Апластическая анемия (АА) — это группа заболеваний, характеризующихся недостаточностью кроветворения костного мозга и снижением количества клеток цельной крови в периферической крови, вызванных химическими, физическими и биологическими факторами и неизвестными причинами. . В настоящее время растет число клинических и лабораторных данных, связывающих развитие большинства ребластов с иммунным ответом, а эффективность иммуносупрессивной терапии ребластов обеспечивает более прямые доказательства этих аргументов. Поэтому изучение иммунного механизма слепоты стало актуальным направлением современных исследований и достигло большого прогресса, который рассматривается ниже. 1, изменения в количестве и субпопуляции Т-лимфоцитов Большинство исследований показали, что доля CD8+ Т-лимфоцитов в периферической крови пациентов с ребластомой увеличивается, доля CD4+ Т-лимфоцитов уменьшается, а соотношение CD4+/CD8+ уменьшается; клональная культура Т-лимфоцитов в костном мозге и периферической крови пациентов с ребластомой показывает, что их клоны CD8+ клеток в костном мозге и периферической крови значительно выше, чем у нормальных людей, выражающих CD25, HLA-DR и CD56+ клетки были увеличены [1]. Цитокиновые нарушения при ремиттирующем заболевании свидетельствуют о преобладании Th1/Tc1 клеточного ответа при ремиттирующем заболевании. Соотношение Th1/Th2 значительно выше в циркулирующих лимфоцитах при ремиттирующем заболевании [2]. Распознавание антигенных пептидов Т-лимфоцитами ограничено MHC, HLA-DR2 ассоциируется с заболеваемостью, и частота HLA-DR2 позитивности значительно выше у пациентов АА, чем в нормальной популяции [3]. ремиттирующие пациенты, экспрессирующие HLA-DR2. обладают большей эффективностью против CSA. TCR принадлежит к суперсемейству иммуноглобулинов, а вариабельная область β-цепи TCR кодируется генами V, J и D. Дистальная область V, область D и проксимальная область J составляют область CDR3 фрагмента гена вариабельной области β-цепи TCR. Различные клоны Т-клеток имеют гены TCR CDR3 разной длины или последовательности, формируя разнообразный генотип TCRVβ CDR3, который определяет специфичность TCR. manz et al [4] исследовали экспрессию транскриптов Vβ1-Vβ 24 на цепи TCRβ в костном мозге и периферической крови пациентов с АА с помощью RT-PCR и обнаружили, что пациенты с рецидивами имеют высокий уровень специфичности TCRβ. Гетерогенная картина экспрессии генов TCRVβ у пациентов с ретролистезом, за исключением Vβ10, Vβ11, Vβ12, Vβ18, Vβ19, Vβ20 и Vβ22, все гены Vβ в остальных семействах экспрессировались с разной интенсивностью, и интенсивность продуктов экспрессии была в целом увеличена по сравнению с контролем, при этом некоторые подсемейства показали, по крайней мере, 3-кратное увеличение экспрессии у пациентов с АА по сравнению с нормальным контролем.Результаты показывают, что с точки зрения молекулярной биологии Полученные результаты позволяют предположить с точки зрения молекулярной биологии, что у пациентов с АА наблюдается пролиферация олигоклональных Т-лимфоцитов, которые являются специфическими и нацелены на определенные специфические антигены. Напротив, после мечения флуоресцеином продуктов VβPCR, сканирование длины фрагментов проводилось отдельно, и нормальный контроль в основном показал однородную многопиковую картину со случайно разнообразным профилем Т-клеток, и не было доминирующей экспансии олигоклональных Т-клеток; в то время как на картине пиков длины CDR3 продуктов Vβ3, Vβ8 и Vβ23 пациента были доминирующие пики, предполагая, что были взяты клоны Т-клеток с такими генами как Vβ3, Vβ8 и Vβ23, а в некоторых Lu et al. изучали подсемейство TCRVβ внутрипеченочных лимфоцитов при гепатит-ассоциированной ремиттирующей болезни, и в шести из семи исследованных случаев наблюдалось значительное перекошенное распределение Vβ21, степень которого была аналогична таковой у пациентов с вирусным гепатитом, в то время как степень перекошенного распределения TCR Vβ в их лимфоцитах периферической крови была Степень перекоса распределения TCR Vβ лимфоцитов периферической крови была значительно выше, чем у здорового контроля, и имела тенденцию к норме после иммуносупрессивного лечения. Был проанализирован полиморфизм TCR в костном мозге пациентов с АА, также было обнаружено наличие олигоклональных лимфоцитов, аномально увеличенных в костном мозге в результате антигенной стимуляции, и была проанализирована их экспрессия TCR, и было обнаружено, что большинство клонов CD4 экспрессируют Vβ5, а клоны CD8 экспрессируют Vβ13, и последовательность