С 1882 года, когда Ленгенбух впервые предложил холецистэктомию для лечения камней в желчном пузыре, эта процедура стала стандартом лечения камней в желчном пузыре при холецистите с ее превосходными результатами. 37 лет назад Муре впервые сообщил о лапароскопической холецистэктомии (ЛХ), и хотя она быстро завоевала популярность как так называемый «золотой стандарт» в лечении камней в желчном пузыре с ее мощными преимуществами минимальной травмы и быстрого восстановления, она все еще является по существу технической инновацией в холецистэктомии, включая нынешнюю роботизированную хирургию. «золотым стандартом», это все же, по сути, техническая инновация в холецистэктомии, включая выполняемую в настоящее время роботизированную операцию, а не изменение принципов лечения. В книге «Хирургия Хуан Цзя Цяня» (7-е издание) академик Хуан утверждает: «За исключением холедохостомии при остром холецистите в экстренных ситуациях, хирургическое лечение камней в желчном пузыре заключается в удалении патологического желчного пузыря, содержащего камни, и соответствующем лечении внехоледоховых осложнений камней». Принцип лечения хронического калькулезного холецистита должен заключаться в удалении поражения желчного пузыря, утратившего свою нормальную функцию, что уже давно является консенсусом в стране и за рубежом. В 2011 году Группа билиарной хирургии Китайского общества медицинских хирургов официально опубликовала «Консенсус экспертов по принятию решений в лечении доброкачественных заболеваний желчного пузыря» (далее «Консенсус 2011»), в котором обсуждаются основные принципы лечения доброкачественных заболеваний желчного пузыря, предлагается, что «холецистэктомия является стандартной процедурой при доброкачественных заболеваниях желчного пузыря, и ЛХ должна использоваться в качестве стандартной процедуры при доброкачественных заболеваниях желчного пузыря». Стандартная процедура при доброкачественных заболеваниях желчного пузыря, и ЛК должна быть первым выбором». «Практическая ценность холецистэктомии нуждается в дальнейшем изучении, и в настоящее время она подходит только для экстренного лечения в чрезвычайных условиях, а не как рекомендуемая процедура для плановой хирургии.»
Однако, в последние 10 лет или около того, расцвет холецистолитотомии (широко известной как «холецистэктомия») в Китае бросил серьезный вызов традиционной холецистэктомии. В некоторых подразделениях она даже стала процедурой выбора. На фоне этих споров многие пациенты и врачи находятся в замешательстве. В связи с растущим стремлением «удалить поражение, сохранив желчный пузырь» и появлением новых методик и оборудования, следует ли сегодня менять согласованные принципы лечения хронического холецистита и камней в желчном пузыре? При таком распространенном заболевании, распространенность которого в Китае составляет от 7% до 10%, нужно ли сохранять желчь? Или его следует сократить?
С этой целью мы провели обзор 317 клинических исследований по удалению камней из желчного пузыря из четырех основных медицинских научных баз данных (CNKI, Wanfang, Wipu, CMB) в Китае до марта 2014 года, чтобы выяснить, может ли эта процедура заменить холецистэктомию или стать одной из стандартных процедур лечения камней в желчном пузыре при хроническом холецистите.
При рассмотрении и анализе литературы можно выделить несколько основных спорных вопросов, которые привлекли особое внимание автора, а именно
1. следует ли проводить агрессивную билиарную консервативную операцию у бессимптомных пациентов с хроническим холециститом и камнями в желчном пузыре?
Первая трудность, как сказал академик Хуан Чжиган, говоря о трудностях билиарной хирургии в 21 веке, заключается в том, что она кажется легкой. Применение ЛК для лечения камней в желчном пузыре действительно кажется простым, но эта «простота» скрывает большую опасность. Из-за своей «простоты» и хирургических осложнений, возникающих при ее произвольном выполнении, билиарная реоперация является наиболее распространенной формой абдоминальной хирургии, и нередко, казалось бы, простая анатомическая процедура приводит к неблагоприятным последствиям, таким как недопустимость трансплантации печени, инвалидность или даже смерть. Поэтому многие эксперты и ученые призывают выполнять холецистэктомию с осторожностью, особенно у бессимптомных пациентов, а не только потому, что эту процедуру легко выполнить. В отношении бессимптомных пациентов в Основных принципах Консенсуса 2011 года специально указано, что «бессимптомные камни желчного пузыря не должны удаляться без разбора, а пациенты с неспецифическими желудочно-кишечными симптомами должны быть исключены в первую очередь. другие заболевания». И это с учетом того, что «по результатам 20-30-летнего наблюдения за такими пациентами, 60-80% пациентов не имеют осложнений в течение периода наблюдения». .
