Диагностика (I) Принципы диагностики Диагностику простатита рекомендуется проводить в соответствии с классификацией NIH. Тип I: диагноз ставится на основании данных анамнеза, физикального обследования и бактериального посева крови и мочи. Обязательным является ректальное обследование пациента, однако массаж простаты противопоказан. Перед применением антибиотикотерапии необходимо провести посев мочи или крови на средней стадии. Если состояние пациента не улучшается после 36 часов стандартного лечения, рекомендуется проведение трансректального УЗИ и других исследований для полной оценки патологии нижних мочевых путей и уточнения наличия абсцесса простаты. Типы II и III (хронический простатит): необходимы подробный анамнез, комплексное физикальное обследование (включая ректальное пальцевое исследование), а также рутинное исследование мочи и жидкости для массажа простаты. Для оценки симптомов рекомендуется использовать индекс симптомов хронического простатита NIH[2] (NIH-CPSI, см. Приложение I). Для определения локализации возбудителя рекомендуется использовать «метод двух чашек» или «метод четырех чашек». Для постановки окончательного диагноза и проведения дифференциальной диагностики в качестве дополнительных исследований можно использовать: анализ спермы или бактериальный посев, определение простат-специфического антигена (ПСА), цитологию мочи, трансабдоминальное или трансректальное УЗИ (включая измерение остаточной мочи), скорость потока мочи, уродинамику, КТ, МРТ, уретроцистоскопию и биопсию предстательной железы. IV тип: бессимптомный, выявляется при исследовании жидкости для массажа простаты (ЖМЖ), спермы, мочи после массажа простаты, биопсии ткани простаты и патологоанатомическом исследовании образцов, полученных при простатэктомии. (ii) Методы диагностики Специфические методы диагностики простатита включают: 1. Клинические симптомы При диагностике простатита необходимо собрать подробный анамнез, чтобы понять причину заболевания или его провоцирующие факторы; расспросить о характере боли, ее особенностях, локализации, степени выраженности, нарушениях мочеиспускания; узнать о ходе лечения и его рецидивах; оценить влияние заболевания на качество жизни; узнать о прошлом, личном анамнезе и сексуальной жизни пациента. Тип I: внезапное начало заболевания, проявляющееся ознобом, лихорадкой, утомляемостью, слабостью и другими системными симптомами, сопровождающимися болями в промежности и надлобковой области, раздражением мочеиспускательного канала и дизурией, или даже острой задержкой мочи. Типы II и III: клинические симптомы схожи: боль и нарушение мочеиспускания. При типе II могут наблюдаться рецидивирующие инфекции нижних мочевых путей. Тип III проявляется в основном болью в области таза, которая может отдавать в промежность, половой член, перианальную область, уретру, лобковую кость или пояснично-крестцовую область. Ненормальное мочеиспускание может проявляться в виде ургентности, учащенного мочеиспускания, болезненного мочеиспускания и учащенной ноктурии. При отсутствии лечения хронической боли снижается качество жизни пациента, могут возникать сексуальная дисфункция, тревога, депрессия, бессонница, снижение памяти и т.д. Тип IV: отсутствие клинических симптомов. В связи с относительным отсутствием объективных показателей для диагностики хронического простатита и противоречиями вокруг него для оценки симптомов рекомендуется использовать опросник NIH-CPSI, состоящий из 3 основных разделов, включающих 9 вопросов (0-43 балла). Первая часть оценивает локализацию, частоту и выраженность боли и состоит из вопросов 1-4 (0-21 балл); вторая часть оценивает мочевые симптомы, выраженность дизурии и диспареунии и состоит из вопросов 5-6 (0-10 баллов); третья часть оценивает влияние на качество жизни и состоит из вопросов 7-9 (0-12 баллов). Этот опросник переведен на несколько языков и широко используется для оценки симптомов и эффективности лечения хронического простатита. 