комплементарной определяющей области CDR3 была обнаружена в большинстве клонов CD4, но не в нормальном контроле. Клон CD4 проявлял секреторную манеру Th-клеток, лизировал аутологичные клетки CD34 и ингибировал образование гемопоэтических клонов. Значительное снижение количества Т-клеток с клоном CDR3 βV5 после иммуносупрессивного лечения еще раз подтверждает возможность того, что Т-лимфоциты у некоторых пациентов с реплегией могут быть активированы антигеном для пролиферации и распознавания гемопоэтических клеток с экспрессией этого антигена и что возникает аутоиммунный ответ, приводящий к недостаточности костного мозга. CD28 является одной из наиболее важных ко-стимулирующих молекул, конститутивно экспрессирующихся на поверхности Т-клеток. Т-лимфоциты, стимулированные только TCR, не могут быть полностью активированы и могут привести к инактивации или запрограммированной смерти, но одновременная активация Т-лимфоцитов, стимулированных только TCR, может привести к инактивации или запрограммированной смерти. CD28 может полностью активировать Т-лимфоциты; CD28 и CD80 (B7-1) и CD86 (B7-2) на APC являются лигандными рецепторами, которые при объединении значительно усиливают способность комплекса CD3/TCR активировать Т-клетки и усиливают функцию Т-клеток секретировать цитокины, индуцировать секрецию IL-2, IL-4, IL-5, GM-CSF и других цитокинов, а также регулировать дифференцировку и пролиферативную способность Th1/Th2 клеток, а также прогрессию клеточного цикла и восприимчивость к апоптозу [8]. Экспрессия ко-стимулирующего сигнала лимфоцитов периферической крови CD28 и его лигандов CD80 и CD86 была измерена у пациентов с ЮАА, в результате чего у пациентов с ЮАА значительно выше уровень CD4+/CD28+ и CD8+/CD28-T клеток периферической крови по сравнению с нормальным контролем; экспрессия CD8+/CD28-T клеток была снижена у пациентов с эффективной иммуносупрессивной терапией; CD8+/CD28 клеток периферической крови у пациентов с ЮАА. -CD28/B7 ко-стимулирующая сигнализация увеличивает транскрипцию IL-2 и стабильность его мРНК, которая является ключевым фактором роста для Т-клеток, а повышенная секреция IL-2 стимулирует дифференцировку CD4+ клеток в Th1 фенотип.Активация CD4+/CD28+ Т-клеток способствует развитию Th1 фенотипа путем стимулирования секреции IL-2, стимулирования дифференцировки Th1 фенотипа и стимулирования Th1 фенотипа. секреции факторов, играя, таким образом, роль в патогенезе АА. 4. Апоптотическое состояние Т-лимфоцитов у больных АА Связывание Fas со своим лигандом вызывает активацию ряда внутриклеточных апоптотических эффекторных молекул, которые опосредуют апоптоз через следующие пути: Kim et al. обнаружили, что из-за дефектов в системе Fas, приводящих к активационно-индуцированной гибели клеток, опосредованной взаимодействием Fas и FasL, происходит нарушение AICD и снижение числа гибели активированных лимфоцитов, что участвует в АА Бразил и др. обнаружили, что Fas-антиген экспрессируется как в реплементарных, так и в нормальных клетках, но CD34+ клетки пациентов с реплементарным синдромом экспрессируют значительно больше Fas-антигена CD95, чем у нормальных людей. Т-лимфоциты у пациентов с ремиттирующей болезнью обладают высокой секрецией IFN- γ и TNF- α и т.д. Эти два фактора могут вызывать высокую экспрессию антигена Fas в CD34+ клетках, что вызывает массивный апоптоз CD34 десяти клеток в костном мозге через комбинацию Fas и FasL, что приводит к костномозговой гематопоэтической недостаточности. Зарубежные ученые, измерявшие Fas-рецепторы (FasR) в периферической крови и костном мозге CD3 и CD19 лимфоцитов из контроля, АА, АА в полной ремиссии и пациентов с множественными переливаниями, но не АА, обнаружили, что FasR сверхэкспрессирован в периферической крови и костном мозге Т и В лимфоцитов пациентов с АА, но такого отклонения не было обнаружено у АА в полной ремиссии или пациентов с множественными переливаниями с другими гематологическими заболеваниями. /FasR клетки не были увеличены, и сшивание FasR в их лимфоцитах вызывало увеличение апоптотических сообщений, но сшивание FasR в лимфоцитах из нормального контроля, пациентов АА в полной ремиссии или многократных трансфузиях, но не пациентов АА, не вызывало увеличения апоптотических сообщений. Считается, что сверхэкспрессия Fas на поверхности CD34+ клеток, Т и В лимфоцитов характерна для АА, и что апоптоз у пациентов с АА в основном опосредован через Fas и FasL. Liu et al. использовали ПЦР для конструирования фрагмента siRNA, который мог быть экспрессирован в плазмидах, и этот фрагмент эффективно блокировал экспрессию Fas в клетках млекопитающих, что привело к снижению апоптоза, и этот эксперимент Этот эксперимент заложил основу для дальнейших исследований по использованию ингибиторов Fas в лечении таких заболеваний, как болезнь ремитирования. 