. 1.2 Методы операции (1) Спленэктомия in situ: косой разрез под левой боковой костью в брюшной полости, интубация правой гастроретинальной вены в основной ствол воротной вены, измерение свободного портального давления (СПД) методом стеклянной водяной колонки до спленэктомии, после спленэктомии и после прекращения кровотока. Селезеночную артерию перевязывали у верхней границы поджелудочной железы, гастроспленочную связку рассекали по большой кривизне желудка в левую сторону до иссечения всех коротких желудочных сосудов надселезеночного полюса, последующие этапы были такими же, как при методе спленэктомии in situ, описанном Сунь Вэньбином1 . Когда надселезеночный полюс и дно желудка были близко друг к другу, периспленочную связку и ткани рассекали, прижимая к селезенке в последовательности от передней к задней и от нижней к верхней части желудка, а когда сосуды были перевязаны и затем отсечены, надселезеночный полюс прижимали к селезенке для зажима длинным изогнутым сосудистым зажимом. Наконец, длинный изогнутый сосудистый зажим плотно прижимался к верхнему полюсу селезенки, и для удаления селезенки короткие желудочные сосуды перерезались со стороны селезеночной части сосудистого зажима. (2) Селективная перипанкреатическая диссекция сосудов и сохранение блуждающего нерва: передняя плазматическая мембрана пищевода рассекалась от левой стенки пищевода до диафрагмы, передний ствол блуждающего нерва отделялся и поднимался вверх, а ветви блуждающего нерва к кардии и нижней части пищевода отсекались. После освобождения блуждающего нерва сосуды вокруг нижней части пищевода и верхней половины желудка рассекались в соответствии с селективной диссекцией сосудов, описанной в литературе2,3 . (3) Канюляция селезеночной вены: силиконовый катетер 7F вводили через нижний полюс селезеночной вены на глубину 5 см, катетер дважды перевязывали и фиксировали из селезеночной вены, а затем выводили из левой верхней части брюшной стенки. Катетер брюшного сегмента закрывали задним перитонеальным швом для предотвращения его вытаскивания при перистальтике или удалении дренажной трубки в послеоперационном периоде. Катетер был подключен к насосу для доставки лекарственных препаратов за пределы организма, а в послеоперационном периоде предполагалось применение антикоагулянтов. Инфузию гепарина через селезеночную вену начинали в послеоперационном периоде при отсутствии явного кровотечения, отсутствии явных нарушений коагуляционной функции и достижении количества тромбоцитов 40×109/л и более. Гепариновый физраствор объемом 100 мл (содержащий 50 тыс. ЕД гепарина натрия) вводили во внутривенный саморегулируемый анальгетический насос, скорость инфузии устанавливали на уровне 0,5 мл/ч. Инфузию продолжали более 2 недель, а через 3-4 недели трубку удаляли. При явном повышении уровня тромбоцитов назначались аспирин в энтеральной оболочке и пансентин перорально до снижения уровня тромбоцитов до нормы. 2 Результаты Время операции у 31 пациента составило от 180 до 260 (220±126) мин. Интраоперационное кровотечение составило от 350 до 1150 (420±438) мл. Большинство операционных кровотечений было из периферических сосудов пищевода и дна желудка во время диссекции, а кровотечение при спленэктомии было редким. Послеоперационное ФПП у всех было снижено по сравнению с дооперационным периодом, причем снижение составило от 5 до 13 (8±3,5) см вод. ст. Два случая легкой печеночной энцефалопатии и два случая плеврального выпота, возникшие в послеоперационном периоде, были излечены после консервативного лечения, хирургической смертности не было, обструкции опорожнения желудка и тромбоза воротной вены в последнем периоде операции не было. После антикоагуляции при установке селезеночной вены кровотечений и катетерных осложнений не возникало. Ультразвуковая допплерография проводилась через 3 недели, 6 месяцев, 1 год и 3 года после операции. Все случаи были прослежены в течение 6 месяцев, а частота наблюдений через 1 и 3 года после операции составила 87,1% (27/31) и 75% (18/24) соответственно. Через 6 месяцев после операции в трех случаях был обнаружен тромб в сагиттальной части левой ветви воротной вены, частота которого составила 9,68%, через 1 год после операции в этих трех случаях не было значительных изменений, а у остальных пациентов тромбоз не был обнаружен. Рецидивов кровотечений