Обзор
Преимущественно сухой кашель, длительностью 3-8 недель, часто возникающий после вирусной инфекции; при кратковременном симптоматическом лечении медикаментами, а также при попытке проведения физиотерапии в большинстве случаев может наступить самостоятельное облегчение, а в некоторых случаях — перерасти в хронический кашель.
Определение
Постинфекционный кашель — это кашель, сохраняющийся после исчезновения острой фазы респираторной инфекции, обычно продолжающийся 3-8 недель, при отсутствии явных отклонений на рентгенограмме грудной клетки [1].
Постинфекционный кашель является наиболее частой причиной подострого кашля (продолжительность 3-8 недель) [2].
Заболеваемость
Авторитетная статистика заболеваемости постинфекционным кашлем отсутствует.
По некоторым данным, около 81% пациентов с острыми вирусными заболеваниями верхних дыхательных путей имеют симптомы кашля, у 69% кашель длится дольше, чем другие инфекционные симптомы, а у 4% кашель сохраняется более 4 недель после исчезновения других инфекционных симптомов [3].
Этиология
Патогенез
Постинфекционный кашель часто возникает после перенесенных острых инфекций дыхательных путей, причем проявления постинфекционного кашля могут возникать при различных патогенных инфекциях, таких как вирусные, бактериальные и атипичные возбудители (например, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae).
Клинически наиболее часто встречаются вирусные инфекции, такие как риновирус, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирус, вирус гриппа и вирус парагриппа [4].
Предрасполагающие факторы
Пациенты, имеющие в анамнезе постинфекционный кашель и повышенную кашлевую чувствительность, более склонны к его развитию.
Кашель у таких пациентов может быть спровоцирован воздействием изменения температуры окружающей среды, глубоким дыханием, смехом, разговором.
Патогенез
Слизистая оболочка дыхательных путей выстлана чувствительными вагальными афферентными волокнами, которые иннервируют дыхательные пути и активируются, вызывая кашлевой рефлекс. Кашлевой рефлекс чаще всего вызывается респираторными инфекциями.
С одной стороны, инфекция вызывает иммунный ответ, который стимулирует выделение медиаторов воспаления из воспалительных клеток организма, а также повышает возбудимость ЦНС, что приводит к повышению чувствительности кашлевого центра.
С другой стороны, инфекция может вызывать отек слизистой оболочки дыхательных путей, сокращение гладкой мускулатуры дыхательных путей и т.д., что может приводить к повышению кашлевой чувствительности периферических нервов, облегчая кашель, или к увеличению частоты кашля и более сильному кашлю [4-5].
Вышеперечисленные изменения могут сохраняться в течение некоторого времени после исчезновения инфекции, что приводит к предрасположенности к кашлю, который может возникнуть и после перенесенной инфекции.
Симптомы.
Симптомы постинфекционного кашля относительно просты: преимущественно сухой кашель, который иногда может сопровождаться откашливанием белой мокроты и щекотанием в горле, и обычно не сопровождаются серьезными осложнениями.
Основные симптомы
Кашель
Постинфекционный кашель обычно представляет собой раздражающий сухой кашель, преимущественно в дневное время.
Постинфекционный кашель может усиливаться при значительном изменении температуры, глубоком дыхании, разговоре, проглатывании раздражающей пищи [6].
Сухой кашель также может постепенно пройти сам по себе с течением времени.
Другие симптомы
Откашливание мокроты
Иногда откашливается небольшое количество белой слизистой мокроты, обычно не желтой гнойной мокроты.
Зуд в горле
Иногда сопровождается зудом в горле, который со временем может постепенно пройти.
Консультация
Медицинское отделение
Респираторная медицина
Если после излечения инфекционного заболевания развивается упорный, необъяснимый кашель, рекомендуется обратиться к врачу-респираторному врачу.
Педиатрия
Маленькие пациенты могут посещать педиатрическое отделение.
Подготовка к лечению
Подготовка к консультации: регистрация, подготовка документов, часто задаваемые вопросы
Советы
Перед посещением врача не принимайте самостоятельно средства, подавляющие кашель, чтобы не повлиять на оценку состояния врача.
Рекомендуется носить свободную одежду и избегать ношения одежды из металла, чтобы облегчить врачебный осмотр или обследование.
Пациентки, которые беременны или готовятся к беременности, должны своевременно сообщить об этом врачу.
Список препаратов
Список симптомов
Обратите особое внимание на время появления симптомов, особые проявления и т.д.
Есть ли лихорадка? Какова максимальная степень?
Как давно у Вас кашель? Это дневной или ночной кашель? Имеются ли провоцирующие факторы для ухудшения кашля, такие как разговор, смех, воздействие холодного воздуха? Как облегчается кашель?