»Консенсус 2011″ также ссылается на данные литературы о том, что «пациенты с бессимптомными камнями в желчном пузыре по сути являются доброкачественной группой с легким течением, и необходимость профилактической холецистэктомии должна зависеть от точной оценки риска перспективного лечения». Предлагается, что «профилактическая резекция или перспективное лечение под регулярным наблюдением могут быть показаны при бессимптомных камнях в желчном пузыре; профилактическая резекция позволяет избежать таких осложнений, как холецистит и панкреатит, вторичных по отношению к камням, но увеличивает риск того, что пациент перенесет непосредственные и долгосрочные осложнения, связанные с холецистэктомией». Однако в отечественной литературе по холецистэктомии мы наблюдаем проблему бессистемного выполнения холецистэктомии. Многие отчеты включают «бессимптомные камни в желчном пузыре» в качестве показания к операции. Некоторые из показаний, о которых сообщается в литературе: «камни в желчном пузыре при различных состояниях», некоторые «только с ощущением полноты в эпигастрии после еды», «обнаруженные при физикальном обследовании отделения» и «бессимптомные камни в желчном пузыре». В некоторых случаях, «ощущение полноты в верхней части живота после еды», «обнаруженное при физическом обследовании в отделении» и «в возрасте 4 лет и 3 месяцев», всем была проведена операция по удалению желчных камней; в других случаях не было указано никаких показаний. Хотя количество работ, опубликованных по состоянию на март 2014 года, достигло 317, а число случаев — 32 090, что в 5,87 раза (317/54) и 7,20 раза (32 090/4454) больше, чем данные, представленные Wang Huiqun et al. четыре года назад, т.е. в 2010 году, соответственно, тем не менее, существуют большие сомнения в точности выводов о частоте рецидивов камней, полученных в результате анализа 317 работ (см. далее). Видно, что многие хирурги проводили процедуру наугад, потому что считали технику простой и выполнимой, еще не зная точных результатов процедуры. По мнению этих хирургов, поскольку техника удаления желчных камней проста в освоении, ее можно выполнять по желанию, и пока камни присутствуют, это является показанием, даже если они рецидивируют позже, для краткосрочного решения проблемы. Они не принимают во внимание тот факт, что операция сама по себе является инвазивной процедурой. При рассмотрении стратегии лечения какого-либо заболевания хирург должен сначала подумать, нужно ли пациенту инвазивное лечение, такое как «операция», для решения проблемы, т.е. «зачем это делать? Вопрос в том, «почему? Во-вторых, вопрос о том, какой вариант хирургического вмешательства следует выбрать для достижения наилучшего результата с наименьшими травмами и затратами, т.е. вопрос «что». Хотя литотрипсия желчного пузыря имеет положительные последствия для сохранения желчного пузыря, она все же является инвазивным хирургическим методом, и пациент, подвергающийся этой процедуре, также несет риск осложнений, таких как анестезия, утечка желчи и травма пищеварительного тракта, а также риск вторичной операции и бремя дополнительных расходов в случае рецидива камня, что также заслуживает тщательного рассмотрения как оператором, так и пациентом при принятии решения о стратегии лечения.
В этом смысле должно быть ясно, что пациентам, которые бессимптомны и могут наблюдаться в течение длительного периода времени, не следует удалять желчный пузырь вслепую; точно так же не следует проводить экстракцию желчных камней наугад. Как для холецистэктомии, так и для литотрипсии желчного пузыря, выбор следует делать тщательно, помня о проблеме перелечивания. Для наших хирургов должно стать консенсусом и основным принципом осторожное отношение к бессимптомным пациентам с доброкачественными заболеваниями. Что касается того, может ли длительное наблюдение за бессимптомными камнями в желчном пузыре привести к запоздалому лечению карциномы желчного пузыря, то это еще один аспект проблемы. Наше наблюдение за каменной болезнью желчного пузыря зависит не только от наличия или отсутствия клинических симптомов, но и от регулярного динамического наблюдения с применением различных биохимических и визуализационных диагностических мер, чтобы рассмотреть эволюцию заболевания и принять своевременное решение о необходимости хирургического вмешательства. Это не противоречит принципу, что «при доброкачественных заболеваниях хирургическое вмешательство следует проводить с осторожностью».
