Эндрю М Тонкин (Andrew M Tonkin), Университет Монаша, Мельбурн, Австралия, и др. Государственная политика оказывает огромное влияние на здоровье нации. Борьба против табака может служить ярчайшей иллюстрацией этого факта. Однако курение остается глобальной проблемой и одной из основных причин предотвратимой смертности. Страны с самым высоким уровнем распространенности курения на душу населения включают Бангладеш (20,9% взрослых), Бразилию (16,2% взрослых), Китай (31,4% взрослых), Германию (27,2% взрослых), Индию (32,7% мужчин и 1,4% женщин), Индонезию (34,5% взрослых), Японию (43,3% мужчин и 12% женщин), Российскую Федерацию (60,4% мужчин и 15,5% женщин), Турцию (34,6%) и США (23,2%). Распространенность курения среди молодежи варьируется, при этом 18,4% молодежи в США все еще курят. Сила государственного вмешательства подтверждается результатами мета-анализа влияния запретов на курение на госпитализацию в связи с острым инфарктом миокарда (ОИМ), который включен в этот номер журнала. В мета-анализе сравнивалась заболеваемость ОИМ в различных популяциях до и после принятия законов об ограничении курения в общественных местах в Северной Америке и Европе. Через 12 месяцев после принятия закона объединенная оценка случайных эффектов для частоты госпитализации при АМК составила 0,83 [95% доверительный интервал (ДИ) = 0,80 ~ 0,87]. Эта оценка продолжала увеличиваться по мере увеличения времени до 3 лет (самый длительный период наблюдения). Различия в продолжительности наблюдения были наиболее существенной причиной противоречивых результатов в разных исследованиях. Выводы данного исследования надежны, поскольку оно реалистично моделирует индивидуальные сценарии риска и воздействия. Невозможность прямой оценки эффектов групповой активности является трудностью, возникающей при оценке мероприятий по укреплению здоровья на групповом уровне. Общественное здоровье — это сложная проблема, на которую влияют многочисленные факторы, и часто невозможно измерить эффект конкретной программы в отрыве от других факторов. Таким образом, конкретное исследование может измерить только те эффекты, которые могут или не могут быть обобщены в конкретном контексте. Мета-анализ может в некоторой степени решить эту проблему, объединяя результаты исследований, проведенных в различных условиях, для оценки общего эффекта. Однако результаты анализа часто ограничены из-за различий в дизайне и конечных точках исследований, поэтому их следует интерпретировать с осторожностью. Другой подход к оценке вмешательств в здоровье населения заключается в использовании методов моделирования, которые объединяют эпидемиологические наблюдения и данные клинических исследований для экстраполяции возможных эффектов вмешательства в здоровье на население, которое может отличаться от исходного исследования. Однако эпидемиологические модели часто основаны на непроверяемых гипотезах и упрощенных характеристиках вмешательств и процессов болезни, и часто включают большое количество вмененных параметров, что может привести к ложным приближениям между результатами модели и данными, на которых основаны параметры. Лайтвуд и Гланц использовали комбинацию этих методов. В их мета-анализе и модели оценки параметров были получены из разных независимых источников данных. Таким образом, согласованность между их результатами придает достоверность результатам каждого метода. Это важно, поскольку лица, принимающие решения, должны быть информированы об этих данных при взвешивании затрат/выгод и предпочтительных мер между медицинскими вмешательствами для различных групп населения. Еще одной особенностью эпидемиологических моделей является то, что они могут выявить пробелы в данных, на основании которых разрабатывается политика и стратегия здравоохранения. Исследования риска пассивного курения обычно опираются на данные самоотчетов. Как отмечают авторы, современные методы оценки индивидуального воздействия путем измерения уровня котинина (стабильного метаболита никотина) еще не получили широкого распространения. Однако все сценарные модели, примененные Лайтвудом и Глантом и приближенные к результатам мета-анализа, были получены на основе исследований, в которых использовались уровни котинина. Отсутствует контрольная информация для сравнения с аналогичными современными сообществами, в которых не действует запрет на курение. Тем не менее, некоторые