Откашливается ли мокрота? Как выглядит мокрота?
Имеется ли кислотный рефлюкс или изжога?
Есть ли обратный заброс носовых выделений в глотку?
Контрольный список истории болезни
Результаты анализов за последние 6 месяцев, которые необходимо принести на прием к врачу
Недавно простудились или перенапряглись?
Какую работу Вы обычно выполняете? Какова рабочая среда? Воздействие аллергенов в последнее время?
Инфекционные заболевания дыхательной системы, такие как простуда, пневмония и т.д.?
Имеющиеся в прошлом хронические заболевания дыхательной системы или сердца, такие как хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая сердечная недостаточность и т.д.?
Любые заболевания психической системы, такие как тревожность, депрессивное состояние?
Контрольный список
Результаты анализов за последние шесть месяцев, которые можно принести в кабинет врача
Лабораторные исследования: обычный анализ крови, С-реактивный белок, скрининг на аллергены, индуцированная цитология мокроты
Визуализационные исследования: рентгенография грудной клетки или КТ грудной клетки.
Легочные функциональные тесты: тест вентиляционной функции легких, провокационный тест дыхательных путей.
Прочие: эхокардиография, электронная назофарингоскопия, измерение PH желудочной кислоты или гастроскопия.
Список медикаментов
Лекарства, использовавшиеся в течение последних 3 месяцев, если таковые имеются, принесите коробку или упаковку с собой в кабинет врача
Глюкокортикостероиды: например, аэрозоль будесонида, беклометазон, преднизона ацетат и т.д.
Бронходилататоры: например, формотерол, сальметерол, тербуталин и др.
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов: например, монтелукаст.
Кислотоподавляющие препараты: например, омепразол, рабепразол, воронасан и др.
Антигистаминные препараты: например, лоратадин, цетиризин, эбастин и др.
Подавляющие кашель препараты: кодеин, декстрометорфан и др.
Диагноз
Диагностика постинфекционного кашля требует всестороннего анализа анамнеза, симптомов и соответствующих медицинских анализов, а также исключения ряда других заболеваний, вызывающих кашель.
Диагностика основывается на
История болезни
Пациент перенес острую респираторную инфекцию 3-8 недель назад, в настоящее время другие острые симптомы исчезли, но кашель остается продолжительным.
Клинические проявления
Симптомы
Раздражающий сухой кашель или небольшое количество белой слизистой мокроты, со щекотанием в глотке или без него; кашель часто наблюдается в течение дня и может усиливаться при воздействии изменений температуры окружающей среды, глубоком дыхании, разговоре или проглатывании раздражающей пищи.
Физические признаки
Аномальные признаки отсутствуют.
Лабораторные тесты
Анализы крови
Обычные анализы крови: лейкоциты, нейтрофилы и лимфоциты в норме при кашле после инфекции. Однако наличие инфекции может быть определено дополнительно.
Обследование на аллергены: можно провести анализ сыворотки на антитела, например, на иммуноглобулины (IgE), чтобы выяснить, есть ли у пациента аллергия.
Индуцированная цитология мокроты
Доля эозинофилов в индуцированной мокроте более 2,5% позволяет предположить возможность эозинофильного бронхита.
Визуализация грудной клетки
Включает рентгенографию или КТ грудной клетки для исключения кашля, обусловленного органической патологией легких.
Бронхоскопия
Часто не используется в качестве рутинного теста при постинфекционном кашле, но может быть использована для диагностики кашля, вызванного заболеваниями дыхательных путей, такими как бронхолегочный рак, туберкулез бронхов и инородные тела в бронхах.
Функциональные тесты легких
В основном включают в себя тест вентиляционной функции легких и бронхиальный провокационный тест, которые обычно используются в диагностике пациентов с клиническими подозрениями на астму.
Измерение оксида азота в трансоральном выдохе (FeNO)
Повышенный уровень FeNO (>50ppb) свидетельствует об эозинофильном воспалении дыхательных путей, которое может быть связано с бронхиальной астмой, эозинофильным бронхитом и другими заболеваниями.
Диагностические критерии
Согласно рекомендациям 2021 года по диагностике и лечению кашля [1], если кашель остается продолжительным и сохраняется в течение 3-8 недель после исчезновения симптомов острой фазы респираторной инфекции, а при рентгенологическом исследовании грудной клетки нет явных отклонений от нормы, то диагноз постинфекционного кашля может быть подтвержден после исключения других заболеваний.
Дифференциальный диагноз
Постназальный капельный синдром
Сходства
Пациенты с постназальным капельным синдромом могут иметь в анамнезе острую инфекцию верхних дыхательных путей до начала заболевания, которая может проявляться в виде подострого кашля без явных отклонений при рентгенографии грудной клетки.