и печеночной энцефалопатии у наблюдаемых пациентов не было. 3 ОБСУЖДЕНИЕ Традиционная спленэктомия предполагает сначала рассечение всех связок и спаек вокруг селезенки, а затем перевязку и рассечение селезеночной верхушки после полного освобождения периферии селезенки. При портальной гипертензии кровеносные сосуды в спленоренальных связках, спленодиафрагмальных связках или спаечных тканях за селезенкой не могут быть зажаты, рассечены или лигированы под прямым углом зрения, и тупое ручное рассечение часто приводит к массивным кровоизлияниям. Иногда увеличенная селезенка широко прилегает к окружающим тканям, в ней широко развито коллатеральное кровообращение, селезеночные сосуды и сосуды в окружающих связках расширены, стенки сосудов истончены, и насильственное удаление селезенки может легко привести к разрыву селезеночной верхушки или разрыву варикозных сосудов периспленического пространства, что приводит к кровоизлиянию. Перевязка большого пучка селезеночной ветви и наложение слепого зажима после кровотечения могут легко повредить хвост поджелудочной железы, что приведет к таким серьезным осложнениям, как послеоперационный панкреатический свищ и субфренальная инфекция. Кроме того, разделение селезеночной хилумы и селезеночного перикарда приведет к разрушению уже сформировавшихся транспортных ветвей между селезеночной и почечной венами, а спонтанные шунты между селезеночной и почечной венами формируются в 9,3-13,8% случаев портальной гипертензии.4,5 Кроме того, через периферию селезенки проходит большое количество гастро-ренальных шунтов из коллатеральных сосудов.6 Повреждение этих коллатеральных сосудов при спленэктомии неизбежно приведет к незначительному снижению или даже повышению портального венозного давления в послеоперационном периоде. Поэтому мы применяли метод спленэктомии in situ с предварительной обработкой верхушки селезенки и ее освобождением вблизи селезенки. Преимущества этого метода: (1) освобождение вблизи селезенки защищает уже сформировавшееся коллатеральное кровообращение; (2) позволяет сохранить достаточно длинную селезеночную вену, что удобно для выполнения спленоренального венозного шунтирования после спленэктомии, если портальное давление существенно не снижается; сохранение достаточно длинной селезеночной вены также позволяет использовать ее коллатеральные ветви для выполнения канюляции селезеночной вены; (3) нет необходимости в повреждении хвоста поджелудочной железы. В нашей группе через три дня после операции в дренажной жидкости селезеночной ямки регулярно определяли амилазу, которая была отрицательной; (4) меньшее интраоперационное кровотечение. На практике мы обнаружили, что у большинства пациентов с портальной гипертензией верхний полюс селезенки и дно желудка расположены близко друг к другу, и в это время очень легко вызвать кровотечение, если сначала отрезать и перевязать короткие желудочные сосуды, что часто заставляло хирурга использовать селезеночные зажимы для спешного рассечения селезеночной ножки, что легко приводило к травме поджелудочной железы и повреждению коллатерального кровообращения. В нашей группе только в 9 случаях из 31 успешно выполнена спленэктомия in situ по описанной в литературе методике1 , при этом в 22 случаях (71%) были иссечены только короткие желудочные сосуды, связанные с селезеночным бугром, селезеночно-почечная и селезеночно-колоночная связки, при этом длинный изогнутый сосудистый зажим зажимался вблизи верхнего полюса селезенки, а короткие желудочные сосуды рассекались с селезеночной стороны зажима, что было удобно и безопасно. При рассечении сосудов перикарда следует обращать внимание на защиту параэзофагеальной воротной вены, что уже давно является общепринятым в нашей стране и за рубежом.2,3,7 При операции рассекается только перфорантная вена воротной вены в дно желудка и нижнюю часть пищевода, что не только эффективно для декомпрессии подслизистого варикозного образования нижней части пищевода, но и сохраняет спонтанный шунтирующий канал организма. Непреднамеренное рассечение параэзофагеальной транспортной ветви вены неизбежно приведет к перекрытию спонтанного портального шунта, что нивелирует эффект спленэктомии и рассечения левой желудочной артерии в снижении портального давления, и в результате послеоперационное портальное давление не снижается или