5. роль цитокиновых нарушений в патогенезе АА У пациентов с АА наблюдается значительная ингибирующая активность вследствие изменений в подмножествах и функции Т-лимфоцитов и дисрегуляции секреции лимфокинов, которые могут продуцировать чрезмерное количество гематопоэтических негативных регуляторных факторов. Исследования показали, что Т-лимфоциты костного мозга пациентов с АА могут спонтанно продуцировать IFN-γ, IL-2, TNF-α, макрофагальный воспалительный белок (MIP)-1α, Skil и другие гематопоэтические негативные регуляторные факторы in vitro без предварительной стимуляции. 5.1 Интерлейкин-2 (IL-2) IL-2 в основном вырабатывается активированными Т-клетками и необходим для пролиферации Т-клеток, индуцирования и усиления действия NK-клеток и CTL-клеток. Уровень IL-2 повышен в сыворотке крови и супернатанте культур одноядерных клеток пациентов со слепотой, а некоторые пациенты могут спонтанно вырабатывать IL-2, что позволяет предположить, что аномальный IL-2 связан с подавлением кроветворения при слепоте. Недавно некоторые ученые использовали анти-IL-2 рецепторные моноклональные антитела для лечения пациентов с легкими ребластами с хорошими результатами, вылечив 16 пациентов с 6 терапевтическими ответами, включая 2 случая с полным восстановлением картины крови, 4 случая с серией повышенных показателей крови, 2 трансфузионно-зависимых пациентов, которые смогли прекратить переливание крови, и 1 нейтропенического пациента с рецидивирующими инфекциями с нормальными нейтрофилами; а недавно Sloang и др. использовали анти-IL-2 рецепторные моноклональные антитела. рецепторного антитела (даклизумаб) для лечения чистой эритроцитарной анемии, 6 из 15 пациентов (40%) ответили на лечение в течение 90 дней, и все пациенты вернулись к нормальному уровню гемоглобина после 18 месяцев лечения [14], что в свою очередь дает прямое основание для участия IL-2 в процессе подавления кроветворения при реплегии. 5.2 IFN-γ и TNF-α IFN-γ — это интерферон типа ΙΙΙ, который подавляет гранулоциты, эритроиды, линии мегакариоцитов, плюрипотентные стволовые клетки, а также В-клетки. Один из основных механизмов, с помощью которого IFN-γ подавляет гемопоэз, заключается в запуске апоптотической системы, причем апоптоз целых клеток костного мозга и CD34+ клеток происходит после нескольких дней инкубации IFN-γ и/или TNF-α с гемопоэтическими клетками. Гель-электрофорез показывает типичные изменения деградации ДНК в «лестничной» ДНК и анализ in situ терминальной дезоксирибонуклеотидилтрансферазы, который выявляет большое количество апоптотических клеток из-за того, что IFN-γ повышает экспрессию рецептора Fas на поверхности клеточной мембраны. Когда ген IFN-γ был введен в нормальные стромальные клетки костного мозга, и они постоянно выделяли низкие концентрации IFN-γ, выход BFU-E и CFU-GM оценивался через 5 недель и был ниже, чем в контрольной группе; добавление такой концентрации IFN-γ не ингибировало CD34+ клетки, и для достижения такого же ингибирующего эффекта добавление IFN-γ должно было быть в 100 раз выше, чем концентрация эндогенного IFN-γ. для достижения того же ингибирующего эффекта. Эти факты позволяют предположить, что Т-клетки ингибируют рост клеток костного мозга посредством секретируемых ими цитокинов: высокие локальные концентрации ингибирующих цитокинов в костном мозге связаны с развитием АА, в то время как очень низкие уровни гемопоэтических ингибирующих факторов могут оказывать значительный эффект, если действуют в непосредственной близости от стволовых гемопоэтических клеток-предшественников. ИФН-γ стимулирует пролиферацию Т-клеток у трансгенных мышей, а пролиферирующие Т-клетки в свою очередь выделяют ИФН-γ, создавая отрицательный цикл, который подавляет гемопоэз. ИФН-γ также может подавлять гемопоэз, индуцируя транскрипционный фактор — ИФН-регулирующий фактор-1. Эксперименты in vitro показали, что IFN-γ и TNF-α могут подавлять пролиферацию гемопоэтических стволовых/прогениторных клеток в культуре ткани, тогда как TNF-α может координировать действие IFN-γ. Добавление анти-TNF-α антитела к клеткам костного мозга in vitro может увеличить размер и количество BFU-E и CFU-E. 6. МСК костного мозга и АА МСК костного мозга могут дифференцироваться в остеобласты, хондроциты, адипоциты, эндотелиальные клетки сосудов и т.