Краткое описание случая
Мужчине, 49 лет, 2 года назад в больнице г. Хэбэй была проведена тотальная артропластика тазобедренного сустава в связи с переломом шейки правого бедра, после операции рана не заживала, образовались локальные синусы, гной продолжал вытекать, температура время от времени повышалась.
15 дней назад у него внезапно появились озноб, высокая температура, боль и дискомфорт в правом бедре, после приема пероральных жаропонижающих температура нормализовалась. Когда он стоял, у него внезапно появилась боль в правой боковой поверхности бедра, образование синусового канала и непрерывное истечение жидкости, похожей на кофе.
Рентгеновское исследование правого бедра и правой бедренной кости позволило предположить септический остеомиелит (всего бедра), расшатанный протез и перипротезный перелом, и он был госпитализирован в наше отделение для лечения.
История болезни
История болезни: В течение многих лет страдал алкогольным циррозом печени, в настоящее время состояние функции печени — модифицированная классификация функции печени Чайлд-Пью, класс B.
В течение многих лет страдал от «пептической язвы» и регулярно лечился омепразолом со средним эффектом.
Шесть месяцев назад он перенес операцию по устранению перфорации желудка в Народной больнице уезда Цзинфу провинции Хэбэй и хорошо восстановился после операции.
Физическое обследование
Жизненные показатели стабильны, температура тела нормальная.
Правая нижняя конечность укорочена на 75px, ротирована кнаружи на 45°, очевиден отек правого бедра и коленного сустава, небольшая пигментация кожи на правом бедре, на латеральной стороне правого бедра виден синус длиной около 50px, постоянно течет жидкость, похожая на кофе, около 200 мл/день.
Правый коленный сустав в положении сгибания с болью в правом коленном суставе во время пассивного движения.
Повышение температуры поверхности тела правой нижней конечности, нарушение активного движения правого бедра и сильная боль при пассивном движении.
Активная и пассивная деятельность пораженной стопы и пальцев ног была нормальной, пульсация дорсальной артерии правой стопы присутствовала, периферический кровоток, чувствительность и деятельность правой нижней конечности оставались хорошими.
Вспомогательное обследование
Рентген правого тазобедренного и коленного суставов (2014-9-30) : После артропластики правого тазобедренного сустава протез был расшатан, винт сломан, контактное разрушение кости на конце ножки протеза, наблюдалось газовое затенение в мягких тканях дистального отдела бедренной кости, очаговое мертвое образование кости, что соответствует визуализации хронического септического остеомиелита всей бедренной кости.
Форма отчета о чувствительности дренажных препаратов (2014-9-21, уездная народная больница в провинции Хэбэй): предполагается Citrobacter yangensis, Enterobacter aerogenes (активная Klebsiella). Устойчив к большинству цефалоспориновых антибиотиков (но чувствителен к цефтазидиму), чувствителен к β-лактамным антибиотикам класса Penan, чувствителен к хинолонам.
Первый предоперационный снимок
Варианты лечения
Первая серьезная проблема: следует ли применять системные антибиотики у пациентов, поступивших без признаков системной инфекции (нормальный анализ крови, но высокие показатели CRP и седиментации)? Можно ли применять только местные антибиотики?
Вторая проблема: учитывая печеночную недостаточность пациента (Тбил:30,4моль/л, Alb:24,2г/л, ALP:216,1U/L, GGT:145,8U/L, аномальная коагуляция), какие антибиотики выбрать?
Третья важная проблема: как объединить лечение ревизионной хирургии и контроль хронического остеомиелита всей бедренной кости?
Выбор антибиотика
Выбор цефтазидима для инъекций, 0,5 г/доза, 2 г/доза, ivgtt, q12h, согласно результатам лекарственной чувствительности.
Прием препарата в течение 1 месяца.
Позже перешли на таблетки цефпрозил, 0,25 г/таблетка, 0,5 г/доза, bid;
Значительное снижение CRP, близкое к нормальному уровню.
