Радиотерапия рака гортани Рак гортани занимает второе место по частоте возникновения среди злокачественных опухолей головы и шеи и является разновидностью опухолей с более высокой эффективностью радиотерапии. Особенно на ранних стадиях рака голосовых складок, при правильном выборе плана радиотерапии и применении тонкой техники облучения эффективность радиотерапии не уступает хирургическому лечению, а пациенты могут сохранить функцию фонации, что может гарантировать более высокое качество жизни, и является одним из наиболее распространенных видов заболеваний в отделении радиотерапии. Эпидемиология и этиология В последние годы заболеваемость раком гортани имеет тенденцию к постепенному росту, причем уровень заболеваемости имеет региональные различия. Уровень заболеваемости раком гортани значительно выше у мужчин, чем у женщин, соотношение мужчин и женщин составляет 4-6:1, а возраст начала заболевания обычно находится в пределах 50-70 лет. Причина возникновения рака гортани до сих пор не известна. Принято считать, что рак гортани связан с курением, также определенную связь имеет асбестовая пыль; некоторые считают, что возникновение рака гортани может быть связано с заражением вирусом папилломы человека; другие исследования показали, что рак гортани имеет определенную связь с такими онкогенами, как H-ras и C-myc, онкогенами P53 и Rb, а также андрогенами. Гортань расположена в средней части передней поверхности шеи, что соответствует уровню 4-6-го шейных позвонков. В верхней части она соединена с ларингофаринксом и ротоглоткой, а в нижней — с трахеей. Гортань состоит из надгортанного хряща, щитовидного хряща, крикоидного хряща, составляющих каркас, а также трех пар малых хрящей — ланцетовидного, малого углового и клиновидного, прикрепленных к каркасу. Полость гортани покрыта слизистой оболочкой, по обе стороны от нее расположены две пары продольных слизистых стенок — желудочковая и голосовая зоны, которые делят полость гортани на надглоточную, глоточную и инфраглоточную зоны. (Лимфатический дренаж гортани: две группы: надглоточная и подглоточная. К надглоточной группе относятся лимфатические сосуды эпиглоттического хряща, хряща преддверия, желудочковой полосы, гортанного желудочка, голосовых связок и т.д. Лимфатические сосуды в стенке преддверия переходят в более крупные лимфатические сосуды, которые пересекают щитовидную мембрану и дренируются в глубокие верхние или глубокие средние шейные лимфатические узлы. Подглоточные лимфатические сосуды менее многочисленны и отходят к претрахеальным и окологлоточным лимфатическим узлам, затем к глубоким нижним шейным лимфатическим узлам и, наконец, к надключичным и верхним средостенным лимфатическим узлам. Под слизистой оболочкой истинных голосовых складок находится соединительнотканный слой Рейнке, под которым нет лимфатических сосудов, поэтому метастазирование в лимфатические узлы при раке голосовых складок менее вероятно, а прогноз лучевой терапии очень благоприятный. Патология Общая классификация рака гортани включает тип «цветной капусты», узловой тип, массовый тип, язвенный тип и т.д. Опухоль надгортанника часто имеет вид цветной капусты, большинство опухолей подгортанника — язвенные, а опухоли голосовых складок и желудочковой зоны в основном представляют собой небольшие узловые образования. Гистологической классификацией рака гортани является плоскоклеточная карцинома, затем карцинома in situ, реже встречаются аденокарцинома и саркома. Пути распространения и метастазирования рака гортани следующие: 1. Прямое распространение: из-за непроходимости щитовидного хряща и его надкостницы рак гортани на ранней стадии преимущественно распространяется во внутренней части щитовидного хряща, а на поздней стадии проникает через хрящ и надкостницу и инвазирует в мягкие ткани шеи. Опухоль надгортанной поверхности гортани может проникать в переднее надгортанное пространство и надгортанную долину, опухоль гортанного отдела — в пириформную ямку, опухоль голосовых связок — в надхрящницу с параличом голосовых связок, а опухоль подгортанной области — через крикотиреоидную мембрану в щитовидную железу. Лимфатическое метастазирование: Лимфатическое метастазирование рака гортани связано с размером опухоли, степенью патологической дифференцировки и расположением опухоли. Метастазы в шейные лимфатические узлы при раке голосовых связок встречаются редко, а частота метастазов в лимфатические узлы при раке надгортанника наиболее высока. Большинство метастазов располагается в шее одной стороны, а контралатеральные или двусторонние метастазы составляют менее 10%. 