д. Исследования показывают, что МСК обладают иммуносупрессивным действием как in vivo, так и in vitro [19]. В экспериментах на мышиных моделях, в которых основные антигены гистосовместимости (MHC) были в основном несовместимы, мыши, получившие смертельные дозы радиации, либо не смогли пересадить костный мозг, либо погибли от болезни «трансплантат против хозяина»; однако, если к донорскому костному мозгу было добавлено эквивалентное количество донорских остеобластов, 100% трансплантатов костного мозга успешно выросли в вышеуказанных мышиных моделях, включая регенерацию клеток крови и восстановление иммунных механизмов. МСК также являются иммуносупрессивными in vitro, и добавление МСК привело к снижению активности Т-лимфоцитов в эксперименте. Недавно было установлено, что взаимодействие МСК с дендритными клетками, NK-клетками и Т-клетками приводит к выработке простагландина Е2, который заставляет иммунную систему повышать количество IL-4 и IL-10 и снижать количество INF и TNF. Бартоломью собрал 19 здоровых костных мозгов от 23 пациентов (3 с недавним диагнозом реконвалесценции, 16 с иммуносупрессивной терапией и 13 МСК были отсортированы и культивированы in vitro. После трех пассажей поверхностные маркеры были определены методом проточной цитометрии у пациентов с рецидивом заболевания и нормальных контрольных клеток. Они добавили фитогемагглютинин к линии Т-клеток и через 72 часа добавили МСК из культивированных нормальных контрольных клеток и обнаружили, что пролиферация Т-лимфоцитов, индуцированная фитогемагглютинином, подавлялась и положительно коррелировала с количеством добавленных МСК; в то время как способность подавлять пролиферацию Т-лимфоцитов значительно снижалась при добавлении к Т-лимфоцитам МСК от пациентов с ремиттирующим заболеванием, но пролиферация Т-лимфоцитов МСК от пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга. ингибирующий эффект был восстановлен. Когда измерялось количество γ-ИФН, секретируемого Т-лимфоцитами в супернатанте тех и других, количество γ-ИФН, продуцируемого Т-лимфоцитами, добавленными к МСК из нормального контроля, было значительно снижено, тогда как количество γ-ИФН, секретируемого Т-клетками, добавленными к МСК от пациентов с недостаточностью, не было снижено, и количество γ-ИФН было снижено у пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга; также измерялась экспрессия Т-клеточного CD38, и Т-клетки, добавленные к фитогемагглютинину и совместно культивированные с Экспрессия CD38 в Т-клетках значительно снижалась при совместном культивировании Т-клеток с фитогемагглютинином и нормальными МСК, но почти не изменялась в системе совместного культивирования с МСК от пациентов с повторной инфекцией (независимо от того, была ли иммунотерапия эффективной или нет). Это привело Бартоломью и др. к гипотезе, что нормальные МСК выделяют 2,3-диоксигеназу индоламина (IDO), которая является основным ингибитором активности Т-клеток, тогда как МСК из пациентов с повторной травмой лишены способности ингибировать пролиферацию Т-клеток и высвобождение цитокинов, так что независимо от того, диагностирована ли у них повторная травма, они иммуносупрессивны, не подвергаются иммунотерапии, рецидивируют при переливании крови или Способность подавлять пролиферацию и активность Т-клеток оставалась низкой даже после нескольких лет иммуносупрессивной терапии. На основании вышеизложенных данных мы считаем, что рецидив является аутоиммунным заболеванием, а его патогенез — результатом взаимодействия множества иммунологических механизмов. Большое количество феноменов и патогенеза еще предстоит выяснить в ходе исследования: например, связано ли увеличение активированных Т-лимфоцитов у больных АА с нарушением своевременного и эффективного апоптоза Т-лимфоцитов? Является ли экспрессия CD28 аномальной у пациентов с АА и как она меняется in vivo и после применения ATG+CSA in vitro, и каковы ее возможные механизмы? Можно ли приравнивать результаты in vitro культур МСК костного мозга пациентов с регрессом к микроокружению костного мозга in vivo, которое, в конце концов, является результатом комбинации факторов, точный механизм которых подавляет активность и пролиферативную способность Т-клеток, пока не ясен. Углубленные исследования аномальной экспрессии, механизма и причин нарушения Т-лимфоцитов и их подтипов у пациентов с АА, а также влияния МСК костного мозга на гемопоэтические стволовые клетки у пациентов с АА важны для систематического выяснения иммунопатологического механизма АА и, таким образом, руководства клиническим лечением.