2, физикальное обследование При диагностике простатита необходимо провести комплексное физикальное обследование с акцентом на мочеполовую систему. Осмотр нижней части живота, пояснично-крестцовой области, промежности, полового члена, уретрального отверстия, яичек, придатков и семенного канатика позволяет выявить отклонения от нормы, что поможет в постановке диагноза и проведении дифференциальной диагностики. Ректальное исследование очень важно для диагностики простатита и позволяет выявить поражения промежности, прямой кишки, неврологические заболевания или другие заболевания предстательной железы, а ЭПС достигается с помощью массажа простаты. Тип I: При физикальном обследовании можно выявить болезненность и дискомфорт в надлобковой области, а в случае задержки мочи мочевой пузырь пальпируется в надлобковом выпячивании. При ректальном исследовании можно обнаружить увеличение простаты, ее болезненность, повышение местной температуры и неправильную форму. Массаж простаты противопоказан. Типы II и III: при ректальном исследовании можно определить размер и консистенцию простаты, наличие или отсутствие узлов, наличие или отсутствие болезненности и ее степень, напряжение мышц тазового дна, наличие или отсутствие давления и боли в стенках таза, а также провести массаж простаты для получения ЭПС. Перед ректальным исследованием рекомендуется собрать мочу для рутинного анализа и бактериального посева мочи. (1) Рутинное обследование ЭПС При рутинном обследовании ЭПС обычно используется метод влажного мазка и метод гематокрита для микроскопического исследования, последний обладает большей точностью. В нормальной ЭПС лейкоциты составляют <10/ГП, лецитиновые тела равномерно распределены по всему полю зрения, рН 6,3-6,5, эритроциты и эпителиальные клетки отсутствуют или встречаются изредка. При количестве лейкоцитов >10/ГП количество лецитиновых тел снижается и диагностируется. Количество лейкоцитов не коррелирует с выраженностью симптомов. Макрофаги с такими компонентами, как фагоцитированные лецитиновые везикулы или клеточные обломки в цитоплазме, также характерны для простатита. При инфицировании простаты этими возбудителями в ЭПС могут быть обнаружены бактериальные, грибковые и трихомонадные патогены. Кроме того, для четкого выделения таких компонентов ЭПС, как лейкоциты, ЭПС может быть идентифицирована с помощью таких методов, как окрашивание по Граму. Если после массажа простаты собрать ЭПС не удается, не рекомендуется повторять массаж несколько раз, а можно разрешить пациенту оставить мочу после массажа простаты для анализа. (2) Рутинный анализ мочи и исследование осадка мочи Рутинный анализ мочи и исследование осадка мочи являются вспомогательными методами для исключения инфекции мочевыводящих путей и диагностики простатита. (3) Бактериологическое исследование ① Тип Ⅰ Необходимо провести окрашивающую микроскопию, бактериальный посев и тест на чувствительность к лекарственным препаратам мочи средней степени тяжести, а также посев крови и тест на чувствительность к лекарственным препаратам. Хронический простатит (тип II и тип III) Для исследования локализации возбудителя рекомендуется использовать «метод двух чашек» или «метод четырех чашек». Метод четырех чашек»: В 1968 году Meares и Stamey предложили метод последовательного сбора сегментированной мочи и ЭПС от пациентов для выделения и культивирования (так называемый «метод четырех чашек»). Метод «двух чашек»: метод «четырех чашек» сложен, трудоемок и дорог, поэтому в клинической практике обычно рекомендуется использовать метод «двух чашек». Метод «двух чашек» заключается в получении мочи до и после массажа простаты для микроскопического исследования и бактериального посева. (4) Другие патогены ① Обнаружение Chlamydia trachomatis: Методы обнаружения Chlamydia trachomatis включают культуральный метод, метод иммунофлюоресценции, метод иммунофильтрации с крапчатым золотом, полимеразную цепную реакцию и лигазную цепную реакцию. Культуральный метод позволяет выявить только живую Ct и не рекомендуется для клинического применения из-за дороговизны, временных затрат и технического уровня. В настоящее время для выявления нуклеиново-кислотных компонентов Ct в основном используются высокочувствительные и специфичные технологии ПЦР и ЛЦР. ② Обнаружение микоплазм: микоплазмы, которые могут вызывать инфекцию предстательной железы, представлены в основном Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis. Культуральный метод является золотым