Острый гематогенный остеомиелит, также известный как острый остеомиелит, — это воспалительное заболевание, вызванное гематогенной инвазией соединительной ткани в пределах костного мозга септическими бактериями в большинстве случаев. В редких случаях инфекция распространяется из соседних мягких тканей или является вторичной после открытого перелома. Если болезнь не лечить, костная структура может разрушиться и привести к инвалидности, а инфекция может даже распространиться и стать опасной для жизни. В некоторых случаях заболевание может стать хроническим и иметь длительное течение. Поскольку болезнь чаще всего встречается у детей, она может повлиять на их питание и рост.
Причины
(А) Причины
Возбудителем чаще всего является Staphylococcus aureus hemolyticus, но в последние годы встречаются и более вирулентные белые стафилококки, иногда сальмонелла, пневмококк или другие септические бактерии, большинство из которых устойчивы к пенициллину и стрептомицину. Обычные первичные поражения включают пустулы, абсцессы десен и инфекции верхних дыхательных путей.
(В) Патогенез
Для развития остеомиелита величина бактериальной вирулентности является внешним фактором, а системное состояние или местная сопротивляемость скелета — внутренним фактором. Эпифиз длинной кости имеет множество мелких терминальных артерий с богатым кровообращением и медленным кровотоком, что облегчает размножение бактерий. Некоторые бактерии, такие как стафилококки, часто скапливаются в скоплениях и образуют эмболы в мелких артериях, блокируя конец сосудов и приводя к местному некрозу тканей, что способствует размножению бактерий и развитию инфекции. Клинически местное повреждение тканей вследствие растяжений и ушибов часто является косвенной причиной остеомиелита.
Бактериальные токсины могут нарушить капиллярное кровообращение в эпифизе через 48 ч после начала инфекции, в результате чего в эпифизе образуется гной, который через систему Гарварда и канал Фолькмана попадает в надкостницу, вызывая периостальную полоску и приводя к сосуществованию разрушения кости, некроза и вызванной им реакции восстановления (остеомаляции). На ранней стадии преобладают разрушение и некроз, при этом внутренний слой кортикальной кости получает кровоснабжение от эпифиза; после нарушения кровоснабжения кость становится некротической, грануляционная ткань отделяет ее от сохранившейся кости, образуя мертвые костные фрагменты. На более поздней стадии преобладает пролиферация кости.
После образования внутрикостных очагов инфекции в основном наблюдаются тяжелые признаки токсемии из-за окружающей кости и плохого дренажа. Позже, по мере расширения абсцесса, инфекция распространяется в направлении меньшего местного сопротивления на окружающую область (рис. 1).
1. Пути распространения абсцесса
(1) Распространение абсцесса на длинный конец кости. Поскольку эпифизарная пластинка обладает сильной способностью сопротивляться инфекции, гной нелегко проникает через эпифизарную пластинку в полость сустава и в основном распространяется в полость костного мозга, что приводит к вовлечению полости костного мозга. Когда давление гноя в полости костного мозга увеличивается, он может распространиться в субпериостальный слой вдоль центрального канала и сформировать субпериостальный абсцесс.
(2) Гной прорывается через метафиз и проникает в надкостницу, образуя субпериостальный абсцесс; при дальнейшем повышении давления он прорывается через надкостницу и поступает в мягкие ткани. Он также может проникнуть в полость костного мозга вдоль Гарвардского канала.
(3) Проникает в сустав и вызывает септический артрит. У детей эпифизарная пластинка является естественным барьером против инфекции, и абсцессы нелегко проникают в полость сустава, но у взрослых эпифизарная пластинка не оказывает сопротивления и чаще всего осложняется артритом. Если эпифиз расположен в капсуле сустава (например, шейка бедра расположена в капсуле тазобедренного сустава), абсцесс может также проникнуть через эпифизарную кору и попасть в сустав, что приводит к септическому артриту (рис. 2).
