Несколько дней назад молодая медсестра из нашей больницы пришла ко мне с копией своего собственного заключения УЗИ и с тревогой спросила, является ли одиночный полип размером 0,9 см, появившийся на ее желчном пузыре, раковым. В связи с этим я считаю необходимым представить новую точку зрения на текущее лечение рака желчного пузыря. С клинической точки зрения, есть люди, которых беспокоит рак желчного пузыря из-за камней и полипов, люди, которые явно находятся в группе высокого риска, но пропустили скрининг, и люди, у которых рак желчного пузыря был случайно обнаружен, но не удален полностью. С развитием соответствующих исследований мы смогли оказать более эффективную помощь. Рак желчного пузыря — очень агрессивная злокачественная опухоль, характеризующаяся ранним метастазированием в лимфатические узлы, прямой инфильтрацией ткани печени, а также склонностью к абдоминальной имплантации и гематогенному метастазированию. Смертность при этом заболевании очень высока, 5-летняя выживаемость составляет 5%, а средний период выживания — 5-8 месяцев. Это настоящий король раковых заболеваний из-за плохого долгосрочного исхода по сравнению с раком печени и раком поджелудочной железы. К факторам высокого риска относятся: пожилые женщины, крупные камни, аденоматозные полипы. Этиология первичного рака желчного пузыря до сих пор не известна. Однако, по общему мнению, холецистит, желчнокаменная болезнь, бактериальная инфекция, нарушение обмена желчных кислот и гиперплазия слизистой оболочки желчного пузыря связаны с возникновением рака желчного пузыря. Кроме того, диета с высоким содержанием жиров, курение и алкоголизм также являются факторами риска возникновения рака желчного пузыря. Соотношение заболеваемости раком желчного пузыря среди мужчин и женщин составляет 1:2,7, а средний возраст заболевших — 65,2 года. На ранней стадии часто отсутствуют специфические симптомы, а когда рак обнаруживается, он в основном находится на поздней стадии, и только те, кто может быть удален хирургическим путем, могут иметь более длительную выживаемость. Согласно отечественной статистике, 31,6% больных раком желчного пузыря одновременно имеют камни в желчном пузыре; возникновение рака желчного пузыря тесно связано с размером камней, и частота рака желчного пузыря составляет 1,0% при камнях диаметром 10 мм; 2,4% при камнях диаметром 20-22 мм; 10% при камнях диаметром >30 мм. Полипы желчного пузыря делятся на холестериновые полипы и аденоматозные полипы. Если аденоматозные полипы представляют собой одиночные, широкие полипы диаметром >1 см, то вероятность злокачественной трансформации значительно возрастает. Зарубежные исследования показали, что между доброкачественными полипами желчного пузыря, аденомой желчного пузыря и раком желчного пузыря может существовать патогенетическая последовательность, и обычно требуется от 3 до 10 лет, чтобы атипичная гиперплазия переросла в рак. Холестериновые полипы, с другой стороны, не являются раковыми, поэтому, когда вы сталкиваетесь с этим типом пациентов, вы можете позволить ему расслабиться. В заключение хочу сказать, что с клинической точки зрения, когда встречаются женщины среднего возраста или пожилые женщины старше 60 лет с заполненными желчными камнями или полипами желчного пузыря более 1 см или фарфоровым желчным пузырем, необходимо сделать дополнительный акцент на регулярном тщательном осмотре или даже профилактическом удалении желчного пузыря. Если пациенту проводится операция по поводу камней или полипов, необходимо направить его на интраоперационное экспресс-патологическое исследование, чтобы избежать послеоперационного диагноза рака и повторной операции. Диагностическая комбинация должна включать: опухолевые маркеры + УЗИ + МРТ. Измерение опухолевых маркеров оказывает большую помощь в диагностике рака желчного пузыря. Например, когда сывороточный карциноэмбриональный антиген (CEA) >4ng/мл, специфичность диагностики рака желчного пузыря с клиническими проявлениями составляет 93%, а чувствительность — 50%; чувствительность сывороточного уровня CA199 >20U/мл составляет 