2. следует ли удалять и слепо сохранять желчный пузырь у пациентов с хроническим холециститом и камнями в желчном пузыре, у которых есть симптомы?
Холецистэктомия является одним из вариантов лечения симптоматического хронического холецистита с камнями в желчном пузыре, однако показания к ней заслуживают серьезного рассмотрения. На самом деле, холецистэктомия не является инновационной методикой, а применяется уже много лет. После открытия опасности камней в желчном пузыре при холецистите, почти одновременно с применением холецистэктомии для лечения этого заболевания, ученые уже исследовали возможность устранения камней и сохранения желчного пузыря с помощью лекарственной литотрипсии, литотрипсии и экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии, но постепенно и естественно были отменены из-за большого количества рандомизированных контролируемых исследований в стране и за рубежом, подтверждающих их низкий терапевтический эффект. В прошлом была разработана техника эндоскопической билиарной литотрипсии. Появление эндоскопической билиарной литотрипсии стало благом для пациентов, желающих «устранить болезнь, сохранив желчный пузырь», но эта методика по-прежнему является техническим усовершенствованием в лечении хронического холецистита и желчнокаменной болезни с использованием высоких технологий и не затрагивает механизм образования камней и основную проблему будущих рецидивов. В настоящее время за рубежом этот метод используется в основном для экстренного лечения пациентов высокого риска в чрезвычайных ситуациях, после чего проводится элективная холецистэктомия для удаления поражения и взятия заболевания под контроль, в то время как в Китае многие ученые предлагают сохранение желчевыводящих путей в качестве альтернативного варианта лечения ЖКБ. Согласно литературным данным, необходимо тщательно проанализировать целесообразность, в частности, следующих случаев.
Одним из них являются воспалительные гистологические изменения в стенке желчного пузыря. Нет документально подтвержденных исследований, подтверждающих, что слизистая желчного пузыря, в которой развились значительные воспалительно-пролиферативные гистологические изменения, может быть приведена в полное нормальное состояние путем удаления камней; однако существуют многочисленные исследования, подтверждающие, что хроническое воспаление тканей желчного пузыря, приводящее к атипичной гиперплазии эпителия слизистой оболочки, и длительное сдавливание слизистой желчного пузыря камнями диаметром >3 см может привести к канцерогенезу. Атрофический холецистит является фактором высокого риска развития рака желчного пузыря. В настоящее время в некоторых отделениях Китая встречаются «камни >3,6 см», «атрофический холецистит» и «желчный пузырь полон камней, до более чем 823» (трудно представить, что такой желчный пузырь функционировал нормально, без гистопатологических изменений в виде атипичной гиперплазии слизистой ткани), однако все они были пролечены с сохранением желчевыводящих путей и экстракцией камней.
Вторая касается связи между желчнокаменной болезнью и обменом веществ, семейной историей, генетическим наследованием и т.д. Совместное исследование больницы Ruijin при Медицинской школе Шанхайского университета Цзяотун и Каролинского института в Швеции показало, что холестериновая каменная болезнь относится к категории метаболического синдрома и что аномальный липидный обмен в энтерогепатической оси, включая гепатобилиарную систему и тонкий кишечник, является важным компонентом патогенеза камней. Это характеризуется аномальным увеличением экспрессии генов, связанных с липидным обменом (например, аденозинтрифосфат-связывающей кассеты (АТФ-связывающей кассеты) G5/G8, рецептора печени X альфа (LXRα), ядерного рецептора, регулирующего его экспрессию, и рецептора мусорщика B типа I (SRB1), рецептора печени HDL. В нескольких клинических исследованиях по сохранению желчных камней не хватает подробной информации о наличии или отсутствии семейной истории пациентов с камнями, а также о наличии или отсутствии отклонений в биохимических параметрах, таких как тесты на липидный и холестериновый обмен и метаболическую функцию. Некоторые сторонники сохранения желчного пузыря утверждают, что образование камней не связано с желчным пузырем и поэтому его следует сохранить, но не учитывают, что у пациентов с камнями в желчном пузыре, связанными с генетикой, семейной историей и аномальным метаболизмом холестерина, камни возникают из-за аномального метаболизма холестерина. Поэтому удаление камней из желчного пузыря не решает метаболических и других этиологических проблем, и камни по-прежнему склонны к рецидивам. Поэтому такие случаи не подходят для холецистэктомии. Было показано, что образование камней в желчном пузыре связано с уменьшением количества рецепторов для холецистокинина (CCK), важного гормона желудочно-кишечного тракта, регулирующего подвижность желчного пузыря, в стенке желчного пузыря, снижением экспрессии рецепторов и ослаблением сигнальных сигналов. Поэтому не случайно, что желчный пузырь является конечным органом желчнокаменной болезни и что резекция пораженного желчного пузыря может привести к окончательным терапевтическим результатам.