даже повышается. Xie Min et al8 сообщили, что после селективного иссечения перикардиальных сосудов портальное венозное давление значительно снизилось по сравнению с дооперационным периодом. Было проведено сравнительное исследование селективной и неселективной диссекций сосудов перикарда9 , в результате которого было установлено, что эффект послеоперационного снижения давления в первом случае был значительно лучше, чем во втором. Послеоперационное давление в воротной вене в нашей группе также снизилось во всех случаях, в среднем на 8 см вод. ст. Однако из-за влияния традиционных теорий и технических ограничений в Китае до сих пор пропагандируется принцип «полного иссечения» перигастральных фундус-пищеводных коллатеральных сосудов, включая «высокие пищеводные ветви» и «эктопические высокие пищеводные ветви». «Хотя этот метод позволяет достичь цели эффективного гемостаза, уже сформированный естественный шунт искусственно разрушается, а избыточное послеоперационное портальное давление может легко способствовать формированию новых коллатеральных сосудов, что является важным фактором, вызывающим рецидивы кровотечения в послеоперационном периоде. Мы считаем, что интраоперационный подход «тройной близости» — близко к селезенке, желудку и нижней части пищевода — эффективно защищает естественный шунт и поддерживает снижение портального давления в результате спленэктомии и рассечения левой желудочной артерии, эффективно останавливая кровотечение. Такая диссекция требует более тонкой техники и более длительного оперативного времени по сравнению с традиционным методом. На начальном этапе хирург должен обладать достаточным терпением, особенно при работе с селезеночными портальными сосудами, избегать надавливания диссекционными щипцами, когда задний аспект сосудов не идентифицирован, и использовать метод лигатуры с последующей диссекцией для поочередного рассечения сосудов после их разделения. Тромбоз воротной вены является важным фактором рецидива варикозного расширения вен пищевода и фундального отдела после операций по прерыванию кровотока. Резкое увеличение количества тромбоцитов и сокращение протромбинового времени после операции разъединения позволяет легко сформировать тромб за короткий промежуток времени. По данным Wang Maochun et al10 , наиболее часто тромбоз воротной вены возникал через 11-18 дней после операции. Поэтому применение антикоагулянтов в раннем послеоперационном периоде особенно важно для профилактики послеоперационного тромбоза воротной вены. Проксимальный сегмент селезеночной вены, имеющий вялый кровоток после отлучения, является наиболее уязвимым местом для тромбоза, который может быть смещен или постепенно прорастать в основной ствол воротной вены. Поэтому проксимальный сегмент селезеночной вены является ключевым участком для профилактики тромбоза после операции. По данным Xue Laxzhou et al11 , интраоперационная канюляция через селезеночную вену и непрерывное послеоперационное капельное введение низкомолекулярной декстрозы не привели к послеоперационному тромбозу у 36 пациентов, тогда как в 13 из 35 случаев (27,14%), когда этот метод не применялся, тромбоз образовался. Использование прямого введения препарата через канюлю селезеночной вены должно быть более эффективным способом профилактики тромбоза воротной вены в раннем послеоперационном периоде из-за высокой концентрации препарата в воротной вене и низкого вмешательства в системный механизм коагуляции. Мы использовали ежедневные инъекции солевого гепарина через канюлю селезеночной вены, что также привело к значительному снижению частоты тромбозов.12 Однако повторные экстракорпоральные инъекции сопряжены с риском развития портального флебита. С 2007 года мы перешли на использование для введения гепарина внутривенного автономного анальгетического насоса, поэтому раствор гепарина вводится непрерывно и медленно с помощью данного типа насоса. После применения данного метода мы считаем, что он может не только снизить нагрузку на медперсонал, но и оказать длительное антикоагулянтное действие, достичь цели эффективной профилактики тромбоза воротной вены, интраоперационная и послеоперационная операция проста и понятна, это более идеальный метод профилактики тромбоза воротной вены после спленэктомии в сочетании с перипортальным рассечением сосудов кардии. Ссылки (опущены)