3. Метастазирование в кровеносные сосуды: на ранних стадиях отдаленные метастазы встречаются редко. Отдаленные метастазы могут наблюдаться в случаях поздней стадии и рецидива после лечения. В основном метастазы распространяются в легкие, печень и другие места. Наиболее распространенные симптомы и признаки рака гортани: 1. Охриплость: это самый ранний симптом рака голосовых складок, причем охриплость постепенно усиливается; на ранней стадии надглоточного рака охриплости нет, а охриплость появляется, когда опухоль проникает в голосовые складки или желудочковый аппарат. Ощущение инородного тела в горле: ощущение инородного тела в горле или дискомфорт при глотании — первые симптомы рака надгортанника. Затрудненное дыхание: чаще всего наблюдается при опухоли подголосовых складок или голосовых складок, причем одышка часто встречается на средней и поздней стадиях заболевания. Кашель с кровью: обусловлен инфекцией дыхательных путей вследствие стимуляции трахеи или некротическим осыпанием опухоли после ее увеличения. Образование на шее: первичные очаги располагаются преимущественно в надглоточной области, большинство опухолей плохо дифференцируются и рано метастазируют, в основном в лимфатические узлы средней и верхней части шеи. Диагностика и дифференциальная диагностика Диагностика рака гортани зависит от анализа анамнеза, физикальных признаков, визуализации, различных видов ларингоскопии и биопсии и т.д. Ранняя диагностика имеет большое значение для лечения и прогноза пациентов. 1.Клиническое обследование: при визуальном осмотре и пальпации отмечается изменение формы гортани, наличие утолщения хряща и болезненности при надавливании; надавливание рукой на щитовидный хрящ слева и справа для выявления звука трения щитовидного гребня; при осмотре шеи отмечается увеличение шейных лимфатических узлов, особенно шейных лимфатических узлов верхней части шеи, средней группы, трахеи, гортанных лимфатических узлов. 2, ларингоскопия: включает непрямую ларингоскопию, прямую ларингоскопию, фиброоптическую ларингоскопию. Обычно используется непрямая ларингоскопия. При осмотре следует обратить внимание на то, нормальна ли структура гортани и ее деятельность; при наличии образования необходимо исследовать его размеры, объем и деятельность органа, в котором оно расположено; если предполагается, что это опухоль, то при непрямой ларингоскопии необходимо провести патологическую биопсию ткани. Если непрямая ларингоскопия неудовлетворительна, то вместо нее следует использовать прямую или фиброоптическую ларингоскопию. 3. Рентгеновская фотография и компьютерная томография: используются для определения протяженности опухолевой ткани и ее инфильтрации в окружающие ткани. Для проверки состояния гипофаринкса и входа в пищевод можно использовать ларингеальную вентрикулографию и пероральный барий. Рак гортани следует отличать от туберкулеза гортани, полипов голосовых связок, кератоза гортани, лейкоплакии гортани и папилломы гортани. Радиотерапия Лечение рака гортани должно начинаться с радикального лечения, направленного на сохранение голосовой функции пациента. В зависимости от локализации опухоли, клинической стадии, патологического типа, а также возраста, пола и общего состояния пациента составляется соответствующий план лечения, причем врачи разных специальностей должны избегать профессиональных ограничений и выступать за взаимное сотрудничество. В целом общие принципы лечения таковы: (1) Рак надгортанной области и гортани: для I стадии подходит лучевая терапия, для II и III стадии — предоперационная лучевая терапия плюс частичная ларингэктомия или тотальная ларингэктомия. (2) При подглоточном раке обычно выполняется тотальная ларингэктомия. (3) При наличии метастазов в шейных лимфатических узлах необходимо выполнить иссечение шеи. (4) Те, у кого патологией является аденокарцинома, должны лечиться в основном хирургическим путем. (5) Прогрессирующий рак гортани можно лечить с помощью химиотерапии или комбинированного лечения с радиотерапией. В настоящее время лучевая терапия является одним из основных методов лечения рака гортани, преимуществом которого является сохранение функции фонации, но недостатком — недостаточно удовлетворительный терапевтический эффект. (1) Показания к радиотерапии: радикальная радиотерапия для пациентов с I или II стадией рака голосовых складок и надгортанной области, плановая предоперационная радиотерапия для пациентов с II, III или IV стадией рака голосовых складок и надгортанной области, патологический тип слабодифференцированной карциномы, остаточная