Третий вопрос касается стандартизации предоперационной оценки функции желчного пузыря. Предоперационная оценка функции желчного пузыря является важной основой для выбора стратегии лечения камней в желчном пузыре при хроническом холецистите. В большинстве литературных источников, посвященных экстракции желчных камней, в качестве показаний указывается «хорошая функция желчного пузыря» и «систолическая функция желчного пузыря ≥30%-40% при ультразвуковом исследовании», в то время как в других отчетах нет четкого метода оценки функции желчного пузыря, отсутствуют объективные критерии оценки однородности, и они варьируются от метода к методу. Трудно оценить надежность и достоверность утверждения авторов о «нормальной функции», поскольку методы варьируются и даже основаны на восприятии. В настоящее время для оценки систолической функции желчного пузыря используются три основных метода, одним из которых является пероральная холецистография, от которой в основном отказались. Второй — ядерное сканирование 99Te и ETC, которое требует специального оборудования и еще не широко доступно в большинстве больниц первичной помощи. Третий, ультразвуковое исследование, является наиболее часто используемым методом на всех уровнях больницы.
Следует четко отметить, что критерии определения систолической функции желчного пузыря, как определено в «Ультразвуковой медицине», следующие: »
(1) Хорошая систолическая функция желчного пузыря: опорожнение или сокращение желчного пузыря на >2/3 в течение 2 ч после еды является нормальным.
(2) Плохая систолическая функция желчного пузыря: подозрительным считается сокращение желчного пузыря на <1/2 в течение 2 ч после еды.
(3) Слабое сокращение желчного пузыря: сокращение желчного пузыря на <1/3 в течение 2 ч после еды является ненормальным.
(4) Отсутствие сократительной функции желчного пузыря: через 2 часа после еды размер желчного пузыря такой же, как и при голодании, если при голодании желчный пузырь < нормального размера, это в основном указывает на тяжелое поражение и потерю функции, если желчный пузырь увеличен, это указывает на обструкцию ниже желчного пузыря". . В модифицированном ультразвуковом 3D-тесте функции желчного пузыря и критериях оценки, представленных Jiang Zhaoyan и др., также указано, что "критериями нормальной функции желчного пузыря являются скорость сокращения желчного пузыря (≥75%) и толщина стенки желчного пузыря (≤3 мм). Снижение скорости сокращения желчного пузыря или утолщение стенки желчного пузыря, любое из которых не соответствует норме, свидетельствует о нарушении функции желчного пузыря". В отечественной литературе по экстракции желчных камней многие авторы определяют "сокращение желчного пузыря ≥30% через 2 ч после приема жирной пищи" и "толщину стенки желчного пузыря <6 мм" как критерии "хорошей функции", что не является Это неточно. На самом деле, их следует классифицировать как "плохая функция желчного пузыря". Это означает, что хотя многие отделения включили "хорошую систолическую функцию желчного пузыря" в критерии включения, на практике они включают пациентов с хроническим холециститом и камнями в желчном пузыре, у которых нет хорошей функции желчного пузыря, как показание для "экстракции желчных камней". Это не строго и неправильно.