Различия
Пациенты часто имеют хронические сопутствующие заболевания носа, такие как сезонный аллергический ринит, многолетний неаллергический ринит и параназальный синусит. Симптомы могут быть облегчены целенаправленным лечением основных заболеваний носа.
Помимо кашля и мокроты, пациенты часто жалуются на кашель из глотки, скопление слизи в ротоглотке, заложенность носа, насморк и чихание.
При осмотре обнаруживается скопление слизи и булыжникоподобные проявления на задней стенке глотки или в носоглотке.
Кашлевой вариант астмы
Сходства
Оба варианта могут проявляться подострым кашлем и отсутствием значимых отклонений при визуализации грудной клетки.
Различия
Кашлевой вариант астмы характеризуется продолжительным, трудноизлечимым сухим кашлем, приступы которого чаще возникают ночью или утром, часто провоцируются вдыханием раздражающих запахов, холодного воздуха, воздействием аллергенов, напряженной физической нагрузкой или инфекциями дыхательных путей.
При обследовании легких можно выявить дисфункцию мелких дыхательных путей, повышенное сопротивление дыхательных путей; положительный провокационный тест на дыхательные пути.
Применение препаратов, подавляющих кашель, неэффективно, для улучшения состояния необходимы стандартные ингаляционные глюкокортикоиды и β2-агонисты [7].
Эозинофильный бронхит.
Сходства
Оба заболевания могут протекать с подострым кашлем и отсутствием явных отклонений при визуализации грудной клетки.
Различия
Эозинофильный бронхит характеризуется эозинофильной инфильтрацией дыхательных путей, которая у некоторых пациентов провоцируется раздражающими запахами, холодным воздухом и контактом с аллергенами.
Доля эозинофилов в мокроте составляет ≥2,5%; функция легких в основном нормальная, дневная вариабельность PEF в норме; провокационный тест дыхательных путей отрицательный.
Применение подавляющих кашель препаратов, антибиотиков, бронхолитиков неэффективно, эффективны пероральные или ингаляционные глюкокортикоиды [8].
Лечение
Терапевтическая цель: постинфекционный кашель, как правило, является самоограничивающимся, и терапевтическая цель заключается главным образом в подавлении воспаления дыхательных путей, облегчении симптомов и определенном сокращении течения заболевания [9-10].
Принципы лечения: основное внимание уделяется симптоматическому лечению, в зависимости от характера кашля выбираются соответствующие средства для подавления кашля или отхаркивающие препараты, не следует регулярно применять антибактериальные препараты [9].
Общее лечение
Отказ от курения
Курильщики должны отказаться от курения, те, кому трудно быстро бросить курить, могут сократить курение, а некурящие должны стараться избегать вдыхания «пассивного курения».
Улучшение условий жизни
Пейте много теплой воды.
Принимайте пастилки.
Избегайте простуды.
Избегайте вдыхания вредных частиц, пыли и раздражающих газов, уделяйте внимание уборке и вентиляции помещений.
Физиотерапия
При упорном сухом кашле попробуйте сделать контролируемое дыхание. Положите одну руку на грудь, другую — на живот и медленно вдыхайте через нос и выдыхайте через рот, делая дыхание как можно медленнее, спокойнее и плавнее.
Облегчить кашель можно также с помощью «упражнений на прекращение кашля». Как только вы почувствуете позыв к кашлю, попробуйте закрыть рот и одновременно сглотнуть. Задержите дыхание на несколько мгновений, а затем плавно выдыхайте и вдыхайте через нос.
Лекарства
Антибактериальные препараты не требуются при кашле после вирусных инфекций. Некоторым людям с выраженными симптомами кашля рекомендуется кратковременное применение средств, подавляющих кашель, антигистаминных/деконгестантов и т.д., а при наличии комбинированной мокроты можно применять отхаркивающие препараты [10].
Средства, подавляющие кашель
Легкий кашель обычно не требует фармакологического вмешательства, если же кашель достаточно сильный и мешает жить и спать, то могут быть использованы соответствующие средства для подавления кашля, в том числе центральные препараты для подавления кашля отдельно или в комбинации с антигистаминными и деконгестантами (А/Д-препараты) по мере необходимости.
Центральные средства подавления кашля
Кодеин
Кодеин непосредственно ингибирует медуллярный центр и оказывает сильное и быстрое подавляющее кашель действие, а также анальгетический и седативный эффекты.
В основном используется при сильном сухом кашле и раздражающем кашле, особенно при сухом кашле с болью в груди.
Вызывает привыкание и приводит к лекарственной зависимости. С осторожностью следует применять беременным и кормящим женщинам.
Декстрометорфан
В настоящее время наиболее широко используемый в клинической практике препарат для подавления кашля, действие которого сходно с действием кодеина, но при этом отсутствует значительное торможение дыхательного центра, и он не вызывает привыкания.