Питание кости обеспечивается трофобластическими сосудами в полости костного мозга и субпериостальной сетью мелких сосудов в кортикальной части кости вблизи надкостницы. Когда надкостница приподнимается абсцессом, кора кости в этой части теряет кровоснабжение из надкостницы, что серьезно нарушает кровообращение кости и вызывает остеонекроз. После попадания гноя в костный мозг и центральный канал трофобластические сосуды, проходящие в просвете канала, из-за воспаления образуют тромбы и гнойные эмболы, кровоснабжение кости блокируется, что приводит к остеонекрозу. Распределение и размер некротической зоны зависят от степени ишемии, а в тяжелых случаях может произойти некроз всего костного ствола. По мере отслоения надкостницы остеобласты в более глубоком слое надкостницы стимулируются воспалением и производят большое количество новой кости, которая заворачивается за пределы мертвой кости и образует оболочку, которая может играть роль опоры вместо больной кости, из которой вытекает гной. Небольшие куски мертвой кости могут быть поглощены или выведены через синусовый канал, в то время как большие куски мертвой кости не могут быть выведены или поглощены, мертвая полость не может быть закрыта, рана долго не заживает и становится хроническим остеомиелитом.
Симптомы
Наиболее распространенными местами возникновения остеомиелита являются нижняя часть бедра и верхняя часть голени, затем верхняя часть бедра, плечевая кость и дистальный отдел лучевой кости. Однако он может возникать и во всех других костях. Признаки и симптомы зависят от тяжести инфекции, места локализации, степени воспаления, продолжительности заболевания, возраста ребенка и размера сопротивления, и в целом могут быть классифицированы на три типа.
1. септицемический тип На этот тип приходится около 80%. Системные симптомы являются проявлением острого сепсиса, может наблюдаться высокая температура, кома, бред и другие симптомы. Может возникнуть даже токсический шок. Из-за распространения крови он часто сопровождается серьезными инфекциями в других местах, такими как гнойный перикардит, пневмоторакс, абсцесс мозга и т.д. Тяжелые случаи могут осложняться мигрирующими поражениями сердца, легких, печени, почек и других органов, что приводит к функциональным нарушениям множества органов. Местные симптомы включают постоянную сильную боль, страх движения, боль при надавливании, осевую перкуссионную боль и циркулярный отек пораженной конечности. В некоторых случаях системные симптомы являются основным проявлением, а местные признаки пораженной кости проявляются поздно, поэтому необходимо раннее выявление поражения костей.
2. Осложненный тип артрита Этот тип встречается в основном у новорожденных и маленьких детей. Системные симптомы часто слабо выражены, температура тела не повышена, но наблюдается раздражительность, отказ от еды и набора веса. Поражения в основном встречаются на верхней части бедренной кости, верхней части большеберцовой кости или верхней части плечевой кости. Поскольку эпифиз включен в капсулу сустава или разрушение эпифиза затрагивает основу прикрепления эпифизарной пластинки, воспаление легко распространяется в сустав и происходит некоторое соскальзывание или разрушение эпифиза, что влияет на дальнейшее развитие.
3. Ограниченная деструкция или тип костного абсцесса Этот тип в основном наблюдается у детей школьного возраста, с легкими клиническими симптомами, локализованной припухлостью и болью, а также ограничением движений в близлежащих суставах. У отдельных детей может развиться симпатический выпот в суставе.
Могут наблюдаться первичные инфекционные поражения, и распространенные первичные поражения включают гнойники и абсцессы десны.
При постановке диагноза необходимо решить два вопроса: диагностика заболевания и диагностика этиологии. Диагноз должен быть поставлен на ранней стадии. Из-за позднего появления рентгенологических проявлений результаты рентгенографии не могут служить основой для постановки диагноза, и для тех, кто в состоянии это сделать, можно прибегнуть к МРТ. Диагноз острого остеомиелита является комплексным, и возможность острого остеомиелита следует рассматривать во всех случаях со следующими проявлениями: 1.
1. Острая гипертермия и токсемия.
