Определение
Камни в желчном пузыре — это кристаллы, откладывающиеся в желчном пузыре, их распространенность составляет примерно 5-25%, причем чаще они встречаются у населения западных стран, женщин и пожилых людей. В зависимости от состава камней камни желчного пузыря можно классифицировать как холестериновые камни, камни с желчным пигментом или смешанные камни (как холестериновые, так и камни с желчным пигментом).
Восприимчивые группы
Образование камней в желчном пузыре связано с изменением баланса между нуклеирующими и ингибирующими факторами в желчи. Причины образования камней включают избыток холестерина в желчи, низкий уровень желчных солей, снижение подвижности желчного пузыря и снижение уровня молекул фосфатидилхолина, которые организуют образование кристаллов холестерина.
Основными факторами риска образования холестериновых камней являются: женский пол, беременность, высокое потребление эстрогена, старение, раса (выше у коренных американских индейцев и ниже у чернокожих американцев и жителей Китая, Японии, Индии и Таиланда), генетика, ожирение, высокий уровень триглицеридов, низкий уровень ЛПВП, резкая потеря веса, высококалорийная диета, рафинированная углеводная диета, отсутствие физических упражнений, цирроз печени. , болезнь Крона и нарушение сокращения желчного пузыря (например, после гастрэктомии или ваготомии). Гемолиз и хроническая бактериальная или паразитарная инфекция часто считаются основными факторами риска развития холецистолитиаза, но всех этих трех факторов часто можно избежать.
Профилактика
Хотя некоторых факторов риска, связанных с желчными камнями, таких как ожирение, резкая потеря веса, высококалорийное питание, рафинированная углеводная диета и недостаточная физическая активность, можно избежать путем изменения образа жизни, нет доказательств того, что изменение образа жизни эффективно снижает частоту возникновения желчных камней.
Раннее выявление серповидно-клеточной анемии для принятия соответствующих мер по предотвращению гемолиза, или профилактическое применение антибиотиков у пациентов после спленэктомии и пациентов с инфарктом селезенки для предотвращения инфекции и, таким образом, предотвращения возникновения желчных камней. Еще одним методом профилактики желчных камней является удаление желчного пузыря, для тех, кто проходит бариатрическую операцию (так как резкая потеря веса также является фактором риска образования желчных камней) и для пациентов с симптоматическими желчными камнями. Если одновременно требуется другая крупная операция на брюшной полости, желчный пузырь может быть удален вместе, чтобы избежать дальнейшего хирургического вмешательства.
Нет доказательств в пользу профилактической холецистэктомии у пациентов без камней в желчном пузыре, как нет и доказательств эффективности вышеперечисленных методов профилактики желчных камней.
Клиническая картина
Наиболее распространенным симптомом является желчная колика (боль в правой верхней части живота продолжительностью более получаса), обычно без температуры. Если присутствует лихорадка, это часто свидетельствует о холецистите или холангите. Другие симптомы включают боль в верхней части живота и тошноту после употребления жирной или жареной пищи, вздутие живота и пенистый стул с неприятным запахом.
Осложнения желчных камней включают холецистит, острый панкреатит, обструктивную желтуху и менее распространенные осложнения, такие как острый холангит и кишечная непроходимость. Из них острый панкреатит и холангит могут быть опасными для жизни осложнениями, причем смертность составляет 3-20% при первом эпизоде острого панкреатита и 24% при остром холангите.
Другие осложнения могут часто возникать только при желчной колике, а пациенты с историей приступов желчной колики имеют более высокий риск осложнений. Хотя исследования показали связь между желчными камнями и опухолями желчевыводящих путей, доказательств причинно-следственной связи нет, и вполне вероятно, что некоторые факторы риска у них одинаковы.
Соответствующие тесты
УЗИ в настоящее время является тестом первой линии для диагностики желчных камней и обладает высокой точностью (90% чувствительности и 88% специфичности), даже если его проводит врач, не занимающийся визуализацией. Визуализационные признаки острого холецистита включают утолщение стенки желчного пузыря (>4 мм), увеличение желчного пузыря (>8 см в длину и >4 см в коротком диаметре) или скопление жидкости вокруг желчного пузыря. Осложнения острого панкреатита следует подозревать при появлении боли в верхней части живота, отдающей в спину. Это, наряду с полным брюшным давлением, повышением амилазы крови и мочи, повышением липазы крови и визуализацией, такой как отек поджелудочной железы с перипанкреатическим экссудатом, может помочь подтвердить диагноз.
УЗИ может использоваться выборочно, если у пациента имеются симптомы, связанные с желчными камнями, и он находится в хорошем общем состоянии без признаков острого холецистита, острого панкреатита, обструктивной желтухи или холангита, и ему рекомендовано регулярное общехирургическое наблюдение. При подозрении на осложнения необходима немедленная консультация хирурга, так как раннее выявление и лечение осложнений обычно имеет лучший прогноз.