Противопоказан женщинам в течение 3 месяцев беременности, кормящим женщинам и лицам с психозами в анамнезе. С осторожностью применять при астме, флегме и печеночной недостаточности.
Периферические средства подавления кашля
Часто используемым препаратом является Наркотин.
Наркотин — изовариновый алкалоид, содержащийся в опиоидах, по эффекту сопоставим с кодеином, не вызывает зависимости и не тормозит дыхательный центр, показан при кашле различных причин.
Антигистаминные/деконгестанты первого поколения (А/Д препараты)
Пероральный раствор Маймин Псевдомаллеи
Это комбинированный препарат, содержащий псевдоэфедрина гидрохлорид (устраняет заложенность слизистых оболочек носа и глотки), декстрометорфана гидробромид (действует центрально в продолговатом мозге, подавляя кашель) и хлорфенирамина малеат (антигистамин).
У небольшого числа пациентов могут наблюдаться сонливость, головокружение, учащенное сердцебиение и т.д., которые самостоятельно исчезают после прекращения приема препарата. Поэтому во время работы запрещается управлять локомотивами, судами, заниматься авиационными работами, механическими работами. Запрещен прием препарата женщинами в течение 3 месяцев беременности.
Капсулы комбинированные Метенамин
Это комбинированный препарат, содержащий гидрохлорид метоксифенамина (подавляет бронхоспазм и облегчает приступы кашля), наркотин (подавляет кашель), аминофиллин (подавляет бронхоспазм и отек слизистой оболочки бронхов) и хлорфенирамина малеат (антигистаминный эффект).
Противопоказан кормящим женщинам и с осторожностью применяется при беременности.
Отхаркивающие препараты
Гваякол глицериновый эфир
Стимулирует слизистую желудка, рефлекторно вызывает повышение секреции дыхательных путей, уменьшает вязкость мокроты, обладает определенным бронхолитическим действием для достижения эффекта усиления отхождения слизи.
Миртовое масло
Экстракт листьев мирта, основными компонентами которого являются эвкалиптовая масляная эссенция, лимонен и α-пинен, может способствовать движению ресничек слизистой оболочки дыхательных путей и пазух, тем самым способствуя отхождению мокроты.
Амброксол
Муколитическое средство, снижающее вязкость выделений и способствующее движению ресничек для достижения отхаркивающего эффекта.
Ацетилцистеин
Ацетилцистеин оказывает отхаркивающее действие за счет разрушения дисульфидных связей полипептидных цепей гликопротеинов слизи, снижения вязкости мокроты и антиоксидантного эффекта.
Карбоцистеин
Карбоцистеин разрушает дисульфидные связи муцина, снижая тем самым вязкость выделений.
Антимикробные препараты
Антимикробные препараты необходимы только при наличии явных признаков бактериальной инфекции, таких как гнойная мокрота или положительный результат посева мокроты.
Цефалоспориновые антибиотики, например, цефтриаксон; хинолоны, например, левофлоксацин; макролиды, например, азитромицин, могут назначаться по мере необходимости.
Другие
Для лечения постинфекционного кашля не рекомендуется рутинное применение ингаляционных глюкокортикоидов, монтелукаста [1].
Однако при кашле после неокоронавирусной инфекции можно рассмотреть возможность добавления ингаляционных глюкокортикостероидов для подавления воспалительной реакции, что может эффективно облегчить симптомы кашля у пациентов [9].
Прогноз
Вылечить
В большинстве случаев постинфекционный кашель является самоограничивающимся, и симптомы у большинства пациентов проходят самостоятельно через 3-8 недель.
Однако у некоторых пациентов кашель остается постоянным и даже переходит в хроническую форму [9].
Ежедневно
Ежедневное ведение
Соблюдение диеты
Усиление питания, легкая и легкоусвояемая диета, увеличение потребления высококачественного белка, такого как яйца, нежирное мясо и рыба.
Ведение образа жизни
Отказ от курения.
Регулярный режим дня, хороший сон и хорошее настроение.
Выполняйте соответствующие физические упражнения.
Регулярно принимать лекарства во время лечения, не снижать и не прекращать прием лекарств самостоятельно, не пользоваться рецептами без разрешения.
Улучшить условия жизни и по возможности избегать вдыхания вредных частиц и пыли.
Профилактика
Избегайте дождя и холода, чтобы снизить заболеваемость инфекциями верхних дыхательных путей.
По рекомендации медицинского персонала сделайте прививку вакциной против гриппа, новой коронавирусной вакциной, пневмококковой вакциной и т.д.
Уделяйте внимание сбалансированному питанию, регулярному режиму труда и отдыха.
Правильно выполняйте физические упражнения для повышения сопротивляемости организма.