В-четвертых, особую тревогу вызывает вопрос о том, существует ли риск пропустить оккультный рак кистозного протока после удаления камней из цервикального протока желчного пузыря. Криптогенную холедоховую карциному трудно диагностировать и лечить на ранних стадиях, а если диагноз отложен, то при отсутствии надлежащего лечения прогноз неблагоприятный. Прогноз самого рака желчного пузыря неблагоприятный, поскольку его патология характеризуется аденокарциномой, составляющей 89,4% заболеваемости, из которой только 5,7% составляют относительно хорошо дифференцированные папиллярные аденокарциномы, а большинство - плохо дифференцированные аденокарциномы, индолентноклеточные карциномы и т.д. Одним из важных обновлений в 7-м издании AJCC является классификация холангиокарциномы как рака желчного пузыря. Прогноз относительно неблагоприятный, если опухоль инвазирует кистозный проток. лимфатические узлы), а лимфатические узлы брюшного ствола, парадуоденум, перипанкреатические и верхней брыжеечной артерии рассматриваются как отдаленные метастазы (N2). Shirai и др. ввели краситель в лимфатические протоки желчного пузыря, чтобы показать пути лимфатического дренажа желчного пузыря, и обнаружили, что лимфатический дренаж вокруг общего желчного протока на участке N1 может непосредственно сходиться в лимфатические узлы вокруг брюшной аорты и нижней полой вены на участке M1, тем самым быстро вызывая системное распространение и метастазирование и переводя болезнь в стадию IIIB или IVB. Это является патологической основой быстрого развития, высокой злокачественности и трудноизлечимости рака желчного пузыря, особенно рака протока желчного пузыря. Узкий цервикальный проток желчного пузыря является местом, где камни могут задерживаться, растираться и застревать, с наибольшей вероятностью повреждения эпителия слизистой оболочки и большей вероятностью развития опухоли.
Мы должны быть бдительны при выполнении холецистэктомии, так как если оставить цервикальный канал слишком длинным, то раковая ткань легко может остаться и быстро метастазировать по лимфатическим путям. Особое внимание следует уделять патологическому наблюдению за тканями шейки желчного пузыря в послеоперационном периоде для раннего выявления и проведения восстановительной радикальной операции. В случае камней, внедрившихся в цервикальный проток желчного пузыря, невозможно получить объективные результаты патологоанатомического исследования после операции, в результате чего теряется возможность раннего выявления и своевременного лечения. Поэтому в случае камней, застрявших в шейке желчного пузыря, важно не только "увидеть желчь, вытекающую из кистозного протока" после извлечения камней, чтобы подтвердить, является ли кистозный проток проходимым после операции, но и, что более важно, быть бдительным и предотвратить несвоевременную диагностику и своевременное лечение рака протока желчного пузыря. Однако многие из тех, кто проводит билиарную литотрипсию, не принимают это во внимание и даже сообщают о ней как о передовой методике, например, сообщают о "16 случаях длительной импрегнации камней шейного протока желчного пузыря белой желчью в желчном пузыре" и "скоплении гноя в желчном пузыре", все это вынуждает проводить билиарную литотрипсию. В "противопоказаниях к операции", перечисленных в "спецификации для удаления камней из желчного пузыря", указано, что "камни в протоке желчного пузыря не могут быть удалены и не ожидается, что они будут удалены после операции"; подразумевается, что до тех пор, пока камни могут быть удалены Кажется, что пока камень можно удалить, можно проводить экстракцию желчных камней. По мнению автора, такой выбор лечения противоречит принципу. Если камень внедрился в цервикальный проток желчного пузыря, то независимо от того, можно ли увидеть отток желчи из желчного протока после его удаления, желчесохраняющая операция должна быть противопоказана для предотвращения утечки рака в цервикальный проток желчного пузыря, что является принципиальным вопросом в выборе лечения.
3. разногласия по поводу решения о лечении полипов желчного пузыря
Вопрос о том, подходят ли полипы желчного пузыря для сохранения желчевыводящих путей, заслуживает тщательного рассмотрения. В 1991 году Wang Qiusheng классифицировал полипы желчного пузыря, выявленные до операции с помощью ультразвука, на три категории, основываясь на патологических результатах 100 случаев хирургического лечения полипов желчного пузыря, а "Консенсус 2011 года" дает четкие инструкции по принятию решения о лечении полипов желчного пузыря. По мнению автора, эти рекомендации, основанные на долгосрочных клинических исследованиях, являются научными. Учитывая современное состояние технологий, патологическую природу полипов желчного пузыря трудно определить до операции, и билиосохраняющие операции следует выполнять с осторожностью.