опухоль или рецидив после хирургической резекции, паллиативное лечение на поздних стадиях. (2) Относительные противопоказания к лучевой терапии: лучевая терапия не подходит больным с обширным некрозом опухоли, тяжелой инфекцией или отеком тканей гортани, сопровождающимся затруднением дыхания; лучевая терапия не подходит больным с местным рецидивом опухоли после проведения обычного полного курса лучевой терапии. (3) Выбор источника излучения: как правило, используются высокоэнергетические фотонные линии, такие как гамма-линия 60Со и рентгеновское излучение 6-8МВ линейного ускорителя. (4) Техника радиотерапии: используется положение головы назад и другие виды центрального облучения. То, насколько хорошо зафиксирована шея, оказывает большое влияние на эффективность радиотерапии, поэтому для фиксации головы и шеи в процессе лечения следует максимально использовать определенные вспомогательные средства. Кроме того, поскольку передняя половина поперечного сечения шеи образует наклонную плоскость, фактически передний край поля излучения перекрывается, распределение дозы в передней и задней частях гортани неравномерно, поэтому, когда поражение находится в задней 1/3 голосовых складок или от передней части гортани по всей длине задней части гортани, использование клиновидной пластины для улучшения распределения изодозы является очень ценным, и в целом целесообразно использовать клиновидную пластину поперечником 300. (4) Доза облучения: сплит-доза 1,8-2 Гр/раз, облучение обоих полей шеи каждый раз в одно и то же время, 1 раз/день, 5 дней/неделю. Суммарная доза радикальной лучевой терапии составляет 65-75 Гр/6,5-7,5 недель (дается в зависимости от размера поражения), предоперационной лучевой терапии — 50 Гр/5 недель, послеоперационной лучевой терапии — 60-70 Гр/6 недель (60 Гр/6 недель для нижней части шеи), паллиативной лучевой терапии — 40-50 Гр/4-5 недель. (1) Рак надключичной области: устанавливают два шейных относительных поля, включая гортань и лимфатическую область, с верхней границей на 1 см выше угла нижней челюсти, задней границей до поперечного отростка шейного позвонка или спинного мозга, передней границей открытой, а нижней границей плоской у нижнего края крикоидного хряща. Когда облучение достигает 40 Гр, заднюю границу следует переместить вперед, чтобы избежать спинного мозга, и продолжить облучение первичных очагов; если в задней шейной области имеются метастазы в лимфатических узлах, заднюю шейную область можно облучить дополнительной дозой с помощью электронного провода. (2) Рак голосовых связок: два относительных поля со стороны шейки матки, нет необходимости включать зону дренирования лимфатических узлов. Центр — голосовая связка (на 0,5 см ниже гортанного узла), задняя граница — передняя граница шейных позвонков, передняя граница выходит за пределы кожи, верхняя граница — на уровне подъязычной кости, нижняя граница — на уровне нижнего края плоского крикоидного хряща. (3) Рак в субвокальной области: он должен включать первичные очаги и зону лимфатического дренажа; существуют две техники облучения: техника облучения в малом голубином поле, . Сначала устанавливают одно переднее поле или переднее и заднее два поля для проникающей техники облучения (верхняя граница зависит от степени инвазии очага, а нижняя граница приближается к уровню ронгеров). (4) Послеоперационная лучевая терапия: для пациентов без метастазов в нижние шейные лимфатические узлы метод введения полей такой же, как и выше; при наличии метастазов в нижние шейные лимфатические узлы устанавливается еще одно нижнее переднее шейное раздельное поле облучения, верхняя граница которого соединяется с нижней границей бокового шейного поля. (5) Осложнения радиотерапии: во время и после радиотерапии рака гортани наиболее частыми осложнениями являются отек и местное воспаление, а также затруднение дыхания, которые необходимо предотвратить до начала радиотерапии, например, заранее провести трахеотомию или наложить фистулу для пациентов высокого риска, а также тщательно наблюдать и обрабатывать во время радиотерапии. К долгосрочным последствиям относятся некроз хряща, изъязвление кожи, фарингеальный свищ или трахеопищеводный свищ в трахее и т.д. Однако они обычно возникают при увеличении дозы или в сочетании с инфекцией. [Прогноз] Терапевтический эффект при раке гортани лучше, особенно при I и II стадиях рака в области голосовых складок. Основными факторами, влияющими на прогноз, являются клиническая стадия опухоли, патологический тип, место роста опухоли, режим лечения и общее состояние больного.