стандартом для выявления Uu и Mh, в сочетании с тестом на лекарственную чувствительность может помочь в постановке клинического диагноза и лечении; для выявления микоплазм также используются иммунологическая детекция и технология амплификации нуклеиновых кислот. Поскольку Chlamydia trachomatis и Mycoplasma могут присутствовать и в мужской уретре, рекомендуется сначала взять мазок из уретры, а после исключения уретральных инфекций провести ЭПС для дальнейшего уточнения, инфицирована ли простата. Кроме того, для других возбудителей ЭПС, таких как грибы, методом обнаружения в основном является микроскопия с прямым окрашиванием мазка и выделение культуры; для обнаружения вирусов обычно используется культура ткани простаты или ПЦР. (5) Другие лабораторные тесты У пациентов с простатитом могут наблюдаться нарушения качества спермы, такие как лейкоцитоз, нежидкая сперма, гематоспермия и снижение качества спермы. Повышение уровня ПСА также наблюдается у некоторых пациентов с хроническим простатитом [28]. Цитология мочи полезна для дифференциации с карциномой in situ мочевого пузыря. 4. Инструментальное обследование (1) Ультразвуковое исследование: хотя при ультразвуковом исследовании у пациентов с простатитом можно выявить неравномерную эхогенность простаты, камни или кальцификацию простаты, расширение перипростатического венозного сплетения, до сих пор не существует специфических проявлений УЗИ в диагностике простатита, и невозможно использовать УЗИ для классификации простатита. Однако УЗИ позволяет получить более точную картину состояния почек, мочевого пузыря и остаточной мочи у пациентов с простатитом, что помогает исключить органические поражения мочевыводящих путей. Трансректальное УЗИ ценно для выявления поражений предстательной железы, семенных пузырьков и семявыносящих протоков, а также для диагностики и дренирования абсцессов предстательной железы. (2) Уродинамика: ① скорость потока мочи, исследование скорости потока мочи может дать общее представление о состоянии мочеиспускания пациента, помочь при простатите и нарушениях мочеиспускания, связанных с выявлением заболевания; ② инвазивное исследование уродинамики, исследования показывают, что инвазивное исследование уродинамики у пациентов с простатитом может быть обнаружено при обструкции выхода мочевого пузыря, функциональной обструкции уретры, сократимости мышц мочевого пузыря или отсутствии рефлексов мышц уретры и нестабильности мышц уретры и других нарушениях функции мочевого пузыря. дисфункция уретры. Инвазивные уродинамические исследования могут быть показаны при клинических подозрениях на вышеперечисленные нарушения функции мочеиспускания или при наличии явных отклонений в скорости потока мочи и остаточной мочи для постановки окончательного диагноза. (Цистоуретроскопия Цистоуретроскопия является инвазивной процедурой и не рекомендуется для пациентов с простатитом. В некоторых случаях, например при гематурии, аномальных анализах мочи и других тестах, позволяющих предположить поражение везикоуретрального тракта, цистоуретроскопия может быть использована для постановки окончательного диагноза. 5, КТ и МРТ потенциально ценны для выявления поражений органов малого таза, таких как семенные пузырьки и семявыносящие протоки, однако диагностическая ценность самого простатита пока неясна. (iii) Дифференциальная диагностика: простатит III типа не имеет объективной и специфической диагностической основы, поэтому при клинической диагностике его следует дифференцировать с заболеваниями, которые могут вызывать боль в тазовой области и нарушения мочеиспускания, а у пациентов с преимущественными нарушениями мочеиспускания следует уточнять наличие обструкции выхода мочевого пузыря и нарушений функции мочевого пузыря. К заболеваниям, которые необходимо дифференцировать, относятся: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, заболевания придатков яичек и семенного канатика, гиперактивный мочевой пузырь, нейрогенный мочевой пузырь, интерстициальный цистит, аденоцистит, заболевания, передающиеся половым путем, опухоли мочевого пузыря, рак предстательной железы, заболевания аноректальной области, заболевания поясничного отдела позвоночника, центральная и периферическая нейропатия.