данные единичных исследований подтверждают положительное влияние законодательства. Более долгосрочные данные могут выявить возможные эффекты других факторов, влияющих на долгосрочные изменения. В мета-анализе проверялось направление на госпитализацию в связи с ОИМ. Ключевыми факторами были разрыв коронарной бляшки и тромбоз. Также было продемонстрировано снижение внебольничной смертности, а исследования с широкими конечными точками также показали аналогичный эффект для внезапного инфаркта миокарда. Термин «пассивное курение» охватывает непроизвольный характер воздействия и включает в себя как «побочный» дым от затушенного горения сигареты, так и «основной» дым, выдыхаемый курильщиком, причем последний более важен. Пассивное курение является одной из основных причин предотвратимой смерти, и эта проблема была подробно рассмотрена в докладе Генерального хирурга США в 2006 году. В докладе приводятся убедительные доказательства непосредственного негативного воздействия пассивного курения на сердечно-сосудистую систему и, что очень важно, устанавливается причинно-следственная связь между пассивным курением и показателями инвалидности и смертности от ишемической болезни сердца (ИБС). В докладе также отмечается, что доказательства причинно-следственной связи между пассивным курением и повышенным риском субклинических сосудистых заболеваний и инсульта имеются, но их недостаточно для того, чтобы делать выводы. Хотя в последние десятилетия воздействие пассивного курения снизилось, по оценкам авторов доклада, у 60% некурящих жителей США имеются биологические доказательства воздействия пассивного курения. В ходе Национального обследования здоровья и питания в 1999-2000 годах были исследованы уровни котинина у некурящих людей в возрасте ≥20 лет, и было установлено, что котинин обнаруживается у 46% жителей районов, где курят, по сравнению с 13% жителей районов, где нет такого постановления. По оценкам, пассивное курение повышает риск развития ИБС на 25-30%. Воздействие обычно оценивается по количеству сигарет, выкуриваемых в день супругом или партнером. Относительный риск составил 1,16 для даже низкоумеренного воздействия по сравнению с отсутствием воздействия, а доказательства, подтверждающие эти ассоциации, были получены из когортных исследований и исследований случай-контроль с различными моделями воздействия и различиями в контрольных факторах в течение 20-летнего периода наблюдения. Немного более сильная корреляция в исследованиях случай-контроль может частично отражать смещение, связанное с ретроспективным воспоминанием, и, возможно, другие смещения. Хотя воздействие может быть неправильно классифицировано, сила ассоциации с направлением к специалисту может быть недооценена, если не учитывать фоновое пассивное курение и использовать только некурящих людей, чьи супруги курят или не курят. Оценки эффекта увеличивались в 2 раза, когда использовались уровни воздействия котинина в экологическом диапазоне. В 20-летнем проспективном исследовании Уинкап и др. продемонстрировали дозозависимую связь между котинином в сыворотке крови и событиями ИБС, при этом риск на 57% повышался у лиц в самом высоком квартиле уровня котинина. Влияние любых сбивающих факторов, таких как плохое питание, представляется довольно незначительным. При относительном риске ИБС 80% для активных курильщиков и всего 1% от воздействия дыма некурящих людей, выкуривающих 20 сигарет в день, влияние пассивного курения на риск ИБС оказалось больше, чем ожидалось. Однако этот большой эффект кажется биологически возможным и согласуется с нелинейным эффектом малых доз воздействия табака, включая важное влияние на функцию тромбоцитов и эндотелия. Это влияние на функцию тромбоцитов и эндотелия, жесткость артерий, окислительный стресс и маркеры воспаления составляет приблизительно от 80% до 100% эффектов, связанных с активным курением. Другие неблагоприятные эффекты пассивного курения включают воздействие на матричные металлопротеиназы, холестерин ЛПВП и использование энергии митохондриями. Последствия пассивного курения не только более масштабны, но и быстро проявляются. Важное раннее исследование показало, что активация и агрегация тромбоцитов, а также повреждение эндотелиальных клеток происходят в течение 20 минут после воздействия пассивного курения у некурящих людей, в то время как у активных курильщиков