Несколько гноев отрицательные, но через месяц впервые интраоперационная культура глубоких тканей ESBL-продуцирующей Escherichia coli.
Целесообразно ли это?
Хирургическое лечение
Основной принцип: дебридмент и дренирование.
При гнойной раневой инфекции после артропластики необходимо раннее дренирование и назначение эффективных антибиотиков.
Глубокие инфекции обычно требуют удаления протеза, иссечения очага поражения, орошения раны и установки дренажной трубки с постоянным дренированием под отрицательным давлением с использованием стерильного физраствора или физраствора с антибиотиками.
Если протез не расшатывается после дебридмента и резорбция кости не очевидна на рентгенограмме, протез можно сохранить и продолжить системное применение эффективных антибиотиков и постоянный дренаж под отрицательным давлением с ирригацией.
Ревизия искусственного тазобедренного сустава
Хронический остеомиелит после артропластики тазобедренного сустава с дебридментом, удалением протеза, удалением мертвой кости, ирригацией и дренированием под отрицательным давлением?
После дебридмента установка костного цемента, смешанного с антибиотиками, в аппарат с удлиненной ножкой?
Непрерывное орошение и дренирование под отрицательным давлением после дебридмента в сочетании с временной фиксацией скобой внешней фиксации?
Чем заполняется дефект кости, вызванный обширным дебридментом, — костным цементом, аллотрансплантатом, искусственной или аутологичной костью?
Подходит ли тотальный протез бедренной кости?
Какое лечение выбрать?
Первый хирургический план
2014-11-27 Под общей анестезией проведена искусственная тотальная артропластика тазобедренного сустава + костный цемент с гентамицином + дренаж отрицательного давления
Послеоперационное продолжение цефтазидима для инъекций, 0,5г/штука, 2г/доза, ivgtt, q12h; курс 2 недели.
Местных признаков инфекции в ране нет.
Картина крови и CRPS были в основном нормальными, но WBC, Neut, Plt и RBC были значительно ниже нормы через 2 недели. После приема рисегрина в течение 1 месяца три линии крови все еще не поднялись до нормы, но после второй ревизионной операции (перешли на инъекции левофлоксацина) три линии постепенно поднялись до нормального уровня, почему?
Первая послеоперационная рентгенограмма
Второй хирургический план
2015-1-16 Под общим наркозом, удаление правого цементированного оккупанта + тотальная ревизия тазобедренного сустава (Link lubinus polyethylene socket cup + Link MP femoral prosthesis stem with gentamicin bone cement, 16mm diameter, 250mm length).
Инъекция левофлоксацина, 0,5 г/доза, 0,5 г/доза, ivgtt, qd; курс 2 недели.
Анализ крови был нормальным, CRP: 10,0 мг/л, раневой экссудат был отрицательным для общей бактериальной культуры.
Пациентка могла стоять на полу и ходить с помощью ходунков и была выписана через 2 недели после операции.
Вторая послеоперационная рентгенограмма
Последующее состояние
Хорошее общее физическое состояние без лихорадки.
Хорошее местное заживление раны без покраснения, отека, боли при надавливании и подкожной флюктуации.
Функция тазобедренного и коленного суставов через 3 месяца после операции
Оценка по шкале Харриса тазобедренного сустава: 86
Оценка коленного сустава по шкале HSS: 82
Обобщение опыта
1. Ключевым моментом является выбор эффективных антибиотиков в соответствии с результатами лекарственной чувствительности.
2. Акцент на местном противоинфекционном лечении и хирургическом лечении.
3. глубокие инфекции, возникающие после эндопротезирования тазобедренного сустава, следует лечить незамедлительно с помощью дебридмента (особенно у пациентов с системными заболеваниями и низкой резистентностью); консервативное лечение часто приводит к затяжной инфекции и даже вызывает хронический остеомиелит.
4. Костный цемент, содержащий антибиотики, может эффективно лечить хронический остеомиелит и сократить продолжительность приема системных антибиотиков после операции.