79,2%, а специфичность — 89,2%. Однако этот тест может быть не повышен на ранних стадиях рака, или при сочетании с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и некоторыми опухолями могут возникать ложноположительные результаты, поэтому его необходимо сочетать с визуализирующими тестами. Ультразвук — самый простой и надежный способ показать желчный пузырь. Ультразвуковое исследование имеет точность более 90% и является первым выбором для диагностики заболеваний желчного пузыря. Благодаря постоянной замене инструментов, теперь можно четко наблюдать не только размер поражений желчного пузыря, но и кровоток в них, чтобы определить, возник ли рак, а также наблюдать, есть ли явные метастазы в лимфатических узлах и вовлечена ли печень, а опытные специалисты могут даже определить, какой слой желчного пузыря вовлечен в поражение. МРТ стала идеальным инструментом для выявления рака желчного пузыря благодаря хорошей контрастности тканей и многоуровневым характеристикам визуализации, с ее помощью можно обнаружить утолщение стенки желчного пузыря, инфильтрацию паренхимы печени и метастатическое увеличение близлежащих лимфатических узлов. Объем операции при раке желчного пузыря стадии T1b включает: холецистэктомию + резекцию печеночного сегмента IV и V + иссечение лимфатических узлов. Рак желчного пузыря не имеет характерных проявлений на ранней стадии и его трудно отличить от хронического холецистита, поэтому пациенты в основном получают первую консультацию в больницах общего профиля. Многие случаи рака желчного пузыря обнаруживаются случайно после холецистэктомии по поводу желчных камней или холецистита или после лапароскопической холецистэктомии. Полное удаление опухоли может быть единственным способом лечения рака желчного пузыря. Хирургическое лечение рака желчного пузыря в разных случаях значительно отличается, и прогноз пациентов существенно различается. Клиническая стадия рака желчного пузыря является решающим фактором в объеме хирургической резекции и прогнозе рака желчного пузыря. Рак желчного пузыря стадии Т1а инвазирует только слизистую оболочку или пластинку желчного пузыря. Поскольку на этой стадии практически отсутствуют метастазы в лимфатических узлах, рак желчного пузыря может быть вылечен простой холецистэктомией, поэтому нет необходимости во вторичной операции. Многочисленные исследования подтвердили, что для пациентов с патологически подтвержденной стадией T1a рака желчного пузыря 5-летняя выживаемость только после холецистэктомии составляет 100% при условии, что обеспечены отрицательные края кистозного протока. Последние исследования были посвящены стадии T1b, т.е. можно ли выполнить резекцию желчного пузыря, если рак желчного пузыря инвазирует мышечный слой? Ранее считалось, что мышечный слой все еще локализован в желчном пузыре, и поэтому многие выполняли простую резекцию желчного пузыря при стадии T1b. Однако несколько последних доказательных медицинских фактов не подтверждают эту точку зрения. На прошлогоднем Всемирном конгрессе по гепатобилиарным и панкреатическим заболеваниям коллеги из США провели сравнительное изучение результатов лечения почти 1000 пациентов с раком желчного пузыря T1b и показали, что у пациентов, которым удалили только желчный пузырь, выживаемость и частота рецидивов были хуже, чем у тех, кому была проведена стандартная радикальная операция. 5-летняя выживаемость после радикальной резекции составила от 70% до 90%, в то время как 5-летняя выживаемость после холецистэктомии составила от 40% до 50%. Поэтому рак желчного пузыря стадии T1b, как и рак желчного пузыря стадии T2, следует лечить холецистэктомией + резекцией печеночного сегмента IV и V + иссечением регионарных лимфатических узлов. Для этих пациентов радикальная резекция является лучшим методом. В соответствии с вышеуказанными принципами управления, я предоставил эту медсестру, усовершенствовал соответствующие тесты и выполнил лапароскопическую хирургическую операцию, и послеоперационное заключение о патологии было полип аденомы желчного пузыря с очень удовлетворительными результатами.