4. стандартизация технических операций
Существует давний консенсус относительно хирургической стандартизации холецистэктомии. В частности, в случаях комбинированной портальной гипертензии, богатого коллатерального кровообращения в porta hepatis и большого количества аномальных кровеносных сосудов в операционном поле ЛХ, обработке аномальных кровеносных сосудов и электротермическому повреждению различных новых хирургических инструментов следует уделять особое внимание, чтобы избежать серьезных побочных травм, вызванных этой неосторожностью. Есть еще некоторые технические детали билиарной литотрипсии, которые заслуживают нашего пристального внимания. Некоторые авторы описывают использование тянущей сетки для удаления камней из стенки желчного пузыря или даже шейки желчного пузыря, но может ли это привести к повреждению слизистой? Другие авторы сообщают, что для удаления камня вскрывают шейку желчного пузыря, а затем накладывают швы. В некоторых случаях камни удаляются после литотрипсии с помощью оборудования для пневматической баллистической литотрипсии, если камни внедрились в шейку желчного пузыря и не могут быть перемещены. Увеличивает ли это проблему, которую можно было решить с помощью ЛК, до проблемы, требующей дополнительного исследования и экстракции желчных протоков? Есть также сообщения о "двойном желчном пузыре" после билиарной литотрипсии (один случай поступил в нашу больницу), точная причина которого неизвестна. По мнению автора, с точки зрения концепции "точной хирургии", активно пропагандируемой в настоящее время, в таких случаях не проводится должный отбор показаний, что неизбежно приводит к неправильным техническим операциям и возможности осложнений, что не соответствует общему принципу получения наилучших результатов для пациента с наименьшей травмой, и должно быть серьезно принято для улучшения.
5. стандартизация послеоперационного ведения
Рецидив камней является наиболее спорным вопросом в отношении прогноза холедохолитотомии.
В больнице Чжуншань Фуданьского университета под наблюдением находились 792 пациента, у которых камни исчезли после консервативного лечения, и частота рецидивов составила 11,6%, 22,3%, 24,5%, 36,4%, 39,3% и 39,6% в течение 1, 2, 3, 4, 5 и более 5 лет соответственно. Из 317 исследований с частотой рецидивов, о которых сообщалось в 67 работах, было прослежено 6519 случаев, и только в 446 случаях были обнаружены рецидивы. Потому ли, что в настоящее время эффект лечения литотрипсией желчевыводящих путей в Китае действительно улучшился, или из-за отсутствия тщательного последующего исследования рецидивы пропускаются? Тщательный анализ показал, что в 59,0% (187/317) из 317 работ, включенных в данное исследование, не отслеживалась частота рецидивов, что означает, что этот важный показатель прогноза был упущен; 19,9% (63/317) сообщили о нулевой частоте рецидивов, и все они наблюдались менее 4 лет. Только 21,1% (67/317) сообщили о частоте рецидивов, которая колебалась от 2,8% до 36,5%, а 82,1% (55/67) сообщили о периоде наблюдения менее 5 лет, причем в большинстве литературы не было статистического анализа корреляции между периодом наблюдения и частотой рецидивов камней в соответствующий период времени, а некоторые лишь кратко сообщали о периоде наблюдения "от 1 месяца до 3 лет". "Только в одной статье для расчета частоты послеоперационных рецидивов использовался метод таблицы жизни. В целом, данные по профилактике и лечению рецидивов камней и последующие исследования имеют много проблем, таких как короткое время наблюдения, неполные данные, большое количество пропущенных анализов, различные методы наблюдения и необоснованные статистические методы, и общую истинную частоту рецидивов камней трудно оценить, о чем будет сообщено отдельно.
Эти результаты свидетельствуют о том, что, несмотря на недавний бум в области удаления желчных камней в Китае, вопрос частоты рецидивов камней, который в наибольшей степени влияет на его устойчивость, серьезно не изучался и не рассматривался, а имеющаяся литература показывает явный недостаток научных исследований в этой области. Точную эффективность урсодезоксихолевой кислоты или других методов профилактики рецидивов камней еще предстоит подтвердить в проспективных, многоцентровых, крупных когортных исследованиях или РКИ с более строгими техническими маршрутами и более длительным наблюдением. Разработка их нормативных мер еще не определена и является важным вопросом для дальнейшего углубленного изучения. Если такие препараты, как урсодезоксихолевая кислота, смогут предотвратить рецидив камней, то желание остановить образование камней в желчном пузыре может быть реализовано и можно будет отказаться от холецистэктомии или билиарной хирургии, подобно тому, как использование ингибиторов H2-рецепторов сделало язвенную болезнь в значительной степени излечимым заболеванием с помощью медикаментозного лечения. Однако препарат производится и используется уже много лет, и ожидаемые эффекты, описанные выше, еще не были адекватно продемонстрированы в крупных РКИ или даже задокументированы как не облегчающие клинические симптомы. Поэтому, чтобы вернуть пациенту функционирующий желчный пузырь, требуется еще много интенсивной работы.