2. Сильная боль в длинном эпифизе и нежелание двигать конечностью.
3. В этом месте имеется отчетливая зона давящей боли.
4. Количество лейкоцитов и соотношение нейтрофилов повышены. Диагностическую ценность имеет местная фракционная пункция.
Этиологический диагноз заключается в выявлении возбудителя. Большое значение имеет культура крови со стратифицированной пункционной культурой жидкости. Повторные посевы крови необходимы для увеличения числа положительных результатов.
Окончательный диагноз и соответствующее лечение должны быть поставлены в ранние сроки после начала заболевания, чтобы избежать развития хронического остеомиелита. В литературе сообщалось, что диагностика и лечение в течение 5 дней после начала заболевания могут снизить вероятность перехода острого гематогенного остеомиелита в хроническую стадию.
Диета и здоровье
Уход
Сепсис, вызванный в основном инфекцией, передающейся через кровь, необходимо активно предотвращать и лечить; активно предотвращать и лечить различные инфекционные заболевания кожи и слизистых оболочек; активно предотвращать и лечить инфекции верхних дыхательных путей и т.д.
Лечение
(I) Лечение
Необходимо раннее лечение. После взятия образца и отправки его на бактериальную культуру, немедленно дайте антибиотики и не ждите результатов культуры. В последние годы антибиотики в высоких дозах применяются внутривенно. В настоящее время предпочтение отдается бензоциллину (неопенициллин II, бензоциллин натрия), ампициллину (ампициллин) или эритромицину, также используются хлорамфеникол, цефалоспорин или гентамицин. Когда возбудитель и чувствительный антибиотик четко определены, эффективный препарат немедленно меняют. Внутривенное введение осуществляется в течение 2-3 недель, а после купирования инфекции можно перейти на пероральный прием антибиотиков в течение 2-3 недель. Пораженную конечность иммобилизуют в функциональном положении с помощью гипса или кожного вытяжения для обеспечения покоя, уменьшения боли и предотвращения распространения инфекции и патологического перелома. Не следует пренебрегать системной поддерживающей терапией, такой как жаропонижающие средства, замена жидкости, переливание свежей крови, высокобелковая диета и поливитамины. В тяжелых случаях системной токсичности при необходимости могут быть использованы адренокортикостероиды.
Острый остеомиелит часто требует хирургического дренирования. Ранние случаи в течение 24 ч от начала заболевания могут быть излечены консервативной терапией после адекватного и эффективного лечения со снижением температуры тела и обезболиванием. Поздний или отсроченный диагноз, например, тяжелые системные и местные симптомы, требует хирургического дренирования при наличии гноя при пункции. Хирургическое лечение включает в себя разрез и дренирование со сверлением кости или декомпрессией окна. В разрез или костномозговую полость могут быть помещены две силиконовые трубки: одна для орошения капельным раствором антибиотика, другая — для дренажа. Раны с небольшим скоплением гноя могут быть зашиты после промывания раствором антибиотика, и половина из них может быть заживлена в один этап.
(B) Прогноз
Острый гематогенный остеомиелит имеет высокий уровень смертности в отсутствие антибиотиков. При наличии антибиотиков смертность снижается до 2-3%, но лечение все равно не идеально и курс лечения длительный, часто рассчитан на месяц, что серьезно сказывается на здоровье. У взрослых пациентов симптомы тяжелые и болезненные. У младенцев в возрасте до 1 года остеомиелит не диагностируется на ранней стадии, поскольку системные симптомы не очевидны, а после обнаружения эпифиз сильно поврежден, что приводит к нарушению развития конечности и пожизненной инвалидности, которую можно вылечить при ранней диагностике и своевременном лечении эффективными антибиотиками местно и системно. cunha отмечает, что своевременное и эффективное лечение может привести к 92% излечению острого гематогенного остеомиелита.