Основными признаками, указывающими на наличие осложнений, являются: лихорадка, озноб, гипотония, боли в верхней части живота, иррадиирующие в спину, потемнение мочи, желтуха, положительный знак Мерфи, общие спазмы в животе и положительный билирубин в моче. Исходя из клинической картины, для дальнейшего подтверждения наличия или отсутствия осложнений следует провести лабораторные исследования, такие как анализ крови, CRP, амилаза крови и мочи, липаза крови и мочи, щелочная фосфатаза, а также визуализирующие исследования, такие как УЗИ, КТ, МРТ, MRCP, EUS.
Лечение
1. бессимптомные желчные камни
Различить бессимптомные и симптоматические желчные камни иногда бывает трудно, поскольку симптомы иногда бывают слабыми, а у каждого человека разный уровень чувствительности. Хотя осложнения желчных камней могут быть диагностированы по вышеуказанным критериям, бывает трудно подтвердить, связаны ли симптомы с желчными камнями у пациентов с подозрением на эпигастральную боль и диспепсию. Нет доказательств того, что изменение образа жизни, такое как снижение потребления жиров и увеличение физической нагрузки, уменьшает или предотвращает развитие симптомов. Лечение не рекомендуется пациентам с бессимптомными желчными камнями (будь то холестериновые камни, камни желчного пигмента или смешанные камни), если только желчный пузырь не стал фарфоровым (из-за ассоциации с раком желчного пузыря). Хотя это все еще спорно, операция не рекомендуется пациентам с бессимптомными желчными камнями из-за осложнений, возникающих после хирургического вмешательства.
Если бессимптомному пациенту с желчными камнями требуется крупная абдоминальная операция, представляется разумным рекомендовать сопутствующую холецистэктомию, поскольку послеоперационные спайки затруднят проведение холецистэктомии в будущем. Однако РКИ или систематические оценки, подтверждающие эту рекомендацию, отсутствуют.
2. Симптоматические желчные камни
Холецистэктомия является основным методом лечения камней в желчном пузыре, а РКИ, систематические обзоры и когортные исследования показали низкие показатели излечения при использовании экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии и урсодезоксихолевой кислоты. У 27% пациентов, получавших лечение желчных камней урсодезоксихолевой кислотой, камни растворились, а у 55% пациентов, с осторожностью отобранных для экстракорпоральной микроволновой литотрипсии, камни исчезли. Хотя некоторым пациентам удалось избавиться от камней с помощью этих методов, частота рецидивов камней оставалась высокой и составляла более 40% в течение 4 лет. После трех месяцев приема урсодезоксихолевой кислоты у 26% пациентов не было рецидива желчной колики по сравнению с 33% в группе плацебо. Кроме того, примерно у 2% пациентов, принимавших урсодезоксихолевую кислоту, развились осложнения, что было аналогично годовой частоте осложнений у пациентов, не принимавших препарат.
Перкутанная холецистостомия (временное дренирование желчи вне организма через катетер под визуальным контролем) может быть полезна в экстренных случаях у пациентов, чье системное состояние не позволяет провести холецистэктомию, хотя систематические оценки показали, что ценность перкутанной холецистостомии неясна. После улучшения общего состояния пациента можно рассмотреть вопрос о проведении холецистэктомии.
3. Плюсы и минусы холецистэктомии
Холецистэктомия часто выполняется лапароскопически, поскольку ее преимущества заключаются в коротком пребывании в больнице, меньшей боли, раннем восстановлении и минимальном рубцевании. После холецистэктомии у небольшой части пациентов может развиться непереносимость жиров, и таким пациентам часто рекомендуют низкожировую диету; однако нет никаких доказательств того, что низкожировая диета играет окончательную роль.
Для пациентов с симптоматическими желчными камнями и камнями общего желчного протока варианты лечения включают открытую холецистэктомию + исследование общего желчного протока, лапароскопическую холецистэктомию + исследование общего желчного протока, лапароскопическую холецистэктомию + эндоскопическую сфинктеротомию (до-, интра- и послеоперационную).
4. Оптимальные сроки проведения операции
Сроки проведения операции при различных показаниях до сих пор остаются спорными. У пациентов с приступами желчной колики нет медицинских причин откладывать операцию, хотя медицинские ресурсы могут быть ограничены (некоторые хирурги также могут посоветовать некоторым пациентам сбросить вес перед проведением операции).
Оптимальные сроки проведения холецистэктомии у пациентов с острым холециститом также вызывают споры. Согласно общепринятому мнению, перед проведением холецистэктомии лучше всего дать воспалению стабилизироваться в течение как минимум 6 недель. Систематические оценки показали, что хирургическое лечение в течение 1 недели от начала симптомов предотвращает более серьезные осложнения во время ожидания операции. Ранняя ЛК сократила пребывание в стационаре в среднем на 4 дня без увеличения частоты хирургических осложнений (5-6% в каждой группе) и частоты перехода к открытой операции (приблизительно 20% в каждой группе).
Хотя большинство осложнений у пациентов, ожидающих операции, — это рецидивирующий или ремиттирующий острый холецистит, все же существует риск длительных болей, панкреатита и обструктивной желтухи. РКИ показало, что частота осложнений при ЛК через 7-45 дней после приступа в 2-3 раза выше, чем при раннем хирургическом лечении, поэтому в этот период операция не рекомендуется.