Подводя итог, я считаю, что принципы лечения, предложенные академиком Хуан Чжицяном, еще не устарели и должны оставаться философией консенсуса в нашем понимании этого вопроса при выборе стратегии лечения пациентов с хроническим холециститом и камнями в желчном пузыре. Сохранение или иссечение желчи - это лишь различные методы лечения в зависимости от стадии развития пациента и конкретных обстоятельств, и принципы лечения не должны легко меняться. В случае бессимптомных камней в желчном пузыре наблюдение и упреждающее лечение должны проводиться в основном в условиях регулярного наблюдения, при этом назначаются соответствующие терапевтические меры, способные контролировать рост камней. Пациенты с рецидивирующим холециститом, камнями >3 см в диаметре, толщиной стенки желчного пузыря ≥4 мм, заполненным камнями желчным пузырем, атрофическим холециститом, камнями протока шейки желчного пузыря, а также пациенты с хроническим калькулезным холециститом с осложнениями и склонностью к злокачественному перерождению должны решительно лечиться с помощью холецистэктомии. Исходя из современной литературы и требований доказательной медицины, отечественная литотомия при холецистэктомии не имеет стандартизированных показаний и технических стандартов, и все еще находится на исследовательской стадии «пересечения реки, нащупывая камни», и не должна продвигаться как стандартная процедура. В отсутствие большого количества долгосрочных проспективных исследований, подтверждающих эффективность холецистолитотомии, ее следует пробовать на двух стадиях желчнокаменной болезни: во-первых, для пациентов с легкими симптомами и гистопатологическими изменениями, хорошей функцией желчного пузыря, небольшим размером и количеством камней, отсутствием семейного анамнеза, метаболического синдрома и сильного личного желания сохранить желчный пузырь, послеоперационное лечение должно быть дополнено эффективной противокаменной терапией, а подготовка к рецидиву должна проводиться с последующим Пациент должен быть готов к хирургическому удалению желчного пузыря после рецидива. Во-вторых, для пожилых людей и групп высокого риска с острыми приступами холецистита, большим количеством сопутствующих заболеваний и не переносящих холецистэктомию, процедура должна выполняться как экстренная временная операция для облегчения трудно контролируемых клинических симптомов, а при наступлении ремиссии, по возможности, должна быть выполнена плановая холецистэктомия для устранения основной проблемы. Что касается определения степени прогрессирования хронического калькулезного холецистита, то в современных условиях высокоразвитой биомедицины и цифровой медицины ее следует определять как можно точнее до операции с помощью соответствующих технических средств, чтобы помочь в принятии решения. На данном этапе все еще следует в основном придерживаться «Консенсуса 2011 года», который был разработан на фоне обширной литературы, а не слепо сохранять желчные пузыри. Академики Цю Фазу и Хуан Чжицян действительно очень озабочены проблемой сохранения желчных путей, но из моих многочисленных бесед с ними у меня сложилось впечатление, что они придают большое значение сохранению функционирующего желчного пузыря без явных гистопатологических изменений, а не выступают за сохранение всех патологических желчных пузырей. Недавно академик Хуан Чжицян, слушая наш отчет об исследовании литературы, осторожно предположил, что «мы должны обратить внимание на показания! . Я надеюсь, что мои коллеги билиарные хирурги отнесутся к этому очень серьезно. Мы должны стремиться применять концепцию прецизионной хирургии и укреплять техническое управление хроническим холециститом и желчнокаменной болезнью, чтобы обеспечить максимальное облегчение пациентам при минимальной травме, оптимальной стратегии лечения и минимальных экономических затратах. И это наша будущая цель — усилить соответствующие фундаментальные и клинические исследования для фундаментального решения причинно-следственных механизмов и методов подавления хронического холецистита камней желчного пузыря.