Обследование
У пациентов с острым септическим остеомиелитом на ранних стадиях заболевания наблюдается значительное увеличение лейкоцитов и нейтрофилов, что может сопровождаться анемией и увеличением осадка. Положительный результат ранней бактериальной культуры крови составляет от 50% до 75%, а положительные результаты культуры крови обычно получают через 24 часа после заражения. Диагноз подтверждается локальной пункцией кости для извлечения гноя и взятием мазка для обнаружения бактерий. Тест на бактериальную чувствительность должен проводиться вместе с бактериальной культурой крови и гноя, чтобы выбрать эффективное лечение антибиотиками.
В течение 14 дней после начала заболевания рентгенологическое обследование часто не дает заметных результатов, а начало рентгенологических проявлений может быть отсрочено примерно до 1 месяца в случаях, принимающих антибиотики. На рентгенограмме трудно показать костные абсцессы менее 1 см в диаметре, поэтому ранним рентгенологическим проявлением является ламинарная периостальная реакция с разреженным эпифизом. Рассеянная червеобразная деструкция кости в эпифизарной области с распространением на костномозговую полость появляется на рентгенограмме только тогда, когда маленький костный абсцесс сливается в более крупный абсцесс, когда плотная кость становится тонкой и появляются последовательно неравномерные изменения во внутреннем и наружном слоях. В результате разрушения кости образуется мертвая кость, которая может быть большой или маленькой. Маленькая мертвая кость может выглядеть как тень повышенной плотности, расположенная в гнойной полости и полностью свободная от окружающей костной ткани. Крупные мертвые кости могут представлять собой целые сегменты остеонекроза с повышенной плотностью и без видимых трабекулярных структур. В некоторых случаях наблюдается патологический перелом.
КТ-исследование может заранее выявить субпериостальные абсцессы, но все еще трудно показать абсцессы мелких костей.
3. МРТ может обнаружить воспалительные аномальные сигналы в эпифизе и диафизе длинной кости на гораздо более ранней стадии, а также может показать субпериостальные абсцессы. Поэтому МРТ-исследование значительно лучше, чем рентгеновское и КТ-исследование.
4. Радионуклидная визуализация костей Из-за расширения сосудов и увеличения кровеносных сосудов в месте поражения 99mTc концентрируется в эпифизе на ранней стадии, и положительный результат обычно можно получить через 48 часов после начала заболевания. Радионуклидная визуализация костей может только показать местоположение поражения, но не может поставить качественный диагноз, поэтому этот тест имеет лишь косвенное диагностическое значение.
Дифференциация
Ниже перечислены заболевания, которые необходимо дифференцировать.
1. Целлюлит мягких тканей или глубокий абсцесс Опухоль в основном ограничена одной стороной конечности, без аксиальной перкуторной боли.
2. Вызванная цингой боль в конечности, псевдопаралич и субпериостальная гематома История дефицита витамина С и специфическое поражение цингой на рентгенограмме эпифиза, с быстрым облегчением симптомов после введения витамина С.
3. инфантильная остеокортикальная гиперплазия в основном наблюдается у младенцев в возрасте до 6 месяцев, с легкими системными симптомами, может иметь низкую температуру, раздражительность, местный отек, конечности могут быть псевдопарализованы. рентгенограмма характеризуется большим количеством новой кости под надкостницей, например, начало роста длинных костей, поражение ограничено костным кадром, никогда не распространяется на эпифиз и эпифиз.
4. Острый лейкоз с ограниченным разрушением кости часто ошибочно диагностируется как остеомиелит, когда сопровождается лихорадкой и ускоренным оседанием крови при нормальном количестве лейкоцитов, с локализованным отеком и нежностью. Однако внимание к истории болезни, диффузная декальцинация и появление новых пораженных участков на рентгенограмме позволяют предположить системное заболевание, которое может быть диагностировано с помощью аспирации костного мозга.
Осложнения
Заболевание часто сопровождается серьезными инфекциями в других областях, такими как септический перикардит, пневмоторакс, абсцесс мозга, а также мигрирующими очагами в сердце, легких, печени, почках и т.д., что приводит к токсическому шоку и функциональным нарушениям многочисленных органов.