активация тромбоцитов не происходит. Аналогично, вдыхание пассивного курения в течение 30 минут может привести к такому же уровню дисфункции эндотелиальных клеток, как и у активных курильщиков. Восстановление функциональных нарушений эндотелия происходит медленно после прекращения хронического воздействия пассивного курения. Однако агрегация тромбоцитов, ключевой фактор острых коронарных синдромов, быстро снижается. Пассивное курение может происходить в различных условиях, особенно дома и на рабочем месте, а также в ресторанах, барах, игорных заведениях и автотранспорте, с различной степенью воздействия. Женщины не часто являются активными курильщиками, но неизменно являются самыми большими носителями пассивного курения. Воздействие пассивного курения может быть особенно опасным для детей. У детей более узкие дыхательные пути и более быстрая скорость дыхания, и они вдыхают в 3-4 раза больше воздуха и, возможно, пассивного курения по отношению к массе тела, чем взрослые. Связь воздействия пассивного курения на детей с развитием у них субклинического атеросклероза не доказана. Однако корреляция между воздействием пассивного курения и толщиной интимы-медии сонной артерии была показана в исследовании Atherosclerosis Risk Community Study, где детям требуется много лет для проявления такого заболевания с длительным латентным периодом, как атеросклероз. Примечательно, что в период с 1988-1991 по 1999-2002 годы уровень котинина у детей снижался меньше, чем у взрослых. В 1999-2002 годах 59,6% американских детей в возрасте 3-11 лет имели уровень котинина ≥0,05 нг/мл, при этом медиана концентрации котинина составляла 0,09 нг/мл, по сравнению с 0,035 нг/мл у пожилых людей. Некурящие люди с более низким социально-экономическим статусом также уязвимы из-за воздействия среды с более высокими показателями активного курения и других экологических условий. Среди коренного населения с высокой распространенностью курения сокращение курения и, следовательно, пассивного курения может быть единственным наиболее важным краткосрочным действием для увеличения продолжительности жизни. По состоянию на июль 2009 года Рамочная конвенция ВОЗ по борьбе против табака включала 166 групп. Борьба с пассивным курением является одной из шести наиболее важных и эффективных мер политики, предложенных в Рамочной конвенции, наряду с повышением налогов и цен, предупреждениями о вреде курения для здоровья, программами QUIT, запретами на рекламу и спонсорство, а также тщательным мониторингом табачной эпидемии и политикой профилактики. Там, где это возможно, политика должна также включать данные о котинине или других биомаркерах. Текущий мета-анализ предоставляет более весомые доказательства в поддержку законодательства, направленного на пропаганду запрета курения в общественных местах со значительной эффективностью. Хотя эффект проявляется быстро, он продолжает усиливаться с течением времени. Влияние пассивного курения на здоровье населения усиливается высокой распространенностью ИБС, что подчеркивает важность законодательства. По оценкам Калифорнийского агентства по охране окружающей среды, в 2005 году только в США 3 400 смертей от рака легких среди взрослых некурящих людей и 430 смертей, связанных с синдромом внезапной детской смерти, были вызваны пассивным курением, а 46 000 смертей от ИБС были вызваны пассивным курением. Вышеуказанные правила могут также влиять на активное курение. Систематическая оценка 26 исследований показала, что запрет на курение на рабочих местах привел к снижению распространенности курения на 3,8%, снижению количества выкуриваемых сигарет постоянными курильщиками на 3,1 сигареты в день и снижению общего суммарного потребления сигарет на 29%. Исследование, включенное в мета-анализ, показало снижение числа госпитализаций по поводу острого коронарного синдрома среди курящих и некурящих. Кроме того, запрет на курение может не столько негативно повлиять на деловую активность, сколько повысить посещаемость заведений общественного питания и напитков. Клиницисты должны советовать пациентам избегать общественных мест, где разрешено курение, а членам их семей — не курить дома или в машинах, перевозящих пациентов. Медицинские работники также могут быть сильными защитниками, а исследования, подобные тому, о котором сообщается в этом номере журнала, могут помочь усилить действия правительства.